杜亞雷,鄭連生

骨質疏松癥多發(fā)生于胸腰椎，主要臨床表現(xiàn)為骨組織量下降、脊柱畸形和腰背部劇烈疼痛。傳統(tǒng)非手術治療方案的止痛效果不明顯，損傷大，老年患者由于耐受性差，無法獲得滿意的治療效果[1]。近年來，經(jīng)皮椎體后凸成形術(PKP)和經(jīng)皮椎體成形術(PVP)能夠快速穩(wěn)定骨折，減緩疼痛，改善患者的預后效果，并且操作簡單，無論是單側入路還是經(jīng)椎弓根雙側入路均取得較好效果[2-3]。但臨床上對于兩種術式的選擇依然存在爭議。2014年6月～2018年2月，我科采用PKP和PVP治療159例老年脊柱壓縮骨折患者，本研究比較兩種術式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 年齡>60歲，均為單個椎體骨折；② 腰背疼痛及日常活動受限；③ 椎體后壁完整；④ 經(jīng)患者及其家屬同意，并簽署知情同意書。排除標準：① 出現(xiàn)病理性椎體骨折；② 椎體壓縮程度≥ 75%；③ 合并惡性腫瘤或脊柱感染性疾病等；④ 有神經(jīng)意識障礙；⑤ 有凝血功能障礙。

1.2 病例資料本研究共納入159例，按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組：① 對照組：采用PVP治療，79例，男38例，女41例，年齡63～79(70.65±4.21)歲；腰椎42例(L110例，L212例， L38例，L48例， L54例)，胸椎37例(T68例， T79例，T810例，T910例)；傷后至手術時間3～10(5.87±0.64) d。② 觀察組：采用PKP治療，80例，男38例，女42例，年齡62～78(70.16±4.27)歲；腰椎42例(L111例，L210例， L39例，L47例， L55例)，胸椎38例(T69例， T710例，T89例，T910例)；傷后至手術時間3～12(5.79±0.51) d。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。患者術前均經(jīng)MRI和X線檢查確定責任椎，CT檢查明確椎體壓縮程度。

1.3 手術方法局部麻醉?；颊吒┡P位，腹部周圍墊高，使腹部懸空。采用C臂機確定傷椎椎弓根和骨折椎體的位置并標記。① 對照組：采用椎弓根螺釘技術進行穿刺，針頭位于椎體前的1/3，從冠狀面觀察，針尖盡量接近椎體中線。C臂機正、側位透視下，使用骨水泥推進器吸取調制好的骨水泥，經(jīng)由穿刺針向傷椎內(nèi)注入骨水泥，一旦出現(xiàn)滲漏，立即停止注射，改變穿刺針的方向，待椎體內(nèi)骨水泥變硬后繼續(xù)推入，每個椎體骨水泥注入量為2～6 ml，等待骨水泥完全硬化后，拔出穿刺針。觀察10 min后，待患者雙下肢活動正常、生命體征穩(wěn)定，結束手術。② 觀察組：穿刺方式同對照組，穿刺成功后，更換工作套管，使用骨鉆沿著工作套管進入椎體。建立工作通道后，沿著工作通道放置球囊，在C臂機輔助下，緩慢注入帶有顯影劑的擴張球囊，待椎體高度恢復滿意時，停止加壓，抽取顯影劑，同時退出球囊。C臂機輔助下利用推桿將調制好的骨水泥推入傷椎，每個椎體骨水泥注入量為2～5 ml，退針的方法同對照組。

1.4觀察指標及療效評價① 手術時間，術中透視次數(shù)，術中透視時間，骨水泥用量，住院時間。② 手術前后疼痛VAS評分、Cobb 角及椎體高度百分比。③ 采用健康調查簡易量表(SF-36)評估術前及術后不同時間點的生存質量，包括生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)8個方面，每項得分0～100分，得分越高表示生存質量越高。④ 術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

患者均獲得6個月隨訪。

2.1 兩組手術情況比較見表1。手術時間、術中透視次數(shù)及術中透視時間觀察組均長(多)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。骨水泥用量和住院時間兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組手術前后VAS評分及影像學指標比較見表2。① VAS評分、Cobb 角：兩組術后1、6個月較術前下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術后6個月低于術后1個月，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后1、6個月觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。② 椎體高度百分比：兩組術后1、6個月較術前升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術后6個月高于術后1個月，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后1、6個月觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組手術前后SF-36評分比較見表3。兩組術后1、6個月SF-36評分各項指標均高于術前，術后6個月均高于術后1個月，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后1、6個月SF-36評分各項指標觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組手術情況比較

2.4 兩組術后并發(fā)癥比較見表4。術后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1、2。

3 討論

脊柱壓縮骨折作為常見的老年骨質疏松性骨折類型之一，傷椎內(nèi)的微小骨折使骨質疏松性骨折患者產(chǎn)生脊柱疼痛，同時椎體機械應力和炎癥反應會加劇疼痛[4]。椎體成形術包括PKP和PVP兩種，具有創(chuàng)傷小、安全性高等特點，因此受到臨床醫(yī)師的青睞。PVP是在脊柱影像和外科手術的基礎上發(fā)展而來，是一種在傷椎內(nèi)注入骨水泥來增加椎體的抗壓強度的新型微創(chuàng)脊柱手術。PKP在PVP基礎上發(fā)展而來，既保留其微創(chuàng)特點，又避免術后脊柱畸形和神經(jīng)損傷的高風險[5-6]。兩種術式均能夠填充骨折微裂痕，提高骨強度，降低機械應力的負載，而且骨水泥與正常骨組織接觸后，產(chǎn)生細胞毒性而破壞神經(jīng)末梢，迅速發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[6-7]。PVP雖然能夠復位椎體氣道，但是不良反應較多，易出現(xiàn)骨水泥滲漏，安全性不高。PVP中的骨水泥順著骨折間隙及骨小梁滲入到傷椎中，與周圍骨組織緊密結合后增加其穩(wěn)定性，而PKP采用椎弓根穿刺技術，將球囊置入傷椎內(nèi)，加壓使球囊膨脹，恢復傷椎高度后再注入骨水泥以固定椎體的微小骨折，防止再次受壓移位，在手術過程中增加了球囊置入的過程，延長了手術時間、增加了透視次數(shù)和時間。

表2 兩組手術前后VAS評分及影像學指標比較

表3 兩組手術前后SF-36評分比較[分，

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

圖1 患者，男，67歲，腰背部摔傷疼痛5 d，L1椎體壓縮骨折 ，采用PKP治療 A.術前X線片，顯示L1椎體壓縮骨折；B.術后X線片，顯示椎體高度恢復，骨水泥分布均勻 圖2 患者，女，73歲，腰背部摔傷后疼痛伴活動受限3 d，L2椎體壓縮骨折，采用PVP治療 A.術前X線片，顯示L2椎體壓縮骨折；B.術后X線片，顯示椎體高度恢復，骨水泥分布均勻

本研究結果顯示，手術時間、透視次數(shù)及術中透視時間觀察組均長(多)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，這與相關研究[6-7]結果相似。本研究中，兩組VAS評分及Cobb 角術后1、6個月均較術前下降，且術后6個月均較術后1個月進一步下降，差異均有統(tǒng)計學意義；兩組椎體高度百分比及SF-36評分各項指標術后1、6個月較術前升高，術后6個月較術后1個月進一步升高，差異均有統(tǒng)計學意義；提示PVP和PKP不僅能夠有效緩解術后疼痛，而且能夠改善椎體指標及生存質量。另外，以上各指標術后1、6個月觀察組均優(yōu)于對照組，術后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組明顯低于對照組。我們根據(jù)本研究結果以及相關文獻[4,8-9]總結PKP的優(yōu)勢在于：① 創(chuàng)傷小，應用經(jīng)皮椎弓根穿刺技術，對機體的損傷程度低，有利于患者術后快速恢復，減少患者臥床及住院時間，提高其生活質量。② 傷椎預后效果好，手術過程中輔以C臂機，保證球囊最大程度上恢復傷椎的高度和維持其穩(wěn)定性，骨水泥均勻分布在傷椎，避免傷椎再次骨折。③ 通過球囊的擠壓和支撐作用，可降低術后骨水泥滲漏率。

綜上所述，PKP和PVP治療老年脊柱壓縮骨折均可獲得良好的臨床療效，但PKP在鎮(zhèn)痛效果、修復椎體高度百分比和安全性方面優(yōu)于PVP。