崔浩杰,顧方瑞,何奎樂

拇指末節(jié)皮膚缺損是手外科的常見損傷，使手功能發(fā)揮受到嚴重的影響[1]。因此，要求在修復(fù)拇指創(chuàng)面同時重建拇指的感覺及功能，目前臨床常用的治療方法有鄰指皮瓣、腹部皮瓣、游離微型皮瓣、拇指指背動脈皮瓣、逆行筋膜蒂皮瓣、示指背側(cè)島狀皮瓣等[2-8]。但以上皮瓣修復(fù)對手指外形破壞較大，術(shù)后瘢痕較為明顯。2017年3月～2019年3月，我科采用第一掌骨橈神經(jīng)背側(cè)支神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)28例拇指末節(jié)皮膚缺損患者，取得較滿意效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組28例，男16 例，女12 例，年齡28～59 歲。致傷原因：電鋸傷6 例，沖壓傷20 例，銳器傷 2 例。左側(cè)11 例，右側(cè)17 例。指尖9 例，指腹13 例，指側(cè)方6 例。缺損面積1.5 cm×1.0 cm～3.5 cm×3.0 cm。合并傷：末節(jié)指骨骨折18 例，末節(jié)指骨部分缺損6 例。患者均急診入院，予常規(guī)檢查未見明顯手術(shù)禁忌證后手術(shù)，受傷至入院時間1 h～3 d。

1.2 治療方法

1.2.1創(chuàng)面清創(chuàng)及皮瓣設(shè)計 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或指根神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合局部浸潤麻醉?；颊哐雠P位，上臂上氣囊止血帶。首先徹底清創(chuàng)、擴創(chuàng)、修剪皮緣、去除污染嚴重的組織。尋找指固有神經(jīng)斷端，充分游離指固有神經(jīng)并標(biāo)記，指固有動脈斷端結(jié)扎止血。對合并有末節(jié)指骨骨折者先用克氏針固定骨折，末節(jié)指骨部分缺損者給予骨端銼鈍。根據(jù)清創(chuàng)后的皮膚軟組織缺損大小及形狀修剪成樣布，在第一掌骨橈背側(cè)設(shè)計皮瓣，以拇指指間關(guān)節(jié)橈側(cè)緣與鼻煙窩中點的連線(即拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)束走行的體表投影)為軸線。拇指指間關(guān)節(jié)以近1.0 cm為旋轉(zhuǎn)點，旋轉(zhuǎn)點至皮瓣的距離略大于旋轉(zhuǎn)點至創(chuàng)面的距離2 mm。皮瓣設(shè)計面積2.0 cm×1.5 cm～4.0 cm×3.5 cm。

1.2.2皮瓣切取 按設(shè)計線切開皮瓣一側(cè)皮膚、皮下組織，顯露指背神經(jīng)走行路徑，依神經(jīng)束實際走行調(diào)整軸線及皮瓣切取的最終位置。沿神經(jīng)走行找到指背神經(jīng)近端，根據(jù)需要保留適當(dāng)長度，以備無張力與指固有神經(jīng)殘端吻合。切開皮瓣并于肌膜或腱膜上逆行分離皮瓣及包含指背神經(jīng)和血管的筋膜蒂至旋轉(zhuǎn)點，保留寬約1.0 cm的筋膜蒂，以避免神經(jīng)營養(yǎng)血管受損傷。松止血帶，予雙極電凝創(chuàng)面徹底止血后，將皮瓣及筋膜蒂旋轉(zhuǎn)180°覆蓋拇指末節(jié)創(chuàng)面。調(diào)整好皮瓣位置及張力，9-0 無創(chuàng)傷線將皮瓣攜帶的橈神經(jīng)背側(cè)支與創(chuàng)面已被游離并標(biāo)記的一側(cè)指固有神經(jīng)斷端吻合重建皮瓣感覺；5-0線仔細縫合皮瓣與創(chuàng)面。術(shù)后皮瓣下放置引流皮片48 h。22例供區(qū)直接拉攏縫合，6例因供區(qū)創(chuàng)面較大無法拉攏縫合者切取前臂游離皮片移植修復(fù)供區(qū)。縫合后打包加壓固定。

1.2.3術(shù)后處理 常規(guī)使用抗生素3～5 d預(yù)防感染。對皮瓣血液循環(huán)不足的患者可適當(dāng)使用罌粟堿、低分子肝素5～7 d。術(shù)后第2天即鼓勵患者行示、中、環(huán)、小指屈伸功能鍛煉。10～14 d拆除移植皮片部位加壓包。指骨無骨折或肌腱未斷裂者1周后即可行拇指屈伸功能鍛煉。定期隨訪觀察皮瓣外形、質(zhì)地、感覺、患指屈伸功能以及供區(qū)恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

術(shù)后皮瓣及移植皮片均成活，切口均一期愈合。術(shù)后2例因縫合過緊出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，給予間斷拆除部分縫線后血液循環(huán)改善，皮瓣成活。患者均獲得隨訪，時間6～12 個月。末次隨訪時皮瓣兩點辨別覺為7～10 mm，質(zhì)地柔軟，指腹外形無臃腫，顏色與患指周圍皮膚相似，關(guān)節(jié)屈伸活動無明顯障礙，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[9]評價療效：優(yōu)25 例，良2 例，可1 例，優(yōu)良率27/28。

典型病例見圖1。

圖1 患者，男，52歲，電鋸傷致右拇指末節(jié)指腹皮膚軟組織缺損，采用第一掌骨橈神經(jīng)背側(cè)支神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù) A.術(shù)前皮膚軟組織缺損面積2.5 cm×2.0 cm；B.術(shù)中皮瓣設(shè)計面積 3.0 cm×2.5 cm；C.術(shù)中皮瓣切取；D.術(shù)中顯露皮瓣橈神經(jīng)拇指背側(cè)支；E.術(shù)后即刻皮瓣血運良好，供區(qū)拉攏縫合；F.術(shù)后6 個月，皮瓣外觀良好，質(zhì)地與受區(qū)接近，外形無臃腫，拇指屈伸功能良好

3 討論

3.1 傳統(tǒng)治療拇指末節(jié)皮膚缺損的方法拇指是手的主要運動、感覺功能區(qū)，占手功能的40%以上，指腹缺損修復(fù)效果直接影響手功能的恢復(fù)。臨床上傳統(tǒng)的修復(fù)方法有：① 殘端修整：方法簡單，但縮短了拇指的長度，對手功能影響較大，目前已很少使用。② 腹部皮瓣：病程長，患肢活動受限，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，還需二次斷蒂手術(shù)。且供區(qū)皮瓣厚且皮膚色澤與受區(qū)差別大，皮瓣成活后患處外觀臃腫，患指皮瓣無感覺，勞動時受區(qū)皮瓣容易出現(xiàn)磨損、破潰，臨床效果不佳。③ 指動脈皮瓣：色差與受區(qū)較為接近，但是其犧牲手指一條主要動脈，且不能恢復(fù)皮瓣感覺。④ 示指背側(cè)島狀皮瓣：可重建拇指感覺[10]，不犧牲指固有動脈及神經(jīng)，但供區(qū)需皮片移植，并且在定位感覺方面要一段時間訓(xùn)練適應(yīng)過程[11-12]。⑤ 足部皮瓣游離移植：雖然對恢復(fù)患指外形及功能均可取得滿意的效果[13]，但手術(shù)風(fēng)險較高，對醫(yī)師技術(shù)水平要求較高，患者不易接受。

3.2 橈神經(jīng)背側(cè)支神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)第一掌骨橈背側(cè)內(nèi)有豐富的動脈皮支鏈及橈神經(jīng)淺支通行，并在掌指關(guān)節(jié)處與指動脈穿出到背側(cè)皮支有恒定吻合支，解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn),橈動脈自鼻煙窩處發(fā)出拇指背側(cè)動脈,比較恒定。拇指背側(cè)動脈起始部外徑平均為0.63 mm±0.11 mm,向拇指背側(cè)延伸,主要向拇指背橈側(cè)及虎口側(cè)分布,主干終末支可達拇指指間關(guān)節(jié)水平,與拇指掌側(cè)固有動脈分支構(gòu)成吻合[14]。拇指背側(cè)皮瓣按其部位分為拇指橈背側(cè)皮瓣和拇指尺背側(cè)皮瓣 ,其血供主要來自拇指指背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管,而且拇指指背動脈橈側(cè)支位于拇短伸肌腱橈側(cè)，易于切取攜帶筋膜蒂，增加皮瓣供血。皮瓣伴有固定的橈神經(jīng)淺支分支支配，便于切取，與拇指指固有神經(jīng)殘端行端端吻合，利于恢復(fù)皮瓣感覺功能。

3.3 橈神經(jīng)背側(cè)支神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的優(yōu)、缺點優(yōu)點：① 皮瓣的血供來自指背神經(jīng)營養(yǎng)血管及筋膜蒂，無需損傷主干血管或功能區(qū)域的神經(jīng)，對供區(qū)影響小，術(shù)后不易感染，成活率高。本組皮瓣均成活，切口及供區(qū)移植皮片均一期愈合。② 術(shù)后無需石膏固定，患者可進行早期功能鍛煉，指間關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)良好，術(shù)后患指各項功能恢復(fù)良好。③ 皮瓣供區(qū)質(zhì)地和顏色與受區(qū)接近，術(shù)后移植皮瓣無明顯臃腫，無需再次修整，有感覺、能耐磨。④ 指根神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合局部浸潤麻醉即可進行手術(shù)，解剖層次表淺，分離皮瓣容易，手術(shù)操作簡單。⑤ 可將供區(qū)橈神經(jīng)拇指背側(cè)支與受區(qū)拇指指固有神經(jīng)殘端吻合，重建拇指指腹感覺功能。⑥ 皮瓣供區(qū)大多可直接拉攏縫合，無需另切皮片移植修復(fù)供區(qū)。缺點：① 切取皮瓣面積較小，對拇指末節(jié)大面積皮膚缺損、脫套傷等修復(fù)受限。② 修復(fù)后指腹無螺紋。③ 皮瓣供區(qū)及受區(qū)愈合后可能會出現(xiàn)一定程度粘連，需通過功能鍛煉恢復(fù)拇指功能。④ 損失一條皮神經(jīng)，且供區(qū)部分會出現(xiàn)感覺喪失或形成痛性神經(jīng)瘤。

3.4 注意事項① 皮瓣切取時需注意保留患處腱周膜，防止術(shù)后皮片移植不成活及與肌腱粘連，影響患指屈伸。② 拇指橈側(cè)指動脈關(guān)節(jié)皮支恒定、位置表淺，術(shù)中無需刻意分離指神經(jīng)血管束，以免造成血管痙攣，影響皮瓣血運。③ 皮瓣蒂部切口設(shè)計為鋸齒狀，以防止術(shù)后線性瘢痕引發(fā)瘢痕攣縮影響手指屈伸功能。④ 皮瓣切取時需包含橈神經(jīng)拇指背側(cè)支，保留其周圍5 mm 的筋膜組織，蒂部明道轉(zhuǎn)移，明道兩側(cè)皮膚潛行需分離各5～10 mm,縫合要寬松，防止筋膜蒂卡壓皮支，影響皮瓣血運。⑤ 皮瓣的設(shè)計和切取時需適當(dāng)放大，防止術(shù)后縫合過緊或組織腫脹影響皮瓣的血液循環(huán)。⑥ 切取皮瓣感覺支時自橈神經(jīng)淺支分支處切斷，避免切斷層面過高而導(dǎo)致虎口背側(cè)等處感覺缺失。⑦ 拇指末節(jié)皮膚缺損超過指間關(guān)節(jié)，或是缺損長或?qū)挻笥? cm,不適合用該皮瓣。⑧ 皮瓣的旋轉(zhuǎn)點一般不超過拇指近節(jié)中點，以確保皮瓣的血供。

綜上所述，第一掌骨橈背側(cè)支神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)操作簡單，血供穩(wěn)定，皮瓣易成活，是修復(fù)拇指部分皮膚缺損并恢復(fù)其感覺功能的理想術(shù)式。