李英博，馮 敬，楊啟遠(yuǎn)，雷 超

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)主要用于治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)，可分為經(jīng)單側(cè)和經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路。經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、X線透視次數(shù)多，伴有嚴(yán)重心肺疾病者常難以耐受；經(jīng)單側(cè)椎弓根入路能減少穿刺次數(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間，但易出現(xiàn)骨水泥偏側(cè)分布、椎弓根內(nèi)側(cè)壁損傷風(fēng)險(xiǎn)增加等問題。2016年6月～2018年6月，我科采用改良經(jīng)椎弓根入路與傳統(tǒng)經(jīng)椎弓根入路PKP治療60例單節(jié)段腰椎OVCF患者，本研究比較兩種不同手術(shù)入路的臨床效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 有腰背部疼痛、活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn)；② MRI T2加權(quán)像證實(shí)為單節(jié)段新鮮腰椎OVCF；③ 骨密度T值≤-2.5 SD；④ 椎體壓縮≤75%。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有相關(guān)手術(shù)禁忌證；② 合并椎管狹窄、脊髓神經(jīng)損傷；③ 由椎體腫瘤引起的病理性骨折。本研究納入60例，男28例，女32例，年齡55～79(67.5±4.8)歲。骨折椎體分布：L125例，L219例，L312例，L44例。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組(采用改良經(jīng)椎弓根入路PKP治療，30例)和B組(采用傳統(tǒng)經(jīng)椎弓根入路PKP治療，30例)。① A組：男13例,女17例，年齡 55～75(65.2±5.9)歲；骨折椎體分布：L113例，L210例，L36例，L41例；傷后至手術(shù)時(shí)間3.0～10.5(6.6±1.9) d。② B組：男15例,女15例，年齡 58～79(68.9±4.1)歲；骨折椎體分布：L112例，L29例，L36例，L43例；傷后至手術(shù)時(shí)間2.5～12.0(7.2±2.3) d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 A組術(shù)前準(zhǔn)備通過CT測(cè)量確定進(jìn)針點(diǎn)，測(cè)算骨性進(jìn)針點(diǎn)至椎弓根投影外緣的距離，測(cè)量結(jié)果見表1，穿刺入路設(shè)計(jì)見圖1。

圖1 穿刺入路設(shè)計(jì) A點(diǎn)為椎體前中1/3分界線與正中矢狀線交點(diǎn)；B點(diǎn)為椎弓根橫徑中點(diǎn)；C點(diǎn)為AB連線的延長(zhǎng)線與橫突骨質(zhì)交點(diǎn)并作為進(jìn)針點(diǎn)；D點(diǎn)為椎弓根投影的外緣切線與骨質(zhì)交點(diǎn)；CD連線為骨性進(jìn)針點(diǎn)至椎弓根投影外緣的距離；AC連線及其延長(zhǎng)線為改良椎弓根穿刺路徑

1.3 治療方法局部浸潤(rùn)麻醉下手術(shù)。患者俯臥位，行單側(cè)穿刺PKP。① A組：按術(shù)前規(guī)劃的進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行穿刺。手鉆擴(kuò)孔置入球囊擴(kuò)張。注入拉絲中晚期骨水泥3～5 ml，C臂機(jī)透視下確認(rèn)骨水泥分布情況。待骨水泥凝固后，旋轉(zhuǎn)拔出工作套管及注射管，逐層縫合切口。術(shù)后平臥6 h，吸氧并監(jiān)測(cè)生命體征。術(shù)后1 d 患者在支具保護(hù)下逐步下床活動(dòng)。② B組：按照“眼影”+“鐘點(diǎn)”理論，即以正位X線透視下椎弓根投影外上緣左側(cè)9～11點(diǎn)鐘方向或右側(cè)1～3點(diǎn)鐘方向作為進(jìn)針點(diǎn)。單側(cè)穿刺完成后操作步驟及術(shù)后處理同A組。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)測(cè)量?jī)山M術(shù)后冠狀位、矢狀位骨水泥分布率，骨水泥滲漏率，術(shù)后1年傷椎和鄰椎再骨折發(fā)生率。骨水泥分布率=骨水泥分布面積/核心區(qū)域面積×100%。正、側(cè)位X線片上椎體核心區(qū)域面積及骨水泥分布面積測(cè)量見圖2。

圖2 椎體核心區(qū)域及骨水泥分布示意(骨水泥分布區(qū)域?yàn)闄E圓形區(qū)域，采用數(shù)方格方法計(jì)算橢圓形區(qū)域面積，大于半格按一格計(jì)算，小于半格不計(jì)算) A.正位X線片椎體核心區(qū)域，中心點(diǎn)為椎體幾何中心，邊長(zhǎng)為椎體高度的正方形區(qū)域，該區(qū)域即椎體正中負(fù)重區(qū)；B.側(cè)位X線片椎體核心區(qū)域，即椎體前緣、椎體前中2/3垂線及上下終板構(gòu)成的梯形區(qū)域，該區(qū)域?yàn)樽刁w前柱部分

表1 A組CT測(cè)量結(jié)果

2 結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)。患者均獲得1年隨訪。冠狀位骨水泥分布率A組明顯高于B組(P<0.05)，矢狀位骨水泥分布率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；骨水泥滲漏率及術(shù)后1年鄰椎、傷椎再骨折發(fā)生率A組均明顯低于B組(P<0.05)；見表2。再骨折發(fā)生情況：① A組1例鄰椎再骨折發(fā)生在術(shù)后1.5個(gè)月，二次行PKP治療。② B組5例鄰椎再骨折發(fā)生在術(shù)后2.0～9.5個(gè)月，其中4例二次行PKP治療，1例行非手術(shù)治療；3例傷椎再骨折發(fā)生在術(shù)后3.5～8.0個(gè)月，均二次行PKP治療。

兩組典型病例見圖3～6。

表2 兩組術(shù)后骨水泥分布率、骨水泥滲漏率及術(shù)后1年再骨折發(fā)生率比較

圖3 患者，女，63歲，骨質(zhì)疏松性L1椎體壓縮骨折，采用改良經(jīng)椎弓根入路PKP治療 A、B.術(shù)前X線片和MRI,顯示骨質(zhì)疏松性L1椎體壓縮骨折,椎體中部壓縮約1/3, 椎體內(nèi)呈水腫信號(hào);C.術(shù)后X線片,顯示L1椎體內(nèi)骨水泥分布良好,位于椎體冠狀位中心位置,無滲漏;D.術(shù)后1年X線片，顯示L1椎體內(nèi)骨水泥分布良好,無滲漏 圖4 患者，女，66歲，骨質(zhì)疏松性L2椎體壓縮骨折，采用改良經(jīng)椎弓根入路PKP治療 A、B.術(shù)前X線片和MRI,顯示L2椎體壓縮性骨折,椎體前中部壓縮約1/3，椎體內(nèi)呈水腫信號(hào); C.術(shù)后X線片,顯示L2椎體內(nèi)骨水泥分布良好,位于椎體冠狀位中心位置,無滲漏;D.術(shù)后1年X線片，顯示L2椎體內(nèi)骨水泥分布良好,無滲漏 圖5 患者，女，60歲，骨質(zhì)疏松性L1椎體壓縮骨折，采用傳統(tǒng)經(jīng)椎弓根入路PKP治療 A、B.術(shù)前X線片和MRI,顯示L1椎體壓縮性骨折,椎體前中部壓縮約1/3，椎體內(nèi)呈水腫信號(hào);C.術(shù)后X線片,顯示L1椎體內(nèi)骨水泥位于冠狀位中心偏一側(cè)位置,無滲漏;D.術(shù)后1年X線片，顯示L1椎體內(nèi)骨水泥位于冠狀位中心偏一側(cè)位置,無滲漏

圖6 患者，女，69歲，骨質(zhì)疏松性L1椎體壓縮骨折，采用傳統(tǒng)經(jīng)椎弓根入路PKP治療 A、B.術(shù)前X線片和MRI, 顯示L1椎體壓縮性骨折,椎體前中部壓縮約1/3，椎體內(nèi)呈水腫信號(hào); C.術(shù)后X線片,顯示L1椎體內(nèi)骨水泥位于冠狀位中心偏一側(cè)位置,無滲漏;D.術(shù)后1年X線片，顯示L1椎體內(nèi)骨水泥位于冠狀位中心偏一側(cè)位置,無滲漏

3 討論

3.1 單側(cè)PKP進(jìn)針點(diǎn)的選擇PKP中骨水泥對(duì)稱分布才可發(fā)揮均衡支撐的作用，單側(cè)PKP中為使骨水泥對(duì)稱分布應(yīng)做到穿刺入路適合、進(jìn)針點(diǎn)位置精確。本研究中A組采用改良的經(jīng)椎弓根入路，術(shù)前進(jìn)行了穿刺入路設(shè)計(jì)和進(jìn)針點(diǎn)測(cè)量，外移了進(jìn)針點(diǎn)，加大了外傾角，結(jié)果顯示骨性進(jìn)針點(diǎn)至椎弓根投影外緣的距離3～8 mm，外傾角25°～40°，使單側(cè)穿刺達(dá)椎體中線，骨水泥可對(duì)稱分布。莫忠貴 等[1]以椎弓根外緣旁開1 mm作為進(jìn)針點(diǎn)，外傾角20°～25°，結(jié)果顯示骨水泥分布不均例數(shù)明顯減少。陳建德 等[2]選擇“牛眼”外上或外側(cè)2～5 mm為進(jìn)針點(diǎn)，骨水泥彌散過中線達(dá)100%。傳統(tǒng)經(jīng)椎弓根入路以椎弓根外上緣左側(cè)9～11點(diǎn)鐘或右側(cè)1～3點(diǎn)鐘作為進(jìn)針點(diǎn)，但當(dāng)椎弓根細(xì)小、椎弓根與中線夾角較小時(shí)，行單側(cè)PKP時(shí)術(shù)后骨水泥多分布于單側(cè)，故該進(jìn)針點(diǎn)位置適用于雙側(cè)PKP。近年來，學(xué)者們[3]采用經(jīng)椎弓根外側(cè)入路行單側(cè)PKP，此入路穿刺針不走行于椎弓根內(nèi)，而是經(jīng)橫突上緣與上關(guān)節(jié)突外緣形成的潛在三角區(qū)域進(jìn)入，緊貼椎弓根外上緣，進(jìn)針點(diǎn)位于椎弓根與椎體移行處，結(jié)果顯示，骨水泥分布明顯優(yōu)于單側(cè)傳統(tǒng)經(jīng)椎弓根入路。雖然此入路能獲得較大的外傾角，但有傷及椎旁節(jié)段血管的風(fēng)險(xiǎn)，操作時(shí)應(yīng)避免穿刺針滑至椎弓根中線以下才較為安全。

3.2 單側(cè)PKP穿刺裝置和技術(shù)的改進(jìn)為使單側(cè)PKP穿刺到達(dá)椎體中線，學(xué)者們[4-5]設(shè)計(jì)和驗(yàn)證了彎角穿刺注射裝置的臨床應(yīng)用，該裝置以高彈性鎳鈦合金作為內(nèi)芯和以聚醚醚酮材料作為骨水泥輸送鞘，既能達(dá)到理想穿刺位置，又能多點(diǎn)均衡注射，使骨水泥良好分布。定向骨水泥推注套筒可通過360° 旋轉(zhuǎn)側(cè)孔方向控制骨水泥彌散方向，周曉吉 等[6]研究表明，定向骨水泥推注套筒行單側(cè)PKP穿刺可達(dá)到雙側(cè)彌散的效果。影像引導(dǎo)技術(shù)如CT引導(dǎo)、數(shù)字減影血管造影三維成像引導(dǎo)也在一定程度上改善單側(cè)PKP的穿刺位置不佳和骨水泥分布不均的問題，在不同灌注深度上采用逐級(jí)灌注技術(shù)，可改善矢狀位骨水泥的分布效果。

3.3 骨水泥的分布、形態(tài)與發(fā)生再骨折的關(guān)系骨水泥分布不均是導(dǎo)致鄰椎和傷椎再骨折的一個(gè)重要因素。本研究中，A組冠狀位骨水泥分布率明顯高于B組，其骨水泥分布均勻、強(qiáng)化效果更好，脊柱承重平衡更佳。盧昌懷 等[7]通過三維有限元模型對(duì)等效應(yīng)力作用下不同骨水泥分布對(duì)鄰近椎體生物力學(xué)的影響進(jìn)行了分析，在垂直、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)載荷下，相鄰椎體骨皮質(zhì)及終板應(yīng)力在單側(cè)和單側(cè)偏中骨水泥分布時(shí)較高。本研究中， A組核心承重區(qū)域的骨水泥分布率高，未發(fā)生傷椎再骨折；B組核心區(qū)域中骨水泥分布位置不均衡，傷椎、鄰椎再骨折發(fā)生率高。陳柏齡 等[8]通過三維有限元模型分析發(fā)現(xiàn)，在同等骨水泥用量的情況下，骨水泥集中于椎體中央分布比單側(cè)椎體分布對(duì)骨質(zhì)疏松椎體整體剛度的改善程度更強(qiáng)。學(xué)者們[9-10]研究表明，骨水泥分布不均是導(dǎo)致OVCF骨水泥強(qiáng)化術(shù)后發(fā)生傷椎再骨折的原因之一。除骨水泥分布不均影響傷椎再骨折的發(fā)生率外，另有學(xué)者[11]分析認(rèn)為，骨水泥呈團(tuán)塊狀形態(tài)也是術(shù)后發(fā)生傷椎再骨折的危險(xiǎn)因素，骨水泥呈海綿樣分布被認(rèn)為是較好的分布形態(tài)，但若聚集成團(tuán)塊狀，未能沿骨小梁間隙蔓延，則與周圍松質(zhì)骨交聯(lián)界面少，不能深度緊密結(jié)合，導(dǎo)致骨水泥區(qū)剛度強(qiáng)，骨水泥周圍松質(zhì)骨區(qū)剛度弱，易發(fā)生再骨折或微骨折。

綜上所述，與傳統(tǒng)經(jīng)椎弓根入路相比，改良經(jīng)椎弓根入路PKP治療腰椎OVCF能夠使骨水泥在椎體內(nèi)均勻分布，降低骨水泥滲漏率和傷椎、鄰椎再骨折發(fā)生率。