李 鵬，高利峰，胡軍華，劉雅普，王松茂，徐永輝，侯秀偉，吳廣良

2014年9月～2019年5月，我科采用經(jīng)皮椎間孔鏡和單純開窗髓核摘除術(shù)治療43例腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段椎間盤突出癥患者，本研究比較兩種術(shù)式的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料共納入43例，根據(jù)治療方法不同分為兩組：① 椎間孔鏡組：采用經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療，26例，男18例，女8例，年齡21～72(53.88±13.69)歲。初次手術(shù)固定融合節(jié)段：單節(jié)段 22例(L3～44例，L4～510例，L5～S18例)，兩節(jié)段 4例(L4～S11例,L3～53例)。初次手術(shù)后至出現(xiàn)鄰近節(jié)段椎間盤突出癥時(shí)間2～19(7.9±3.6)年。再次手術(shù)節(jié)段：L3～43例，L4～511例，L5～S112例。② 開窗組：采用單純開窗髓核摘除術(shù)治療，17 例，男11例，女6例，年齡23～69(54.17±15.03)歲。初次手術(shù)固定融合節(jié)段：單節(jié)段13例(L3～41例，L4～57例，L5～S15例)，兩節(jié)段2例(L4～S11例, L3～51例)，三節(jié)段2例(L2～51例, L3～S11例)。初次手術(shù)后至出現(xiàn)鄰近節(jié)段椎間盤突出癥時(shí)間2～16(8.2±4.1)年。再次手術(shù)節(jié)段：L2～31例，L3～42例，L4～56例，L5～S18例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法① 椎間孔鏡組：采用Joimax 椎間孔鏡系統(tǒng)?；颊邆?cè)臥位，C臂機(jī)透視定位責(zé)任間隙，體表標(biāo)記穿刺點(diǎn)及穿刺路線。1%利多卡因于切口局部、穿刺路線麻醉，穿刺后以1%利多卡因做關(guān)節(jié)突周圍浸潤麻醉，可靜脈應(yīng)用帕瑞昔布鈉40 mg，必要時(shí)輔助靜脈強(qiáng)化麻醉。用18 G穿刺針穿刺，透視確認(rèn)穿刺針已抵達(dá)上關(guān)節(jié)突尖部，沿穿刺針做約0.8 cm 的皮膚切口，置入導(dǎo)絲，置入第1級擴(kuò)張管，然后逐級擴(kuò)張穿刺路徑，再次透視確認(rèn)位置可，環(huán)鋸磨除上關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔，置入工作通道。C臂機(jī)透視工作通道尖部正位位于椎弓根內(nèi)緣，側(cè)位位于椎管后方，注入造影劑(亞甲藍(lán)與碘海醇比例為1 ∶9)，置入椎間孔鏡，必要時(shí)需調(diào)整工作套管和鏡頭方向，仔細(xì)辨認(rèn)組織結(jié)構(gòu)，確認(rèn)為突出髓核或椎間盤后抓鉗摘除突出的椎間盤組織，徹底減壓硬膜囊、走行根和出口根，必要時(shí)行側(cè)隱窩減壓。鏡下見突出的腰椎間盤組織去除滿意后，助手行直腿抬高試驗(yàn)陰性。射頻徹底止血，退出孔鏡，縫合切口。② 開窗組：腰硬聯(lián)合麻醉?；颊吖蚺P位于脊柱墊上，做后正中切口，切開皮膚、皮下，沿病變側(cè)骨膜下剝離椎旁肌，顯露責(zé)任間隙椎板及關(guān)節(jié)突，椎板鉗咬除部分上位椎板下緣及下位椎板上緣，刮匙去除黃韌帶起止點(diǎn)，剝離子將硬膜囊及神經(jīng)根牽向?qū)?cè)，如椎管內(nèi)有瘢痕，應(yīng)細(xì)致分離，避免造成硬膜囊及神經(jīng)根撕裂，顯露突出的椎間盤組織，尖刀切開后縱韌帶、纖維環(huán)，髓核鉗取出突出的髓核。探查神經(jīng)根徹底減壓，見神經(jīng)根無張力、神經(jīng)根管無狹窄后，徹底止血，沖洗，放置1根引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后應(yīng)用1次抗生素。椎間孔鏡組術(shù)后第1天在腰圍保護(hù)下下床活動，3～7 d出院。開窗組術(shù)后 24～48 h 拔除引流管，術(shù)后 1 周左右腰圍保護(hù)下床，7～10 d出院。兩組患者每天行直腿抬高活動，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免長時(shí)間彎腰、負(fù)重及劇烈活動，3個(gè)月后恢復(fù)正常生活及工作。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后首次下床活動時(shí)間，住院時(shí)間。② 術(shù)后1 d及1、3、6個(gè)月的腰腿痛VAS 評分。③ 術(shù)后1、6個(gè)月的ODI。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間6～12個(gè)月。

2.1 手術(shù)情況見表1。兩組患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間椎間孔鏡組長于開窗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動時(shí)間、住院時(shí)間椎間孔鏡組少(短)于開窗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 療效評價(jià)見表2、3。① 腰腿痛 VAS 評分：術(shù)后1 d及1、3、6個(gè)月較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。② ODI：術(shù)后1、6個(gè)月較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 并發(fā)癥術(shù)后CT或MRI復(fù)查顯示手術(shù)節(jié)段神經(jīng)根及硬膜囊受壓解除。兩組均未發(fā)生感染、硬膜外血腫形成并發(fā)癥。開窗組1例出現(xiàn)神經(jīng)根外膜撕裂，術(shù)后取頭低腳高位，1周后切口無異常，下床活動。

2.4 兩組典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段椎間盤突出癥的手術(shù)治療腰椎融合術(shù)廣泛應(yīng)用于退變性腰椎不穩(wěn)[1]。腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有學(xué)者[2]認(rèn)為，椎體融合后鄰近節(jié)段的生物力學(xué)改變及椎間小關(guān)節(jié)載荷的增大是導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變的重要因素。腰椎融合術(shù)后鄰近腰椎間盤突出癥的治療是臨床上的一個(gè)難題，非手術(shù)治療效果不滿意。手術(shù)方式包括單純開窗減壓、進(jìn)一步延長融合節(jié)段擴(kuò)大減壓等[1]。如術(shù)前明確無明顯鄰近節(jié)段不穩(wěn)定，可不考慮減壓延長固定融合節(jié)段，目前常見治療方式為開窗減壓髓核摘除術(shù)[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)因其安全性高、出血少、創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)而得到廣泛認(rèn)可，成為傳統(tǒng)開放手術(shù)外的新方法并逐漸普及推廣。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)目前適用于復(fù)發(fā)的椎間盤突出癥、側(cè)隱窩狹窄、腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段的椎間盤突出癥等[4-5]。在椎間孔入路中，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)操作范圍在椎間孔區(qū)和椎間隙之間，對椎管內(nèi)部神經(jīng)的干擾較小[6]，可以最大程度地避開初次手術(shù)的瘢痕組織區(qū)域，減少硬膜及神經(jīng)根撕裂的發(fā)生。同時(shí)通過水壓控制靜脈出血，可保證高度清晰的手術(shù)視野[7-8]。本研究中，椎間孔鏡組術(shù)后能取得與開窗組相當(dāng)?shù)寞熜В中g(shù)時(shí)間椎間孔鏡組長于開窗組，術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動時(shí)間、住院時(shí)間椎間孔鏡組少(短)于開窗組，說明經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)具有損傷小、術(shù)中出血少、下床活動早、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)時(shí)間較單純開窗髓核摘除術(shù)長。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組手術(shù)前后腰腿痛VAS評分比較[分，

表3 兩組手術(shù)前后ODI比較

圖1 患者，女，64歲，腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥，行L2～5腰椎融合術(shù)，術(shù)后2年出現(xiàn)L5～S1椎間盤突出癥，再次行L5～S1 單純開窗髓核摘除術(shù) A.初次術(shù)前MRI,顯示腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥；B.初次術(shù)后X線片，顯示內(nèi)固定位置好；C.初次術(shù)后2年MRI，顯示L5～S1椎間盤突出；D.再次行單純開窗髓核摘除術(shù)后MRI，顯示L5～S1 左側(cè)突出髓核已摘除 圖2 患者，男，66歲，腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥，行L3～S1腰椎融合術(shù)，術(shù)后6年出現(xiàn)L2～3椎間盤突出癥，再次行L2～3單純開窗髓核摘除術(shù) A.初次術(shù)前腰椎MRI，顯示腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥；B.初次術(shù)后X線片，顯示內(nèi)固定位置好；C.初次術(shù)后1年X線片，顯示內(nèi)固定位置好，植骨已融合；D.初次術(shù)后6年MRI，顯示L2～3椎間盤突出；E.再次行單純開窗髓核摘除術(shù)后MRI，顯示L2～3突出髓核已摘除，硬膜囊受壓解除

3.2 經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)與注意事項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)：① 避開初次手術(shù)入路，即避開了后路手術(shù)椎管內(nèi)瘢痕組織，術(shù)中不易損傷硬膜囊及神經(jīng)根。② 局部麻醉下操作，可隨時(shí)與患者交流。③ 僅磨除少量關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，不損傷后方肌肉韌帶復(fù)合體，對腰椎穩(wěn)定性破壞少[9]。④ 可同時(shí)減壓2個(gè)神經(jīng)根(出口根及走行根)。⑤ 患者恢復(fù)快，術(shù)后即刻能下床活動，早期出院。注意事項(xiàng)：① 術(shù)前一定要借助影像學(xué)資料明確診斷，明確有無腰椎不穩(wěn)，如合并腰椎不穩(wěn)，則不適用行單純經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)或單純開窗髓核摘除術(shù)，常需延長內(nèi)固定減壓植骨融合術(shù)。② 因初次手術(shù)有內(nèi)置物，穿刺時(shí)?？赡苁艿接绊?，患者體位的擺放必須為標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)臥位，必要時(shí)調(diào)整穿刺針方向，L5～S1間隙需注意髂棘的阻擋。③ 如突出椎間盤巨大，穿刺、進(jìn)入及調(diào)整工作套管時(shí)要謹(jǐn)慎，及時(shí)與患者交流，防止馬尾神經(jīng)損傷。④ 如硬膜囊或神經(jīng)根與周圍有瘢痕、粘連，分離時(shí)需細(xì)致，避免神經(jīng)根或硬膜囊撕裂損傷。

與單純開窗髓核摘除術(shù)相比，經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段椎間盤突出癥同樣可以取得滿意的效果，而且具有損傷小，術(shù)中出血少、下床活動早、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)時(shí)間長，且手術(shù)技術(shù)要求高。