吳 霄，鄧建林，徐健錕，伍翰笙，蔡誠鳳，王海文

各種外傷致手腕掌部軟組織缺損在臨床上比較常見,修復方法較多。但由于手腕掌側(cè)皮膚具有厚韌耐磨、移動性小等特點,缺損時，可供選擇的質(zhì)地、外觀相接近的皮瓣不多。足內(nèi)側(cè)皮瓣因質(zhì)地優(yōu)良、供區(qū)隱蔽,同時具有手掌、腕側(cè)皮膚結構的特點,故采用足內(nèi)側(cè)穿支皮瓣游離移植修復手腕掌部皮膚缺損具有其它皮瓣不可比擬的優(yōu)勢。2017年11月～2019年5月,我科采用足底內(nèi)側(cè)動脈淺支為蒂的游離足內(nèi)側(cè)穿支皮瓣修復4例手腕掌部深度軟組織缺損患者,效果良好,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組4例,均為男性,年齡15～32歲。撕脫傷2例,擠壓傷1例,電擊傷1例。3例傷后6個月手腕掌部瘢痕攣縮,行瘢痕切除；肌腱關節(jié)松解;1例擠壓傷后創(chuàng)面肌腱外露。皮膚軟組織缺損面積4.5 cm×3.5 cm～10.5 cm×4.5 cm。

1.2 手術方法

1.2.1受區(qū)處理 根據(jù)患者受區(qū)情況做不同處理：1例擠壓傷至手腕掌部深度軟組織缺損,急診徹底清創(chuàng);3例擇期行手腕掌部瘢痕增生攣縮松解，肌腱及關節(jié)外露。探查出受區(qū)可用的動、靜脈及神經(jīng)備用,創(chuàng)面止血。

1.2.2皮瓣設計及切取 ① 皮瓣設計：根據(jù)手腕掌部軟組織缺損的部位、大小和特點,以舟骨粗隆至第1跖骨頭內(nèi)側(cè)連線為軸心線,設計并切取足內(nèi)側(cè)穿支皮瓣。皮瓣切取面積5.0 cm×4.0 cm～11.0 cm×5.0 cm。② 皮瓣切?。汗﹨^(qū)采用腰硬聯(lián)合麻醉，受區(qū)采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。先切開皮瓣上緣,在淺筋膜內(nèi)切取行走在足內(nèi)側(cè)皮瓣的大隱靜脈屬支,在靜脈周圍仔細尋找隱神經(jīng)分支切取備用,繼續(xù)向深層切取皮瓣,在深筋膜層向足底切至拇展肌上緣時,再切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣,從拇展肌淺面分離皮瓣,至第1跖骨下緣與拇展肌間仔細分離出足底內(nèi)側(cè)動脈淺支血管穿支,將淺支攜帶于皮瓣內(nèi)。切開皮瓣足底緣及外側(cè)緣,在深筋膜層次完成皮瓣切取,松止血帶觀察皮瓣血運良好,皮瓣移至手腕掌部軟組織缺損處。③ 皮瓣感覺及血液循環(huán)重建:足底內(nèi)側(cè)動脈淺支穿支動脈與腕部橈動脈掌淺支吻合,伴行靜脈及皮瓣淺靜脈與橈動脈伴行靜脈及皮下淺靜脈吻合,隱神經(jīng)分支或足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與正中神經(jīng)掌皮支近端縫合。④ 供區(qū)處理：供區(qū)取全厚皮片移植修復。

1.3 術后處理抗感染、抗凝、抗痙攣治療。患者絕對臥床休息7 d,病房禁煙,室溫保持25 ℃?？緹舯?觀察皮瓣血運。術后第1 天開始由康復專科治療師于床邊行無熱量超短波、磁療、激光等非接觸式理療,以促進腫脹消退,預防術區(qū)感染。術后2周拆線,介入壓力治療,以預防瘢痕增生及促進皮瓣塑形?；颊咝g后定期隨訪,檢查腕部掌側(cè)皮瓣成活情況、皮瓣質(zhì)地與感覺、腕關節(jié)活動度以及肌力情況。

2結果

4例以足底內(nèi)側(cè)動脈淺支為蒂的游離足內(nèi)側(cè)穿支皮瓣移植全部成活，移植后皮瓣的色澤、質(zhì)地、厚薄與手腕掌部皮膚匹配,外觀逼真,不需要二期行皮瓣修薄。患者均獲得隨訪，時間6～12個月。皮瓣兩點辨別覺為4～7 mm。供區(qū)全厚皮片移植成活良好。末次隨訪時，根據(jù)“中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準”[1]評定上肢功能,4例均為優(yōu)，患者對皮瓣外觀、關節(jié)活動度、肌力方面均滿意。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 足內(nèi)側(cè)穿支皮瓣的解剖學基礎在修復手腕掌部深度軟組織缺損時，足內(nèi)側(cè)穿支皮瓣有足底內(nèi)側(cè)動脈淺支及其足底內(nèi)側(cè)皮支和足底內(nèi)側(cè)動脈深支的皮穿支分布,且分支間存在吻合,可以足底內(nèi)側(cè)動脈深支及皮穿支為血管蒂或以淺支及其足底內(nèi)側(cè)皮支為蒂。若以淺支為蒂，則血管蒂長度可增至4～5 cm,管徑1.1 mm±0.3 mm。皮瓣供區(qū)有深、淺兩套靜脈系統(tǒng)回流,深靜脈為足底內(nèi)側(cè)動脈淺支的伴行靜脈,淺靜脈為大隱靜脈屬支,深、淺靜脈之間存在交通支,確保了皮瓣可靠的靜脈回流。皮瓣神經(jīng)支配為隱神經(jīng)終支或足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)內(nèi)側(cè)支,與受區(qū)感覺神經(jīng)吻合,可恢復受區(qū)感覺。

圖1 患者,男,25歲,左手腕皮膚撕脫傷后瘢痕攣縮，皮膚深度軟組織缺損 A.左手腕掌側(cè)皮膚缺損8.0 cm×4.5 cm;B.設計右足底內(nèi)側(cè)動脈淺支為蒂的游離足內(nèi)側(cè)穿支皮瓣，面積8.5 cm×5.0 cm;C、D.術中皮瓣切取、移植;E、F.術后6個月左手外觀及功能良好,左手可握實心拳；G.術后6個月右足部供區(qū)外觀良好

3.2 皮瓣修復的選擇手腕掌部因創(chuàng)傷或燒傷等原因而導致創(chuàng)面或瘢痕形成,瘢痕常引發(fā)屈曲攣縮畸形,影響手腕的功能及外觀。淺表皮膚軟組織缺損無深部組織外露或瘢痕攣縮較輕時,手術切除瘢痕后無深部組織外露的,采用單純的全厚皮片移植覆蓋缺損創(chuàng)面即可達到矯正或整復瘢痕攣縮畸形;有深部組織缺損如肌腱、血管、神經(jīng)外露時,則需要皮瓣修復，修復方法較多[2-4],應用前臂及手背帶蒂皮瓣修復具有手術同一視野、操作方便等優(yōu)點,但術后供區(qū)留下瘢痕,影響美觀。腹部帶蒂皮瓣移植修復雖然供區(qū)隱蔽[5],但術后皮瓣顏色、感覺恢復不理想,而且需要二期行斷蒂手術。穿支皮瓣因不犧牲主干血管、對供區(qū)損傷小等優(yōu)點在臨床上廣泛應用。由于手腕掌部皮膚軟組織缺損修復既要考慮到皮膚質(zhì)地及外觀,同時也要考慮掌側(cè)的感覺恢復,足內(nèi)側(cè)穿支皮瓣具有與手部腕掌側(cè)皮膚質(zhì)地匹配、可重建感覺等優(yōu)勢。本組結果顯示，足底內(nèi)側(cè)動脈淺支為蒂的游離足內(nèi)側(cè)穿支皮瓣修復手腕掌部深度軟組織缺損,血供可靠,質(zhì)地優(yōu)良,供區(qū)不損傷源主干血管,是修復手腕掌部深度軟組織缺損的理想皮瓣[6]。

3.3 足內(nèi)側(cè)穿支皮瓣優(yōu)、缺點優(yōu)點:① 足內(nèi)側(cè)皮膚靠近足底的部分組織結構、色澤與手掌部皮膚質(zhì)地相似,近足背部皮膚與腕部皮膚相似,是修復手部掌側(cè)瘢痕攣縮的理想供區(qū)。② 足內(nèi)側(cè)皮瓣血供來源豐富,穿支血管位置恒定,其管徑與手部血管相近,含有可縫合的隱神經(jīng)支,可重建皮瓣感覺。③ 皮瓣供區(qū)隱蔽,且為足非負重區(qū),按穿支皮瓣的切取方式,不犧牲主干血管,對供區(qū)血供及功能影響小。缺點:① 供區(qū)多不能直接閉合,需皮片移植覆蓋。② 對術者操作技術要求較高,需熟練掌握小血管吻合技術。③ 存在血管危象等并發(fā)癥引發(fā)皮瓣壞死的風險。