董琛琛 胡 桂 吳燕華

剖宮產(chǎn)作為臨床解決高危妊娠及難產(chǎn)的主要方法，能夠有效降低產(chǎn)婦及圍生兒的死亡率。研究表明[1]，隨著近年麻醉技術(shù)及剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)的逐漸發(fā)展，加之產(chǎn)婦思維方式的轉(zhuǎn)變，我國剖宮產(chǎn)率已達(dá)到46.2%，遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織提出的10%～15%要求[2]。隨著我國二胎政策的提出，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠幾率顯著提高，針對該類孕婦以往主要采用剖宮產(chǎn)術(shù)進行分娩，以避免分娩過程中發(fā)生瘢痕子宮破裂等嚴(yán)重不良事件。臨床研究表明[3]，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂幾率僅為0.32%～1.40%，因此部分瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦選擇進行陰道分娩，以避免再次進行剖宮產(chǎn)對機體造成的損傷[4]。為探究剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的危險因素，并以此為基礎(chǔ)制定相應(yīng)護理對策，以降低失敗幾率,選取2018年5月-2020年3月在我院進行陰道試產(chǎn)的264例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦作為研究對象，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月-2020年3月在我院進行陰道試產(chǎn)的264例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)婦伴有剖宮產(chǎn)史，且均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)；(2)產(chǎn)婦本次妊娠為單胎頭位妊娠；(3)影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，產(chǎn)婦子宮下段厚度≥3.0mm；(4)產(chǎn)婦本次分娩距上次分娩時間≥2年；(5)符合陰道試產(chǎn)相關(guān)指征；(6)產(chǎn)婦對本次研究知情，并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有子宮破裂史；(2)子宮下段胎盤附著于瘢痕界限處；(3)伴有子宮肌瘤手術(shù)史；(4)產(chǎn)婦接受過2次或2次以上剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.2 方法

根據(jù)產(chǎn)婦最終是否為陰道分娩，將產(chǎn)婦分為成功組和失敗組，采用我院自制《產(chǎn)婦基本情況調(diào)查表》對產(chǎn)婦進行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括產(chǎn)婦年齡、孕次、產(chǎn)次、分娩前體質(zhì)量、與上次剖宮產(chǎn)間隔時間、孕周、陰道分娩史、新生兒體重、胎頭先露高低、入院時宮口擴張程度、子宮下段厚度、使用宮縮劑情況、宮高及宮頸Bishop評分[5]等。比較兩組產(chǎn)婦相應(yīng)指標(biāo)，并對存在統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)進行多因素Logistic分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)情況

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦中，216例產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功，成功率為81.82%。

2.2 瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的單因素分析，表1

兩組產(chǎn)婦在年齡、產(chǎn)次、分娩前體質(zhì)量、入院時宮口擴張程度、胎頭先露高低、陰道分娩史、子宮下段厚度方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的單因素分析 n(%)

續(xù)表1 瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的單因素分析 n(%)

2.3 瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗多因素Logistic回歸分析，表2

以陰道試產(chǎn)失敗為因變量，以單因素分析中存在統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，產(chǎn)婦年齡、分娩前體質(zhì)量、入院時宮口擴張程度、胎頭先露高低為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的危險因素，而產(chǎn)次、子宮下段厚度及陰道分娩史為保護性因素(P<0.05)。

表2 瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗多因素Logistic回歸分析

3 討論

瘢痕子宮即經(jīng)過剖宮產(chǎn)手術(shù)或子宮肌瘤剔除術(shù)等術(shù)后的子宮，由于子宮壁受到不同程度的損傷，因此在再次妊娠后，對分娩及產(chǎn)后恢復(fù)均存在較大影響[6]。以往臨床經(jīng)驗表明，伴有剖宮產(chǎn)分娩史的產(chǎn)婦再次妊娠后，其分娩方式仍需選擇剖宮產(chǎn)術(shù)，以避免分娩時發(fā)生子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。研究表明，瘢痕子宮妊娠后能夠進行陰道試產(chǎn)，且成功率可達(dá)到80%以上[8]。因此，探究剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的危險因素，進而采取相應(yīng)干預(yù)措施提高陰道試產(chǎn)成功率，成為相關(guān)學(xué)者研究的方向。

本研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦中，216例產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功，成功率為81.82%，與梁欣[9]研究結(jié)果基本符合，表明多數(shù)瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦能夠進行陰道分娩，以促進產(chǎn)后恢復(fù)，避免對產(chǎn)婦子宮造成再次創(chuàng)傷。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，產(chǎn)婦年齡、分娩前體質(zhì)量、入院時宮口擴張程度、胎頭先露高低為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的危險因素,而產(chǎn)次、陰道分娩史及子宮下段厚度為保護性因素。(1)年齡：隨著年齡的增加，產(chǎn)婦伴有糖尿病、高血壓的幾率也逐漸升高，因此胎兒為巨大兒的幾率也有所提高，進而提高了剖宮產(chǎn)幾率[10]；趙艷等[11]指出，隨著年齡的增加，產(chǎn)婦子宮肌肉及盆底肌肉彈性逐漸降低，加之骨盆的可塑性及產(chǎn)婦機能的降低，導(dǎo)致產(chǎn)婦在分娩時宮縮乏力，進而延長產(chǎn)程，降低陰道分娩幾率；(2)產(chǎn)次及陰道分娩史：隨著產(chǎn)次的增加，產(chǎn)婦對分娩的恐懼感逐漸降低，且伴有陰道分娩史的產(chǎn)婦，在進行陰道試產(chǎn)時能夠明確各產(chǎn)程的注意事項，并根據(jù)以往經(jīng)驗合理配合助產(chǎn)士及護理人員；伴有陰道分娩史的產(chǎn)婦，子宮肌肉及盆底肌肉彈性相對較強，且產(chǎn)道在胎兒娩出過程中的擴張性更強，能夠有效提高陰道分娩成功幾率；伴有陰道分娩史的產(chǎn)婦再次分娩時產(chǎn)程顯著縮短，有助于避免因產(chǎn)程過長而導(dǎo)致子宮收縮乏力等發(fā)生，進而有助于提高成功幾率；(3)分娩前體質(zhì)量：產(chǎn)婦分娩前體質(zhì)量過大，可增加陰道試產(chǎn)危險率。趙瑞芬等[12]指出，對分娩前體質(zhì)指數(shù)>25kg/m2的產(chǎn)婦，其伴有高血壓、糖尿病及巨大胎兒幾率顯著提高，因此增加了陰道試產(chǎn)難度；體質(zhì)量過大的產(chǎn)婦，盆底脂肪層相對較厚，進而導(dǎo)致在分娩時宮口擴張遲緩，增加了陰道試產(chǎn)的失敗幾率；體質(zhì)量較高的產(chǎn)婦，其胎兒體型也普遍較大，同時可導(dǎo)致胎兒缺氧耐受性降低，降低了陰道試產(chǎn)的成功率；(4)胎頭先露高低：胎頭部首先進入產(chǎn)婦骨盆，該情況是陰道順產(chǎn)的必要條件，鄭媛媛等[13]指出，胎頭先露較高的產(chǎn)婦，出現(xiàn)難產(chǎn)幾率較高，因在分娩過程中對子宮壓力的關(guān)注程度更重，因此出現(xiàn)難產(chǎn)情況時產(chǎn)婦多選擇剖宮產(chǎn)，增加了陰道試產(chǎn)失敗率；(5)子宮下段厚度：子宮瘢痕處的愈合情況是影響瘢痕子宮再次妊娠后分娩方式的主要因素，子宮瘢痕處能夠承受分娩時宮縮張力，則產(chǎn)婦能夠進行陰道試產(chǎn)，反之則需進行剖宮產(chǎn)，由于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕多位于其下段，因此子宮下段厚度是影響分娩方式的重要指標(biāo)。鄒蓮英等[14]指出，如產(chǎn)婦子宮下段厚度較薄，在分娩時由于宮內(nèi)壓力逐漸升高，瘢痕處張力顯著增加，下段肌層如無法抗衡張力，則可導(dǎo)致子宮破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此子宮下段較厚的產(chǎn)婦在分娩時能夠抵抗更強的張力，有助于降低陰道試產(chǎn)失敗率。

4 護理對策

(1)強化分娩前評估：了解產(chǎn)婦上次剖宮產(chǎn)指征、術(shù)式，并對產(chǎn)婦宮高、腹圍及骨盆外徑等指標(biāo)進行測量。通過B超評估胎兒大小及瘢痕處愈合情況，同時加強篩查工作，保證產(chǎn)婦及胎兒安全；(2)加強宣教：糾正產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后無法陰道分娩的錯誤認(rèn)知，告知產(chǎn)婦陰道分娩對產(chǎn)婦自身及新生兒的益處，通過列舉成功的實例提高產(chǎn)婦對陰道分娩的信心，同時消除產(chǎn)婦恐懼、焦慮的心情，提高其在分娩期間對助產(chǎn)士及護理人員工作的配合程度；(3)縮短產(chǎn)程：邱海凡等[15]指出，瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的主要原因為產(chǎn)程過長，因此可在確保瘢痕處厚度的基礎(chǔ)上，通過適當(dāng)使用宮縮劑等方式提高宮縮力度，幫助產(chǎn)婦將胎兒快速娩出。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的危險因素主要包括產(chǎn)婦年齡、分娩前體質(zhì)量、入院時宮口擴張程度、胎頭先露高低，可通過加強分娩前評估篩查，提高產(chǎn)婦對陰道分娩的信心，縮短產(chǎn)程等方式降低陰道試產(chǎn)失敗幾率。