陳勁松,向 陽,潘盛林,沈成華

手指末節(jié)脫套傷由于傷指末節(jié)的支架和動力均存在，其治療時可保留末節(jié)手指，只需要恢復皮膚軟組織、手指外觀及功能。2008年8月～2019年9月，我們采用鄰指分頁筋膜皮瓣修復22例手指末節(jié)脫套傷患者，取得了較滿意效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組22例,男14例，女8例，年齡16～65歲。指別：示指8例,中指5例,環(huán)指5例，小指4例。部位：遠側(cè)指間關節(jié)近端2例，遠側(cè)指間關節(jié)水平9例，甲根水平11例。缺損面積：1.4 cm×2.8 cm～2.4 cm×4.8 cm。致傷原因：機器絞傷13例，繩索、皮帶輪絞傷8例，熱壓傷1例。傷后至手術時間2 h～8 d。

1.2 皮瓣選擇示指末節(jié)脫套傷選擇中指橈側(cè)分頁筋膜皮瓣修復；中指末節(jié)脫套傷選擇環(huán)指橈側(cè)分頁筋膜皮瓣修復；環(huán)指末節(jié)脫套傷選擇中指尺側(cè)分頁筋膜皮瓣修復；小指末節(jié)脫套傷選擇環(huán)指尺側(cè)分頁筋膜皮瓣修復。

1.3 皮瓣設計根據(jù)傷指末節(jié)脫套傷缺損長度，在鄰指中節(jié)背側(cè)設計皮瓣，參照傷指創(chuàng)緣近端周徑設計皮瓣寬度，參照傷指末節(jié)皮膚缺損長度設計皮瓣長度(皮瓣在手指縱軸方向長度)。皮瓣設計面積為1.6 cm×1.8 cm～2.6 cm×2.8 cm。

1.4 皮瓣切取及創(chuàng)面縫合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或指根神經(jīng)阻滯麻醉。上臂氣壓止血帶或指根橡皮筋止血。清創(chuàng)，徹底切除末節(jié)指骨背側(cè)殘留甲床及甲基質(zhì)。按設計線切開皮膚，在真皮下掀起皮膚層至所需長度，形成真皮下血管網(wǎng)皮瓣。在指骨背側(cè)可見淺筋膜靜脈。5-0顯微線于皮瓣邊緣結(jié)扎淺靜脈，在伸肌腱腱周膜表層掀起筋膜瓣至真皮下血管網(wǎng)皮瓣水平。繼續(xù)貼骨膜切取蒂部約2～4 mm。放松止血帶或橡皮筋，觀察血運良好后徹底止血。將真皮下血管網(wǎng)皮瓣和筋膜瓣分頁后包裹傷指末節(jié)(分頁筋膜皮瓣面積1.6 cm×3.0 cm～2.6 cm×5.0 cm)，并縫合固定在傷指皮緣。在傷側(cè)前臂尺側(cè)切取游離皮片并修剪成中厚皮片，打包縫合固定在供指中節(jié)指背和傷指背側(cè)筋膜瓣表面，張力應適中，不宜過大。皮片縫完后，在掌側(cè)皮瓣與末節(jié)指骨間放置1根橡皮引流條48 h。凡士林紗條和無菌紗布松軟包扎手指于舒適位。

2 結(jié)果

皮瓣均成活，術后3～4周斷蒂，皮瓣血運良好?；颊呔@得隨訪，時間6～32個月。末次隨訪時，患指皮瓣外形良好,無瘢痕攣縮畸形,皮瓣感覺恢復觸覺和淺痛覺;根據(jù)中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[1]評價:感覺恢復為S3。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 修復手指末節(jié)脫套傷的方法① 腹部瓦合皮瓣[2]修復手指末節(jié)脫套傷簡單易行，手術成功率高。但需要傷手與腹壁固定一段時間，術后不易護理，給患者生活帶來不便。再者術后皮瓣臃腫，質(zhì)地差，不耐磨，冬季易出現(xiàn)凍瘡。雖經(jīng)二次手術修整后，但僅能恢復末節(jié)手指粗細，且皮瓣的色澤與正常手指相差大。② 采用創(chuàng)必復聯(lián)合海膚康護創(chuàng)指套法[3]可修復指腹缺損，簡單易行，手術創(chuàng)傷相對較小。但僅適用于手指末節(jié)骨外露小于5 mm者。③ 趾甲瓣[4]移植修復手指末節(jié)脫套傷，從外形及功能分析均較理想。但手術難度較大，手術時間較長且要求術者具有高超的顯微外科技術[5]，另外趾甲瓣切取后足趾并發(fā)癥的報道并不少見[6]。④ “B”形指掌側(cè)固有動脈背側(cè)支皮瓣[7]屬于同指逆行筋膜蒂皮瓣，可修復手指末節(jié)脫套傷，其血供為指固有動脈背側(cè)支。若術中蒂部處理不當，易出現(xiàn)皮瓣水腫、水皰[8-9]。若處理不及時會導致皮瓣壞死。⑤ 第一趾蹼皮瓣[10]和前臂骨間背分葉肌皮瓣[11]屬于游離皮瓣，可修復單指中末節(jié)脫套傷，但其手術難度較大。

圖1 患者，男，25歲，左手小指皮帶輪絞傷致末節(jié)脫套傷 A.術前小指末節(jié)脫套傷，指腹大部分缺損，背側(cè)甲床缺損末節(jié)指骨外露；B.術中在環(huán)指中節(jié)背側(cè)切取真皮下血管網(wǎng)皮瓣，可見筋膜側(cè)淺靜脈;C.在骨膜和伸肌腱腱周膜淺層切取筋膜瓣;D.真皮下血管網(wǎng)皮瓣覆蓋末節(jié)指骨掌側(cè);E.筋膜瓣覆蓋末節(jié)指骨背側(cè);F.供指背側(cè)及小指筋膜瓣背側(cè)中厚皮片覆蓋;G.打包固定后背側(cè)外觀;H.術后即刻掌側(cè)外觀，皮瓣血運良好; I.術后4周斷蒂前,皮瓣及筋膜瓣均成活; J、K.斷蒂后皮瓣和筋膜瓣血運良好;L.術后30個月左手外觀及功能良好，小指無指甲生長

3.2 鄰指分頁筋膜皮瓣的理論基礎指固有動脈在向遠端行走的過程中向背側(cè)發(fā)出多條分支。有4條分支較恒定，分別位于手指近節(jié)中段和遠1/3段、手指中節(jié)的中段和遠指間關節(jié)水平。背側(cè)支與背側(cè)血管網(wǎng)交通為筋膜瓣的成活提供血運保障。筋膜瓣內(nèi)包涵指固有動脈中節(jié)中段背側(cè)支和遠指間關節(jié)背側(cè)支2條分支，血運可靠。鄰指筋膜瓣臨床上經(jīng)常用于修復指背皮膚缺損，其臨床療效已得到認可。鄰指分頁筋膜皮瓣是在鄰指筋膜瓣基礎上，結(jié)合真皮下皮瓣[12-15]的理論和臨床實踐所創(chuàng)建的手術技術。手術中皮瓣蒂部(2～4 mm)不分頁，在蒂部遠端真皮下，將皮膚層與筋膜層分離，呈分頁狀。真皮下血管網(wǎng)皮瓣覆蓋傷指末節(jié)掌側(cè)軟組織缺損區(qū)，筋膜瓣覆蓋背側(cè)軟組織缺損區(qū)，呈環(huán)形或半環(huán)形包繞外露的末節(jié)指骨。

3.3 鄰指分頁筋膜皮瓣手術方法的優(yōu)、缺點優(yōu)點：① 供區(qū)損傷小，其損傷程度僅相當于鄰指皮瓣術式。② 鄰指指背皮膚與指腹皮膚組織相容性接近，傷指末節(jié)掌側(cè)皮膚色澤及耐磨性接近正常手指指腹。③ 傷指術后外形接近正常手指。④ 感覺恢復較滿意，傷指掌側(cè)皮瓣感覺恢復觸覺和淺痛覺。缺點：① 療程較長，需行二次斷蒂手術。② 末節(jié)指背缺少甲板，欠美觀。

3.4 注意事項① 鄰指指背供區(qū)和筋膜瓣背側(cè)采用中厚皮片打包縫合時，紗布打包張力不易過大，防止壓迫指固有動脈背側(cè)支，影響筋膜瓣血運。② 蒂部切取時緊貼指骨骨膜，避免指固有動脈背側(cè)支損傷。③ 切取分頁筋膜皮瓣蒂部可延長2～4 mm，以利于蒂部翻轉(zhuǎn)，亦為斷蒂創(chuàng)造條件。④ 術后患肢保暖，禁止吸煙，抬高患肢，略高于心臟5～10 cm。⑤ 筋膜瓣要在深筋膜和伸肌腱周圍膜淺層切取，分離保護腱周膜，防止肌腱外露、移植皮片組織不易存活或引發(fā)術后伸肌腱粘連，伸屈受限。⑥ 皮瓣設計時盡量不要超過手指側(cè)正中線，以避免晚期形成線狀瘢痕攣縮而影響供瓣指手指伸直功能。皮瓣遠端在甲后襞近側(cè)0.5 cm，避免損傷甲基質(zhì)。⑦ 筋膜瓣和真皮下血管網(wǎng)皮瓣面積之和應比缺損面積大10%～20%，避免皮瓣與受區(qū)縫合張力過大，影響血運。⑧ 鄰指中節(jié)側(cè)方及背側(cè)皮膚如有挫傷不應采用此術式。⑨ 修復中指末節(jié)脫套時，中指及供瓣指均屈曲掌指關節(jié)、屈曲近側(cè)指間關節(jié)。供瓣指掌指關節(jié)屈曲角度大于中指，近側(cè)指間關節(jié)屈曲角度小于中指，使得中指末節(jié)較舒適地貼附在供瓣指中節(jié)側(cè)方，這樣可保障鄰指分頁筋膜皮瓣無張力修復。⑩ 真皮下血管網(wǎng)皮瓣覆蓋末節(jié)指骨掌側(cè)和指端，筋膜瓣覆蓋末節(jié)背側(cè)。筋膜瓣與真皮下血管網(wǎng)皮瓣和傷指創(chuàng)緣的真皮層縫合固定。