黃承信

廣西貴港市覃塘區(qū)人民醫(yī)院(廣西 貴港 537121)

進展性腦梗死(progressive cerebral infarction，PCI)是指腦梗死發(fā)生后，病情逐漸進展，可持續(xù)6小時至數(shù)天[1]，即發(fā)病6小時后至數(shù)天內(nèi)病情呈進行性加重的腦梗死，其預(yù)后相對差，具有很高的致死率和致殘率，是神經(jīng)內(nèi)科難治性疾病之一。探討PCI發(fā)生的預(yù)測因素，指導(dǎo)臨床醫(yī)生及早識別急性腦梗死發(fā)生疾病進展的高?；颊撸欣诓扇「鼮榉e極有效的分層干預(yù)與治療，有助于改善臨床預(yù)后。

Essen卒中風(fēng)險評分量表(essen stroke risk score，ESRS)最初是根據(jù)氯吡格雷與阿司匹林相比用于缺血事件高?；颊咴囼灥淖渲谢颊叩臄?shù)據(jù)開發(fā)，業(yè)已證實其可以預(yù)測穩(wěn)定期或急性期患者的卒中或復(fù)合心血管事件的復(fù)發(fā)風(fēng)險，其對PCI的發(fā)生是否也具有預(yù)測價值？帶著這個問題，筆者開展本課題，采用回顧性研究的方法，探討ESRS對PCI發(fā)生的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月到2017年3月入院住貴港市覃塘區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)四科治療的PCI患者75例作為進展組，其中男48例(64.0%)，女27例(36.0%)，左側(cè)腦葉梗死6例(8.0%)，左半卵圓中心+放射冠區(qū)7例(9.3%)，左側(cè)基底節(jié)區(qū)24例(32.0%)，腦干8例(10.7%)，右側(cè)腦葉5例(6.7%)，右半卵圓中心+放射冠區(qū)8例(10.7%)，右側(cè)基底節(jié)區(qū)17例(22.7%)，病程3小時～7天，中位病程3天；另選擇同期住院診斷明確的非進展性腦梗死(Non- progressive cerebral infarction，NPCI)患者75例作為非進展組，其中男46例(61.3%)，女29例(38.7%)，左側(cè)腦葉梗死6例(8.0%)，左半卵圓中心+放射冠區(qū)6例(8.0%)，左側(cè)基底節(jié)區(qū)23例(30.7%)，腦干7例(9.3%)，右側(cè)腦葉6例(8.0%)，右半卵圓中心+放射冠區(qū)9例(12.0%)，右側(cè)基底節(jié)區(qū)18例(24.0%)，病程3小時～7天，中位病程3天。兩組患者入院后均接受常規(guī)治療。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 所有患者依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[2]進行診斷，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查診斷明確的急性腦梗死，無意識障礙者。同時入院后經(jīng)體格檢查及輔助檢查排除合并嚴(yán)重肝臟疾病、腎臟疾病、血液系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤、外傷等非血管性原因造成的神經(jīng)功能障礙。PCI符合：①入院時出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征；②腦梗死發(fā)生后6小時至7天病情逐漸進展，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分發(fā)病6小時后較發(fā)病6小時內(nèi)增加≥2分；③病情加重后頭顱CT或MRI檢查排除出血轉(zhuǎn)化或新發(fā)腦梗死。NPCI符合：①入院時出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征；②腦梗死發(fā)生后6小時內(nèi)病情達高峰[1]，NIHSS評分發(fā)病6小時后較發(fā)病6小時內(nèi)增加<2分。

1.3研究方法 記錄所有患者性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、既往心肌梗死、其他心血管疾病(除外心肌梗死和心房顫動)、周圍血管疾病、吸煙、既往缺血性腦卒中或TIA史，發(fā)病6小時內(nèi)NIHSS評分，發(fā)病6小時后至7天內(nèi)病情加重達高峰的NIHSS評分。按表1計算ESRS評分。

表1 Essen卒中風(fēng)險評分量表

2 結(jié)果

2.1兩組性別相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.736) 兩組發(fā)病部位相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.999)，故一般資料具有可比性。

2.2兩組患者ESRS評分的比較 進展組ESRS評分高于非進展組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000) (見表2)。

表2 兩組患者ESRS評分的比較

2.3以不同截斷值時的1-特異度為橫軸，靈敏度為縱軸，繪制ROC曲線(見圖1) AUC為0.662(95%CI：0.576～0.748)，標(biāo)準(zhǔn)誤=0.044，P=0.001，AUC>0.5，研究結(jié)果提示ESRS評分對PCI的發(fā)生有一定的預(yù)測價值。

圖1 ESRS評分對急性腦梗死發(fā)生疾病進展預(yù)測的ROC曲線

2.4確定截斷值 根據(jù)ROC曲線的坐標(biāo)點表中所提供的數(shù)據(jù)：敏感度、1-特異度，將其代入約登指數(shù)計算公式Y(jié)I=敏感度+特異度-1=敏感度-(1-特異度)，經(jīng)計算并比較，最后得到兩個最大YI值分別為0.214和0.213，它們所對應(yīng)的ESRS評分分別為2.5和3.5，故取3為截斷值，作為最佳預(yù)測臨界值，即ESRS評分≥3分的急性腦梗死患者更易發(fā)生疾病進展。

2.5以截斷值將兩組患者ESRS評分 劃分ESRS評分≥3分為ESRS高分組以及ESRS評分<3分為ESRS低分組進行比較，進展組中ESRS高分組的例數(shù)多于非進展組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001) (見表3)。

表3 兩組患者以截斷值分組情況的比較 例(%)

2.6 以ESRS評分及ESRS中各危險因素作為自變量 腦梗死是否進展為因變量進行Logistic回歸分析，其中各變量的編碼和賦值：Y腦梗死非進展=0，進展=1；X1年齡<65歲=0，年齡65～75歲=1，年齡>75歲=2；X2高血壓病史有=1，無=0；X3糖尿病史有=1，無=0；X4既往心肌梗死有=1，無=0；X5其他心血管疾病(除外心肌梗死和心房顫動)有=1，無=0；X6周圍血管疾病有=1，無=0；X7吸煙有=1，無=0；X8既往缺血性腦卒中或TIA史有=1，無=0；X9ESRS評分<3分=0，ESRS評分≥3分=1。結(jié)果X5、X9進入回歸模型，說明其他心血管疾病(除外心肌梗死和心房顫動)[Exp(B)= 3.273，Exp(B)95%CI：1.574～6.808]、ESRS評分[Exp(B)= 3.482，Exp(B)95%CI：1.349～8.987]是發(fā)生PCI的獨立預(yù)測因素(見表4)。

表4 進入Logistic回歸分析方程的自變量

3 討論

PCI是急性腦梗死中的一種臨床亞型，與NPCI相比，其具有更高的病死率和致殘率，給社會和家庭帶來更沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，也給患者帶來巨大的精神打擊。研究表明，針對發(fā)生PCI危險因素，采取更為積極有效的干預(yù)措施，可有效抑制PCI的發(fā)生[3]。因此，加強對發(fā)生PCI危險因素的研究，用于預(yù)測急性腦梗死是否發(fā)生疾病進展，指導(dǎo)臨床提前進行更為積極而有針對性地干預(yù)，防止、減少或減輕疾病進展，最終提高治療效果，改善患者臨床預(yù)后，是急性腦梗死診治工作中的重要任務(wù)。

大量的單因素研究表明，如高纖維蛋白原血癥[4-5]，糖尿病、血脂異常、高血壓病[6-8]，短暫性腦缺血發(fā)作、降壓過低或過快[6]，肥胖、吸煙、頸動脈粥樣硬化[7]，感染發(fā)熱[8-9]，高水平游離甲狀腺素[9]，溶血磷脂酸[10]，趨化素樣因子1[11]，晨峰血壓升高、血壓晝夜節(jié)律異常[12]，均與PCI的發(fā)生有關(guān)，是PCI的危險因素。Essen卒中風(fēng)險評分量表是綜合了多個腦梗死相關(guān)危險因素，是由8個均屬腦梗死常見危險因素組成進行評分的工具，總分為9分的量表，其簡單易行，臨床容易操作。研究已證實ESRS評分對于腦梗死復(fù)發(fā)和心血管事件的復(fù)發(fā)風(fēng)險具有很好的預(yù)測價值。本研究結(jié)果顯示：進展組ESRS評分高于非進展組，ESRS評分預(yù)測PCI發(fā)生的ROC曲線下面積(Area under the curve，AUC)為0.662(95%CI：0.576～0.748)，進展組ESRS評分≥3分所占百分率高于非進展組，ESRS評分≥3分的患者發(fā)生PCI是ESRS評分<3分患者的3.5倍[Exp(B)= 3.482，Exp(B)95%CI：1.349～8.987]，Logistic回歸分析其他心血管疾病(除外心肌梗死和心房顫動)、ESRS評分進入模型，研究結(jié)果提示ESRS評分對PCI的發(fā)生也具有一定的預(yù)測價值，ESRS評分及其他心血管疾病(除外心肌梗死和心房顫動)是PCI發(fā)生的獨立預(yù)測因素。這與邱石[13]的研究結(jié)果相似。由于ESRS評分主要是通過對患者基本狀況的收集來綜合評估腦梗死風(fēng)險，它關(guān)注的是危險因素的個數(shù)，這里很好理解，危險因素的個數(shù)越多，ESRS評分就越高，病情就更容易進展，間接說明PCI的發(fā)生、發(fā)展與多種因素有關(guān)，是在多種危險因素相互作用下發(fā)生、發(fā)展并影響其轉(zhuǎn)歸的。Essen卒中風(fēng)險評分量表8個組成因素中，其他心血管疾病(除外心肌梗死和心房顫動)、周圍血管疾病這2個因素借助一般的影像檢查手段或有時僅通過問診即可完成，年齡、吸煙、既往心肌梗死、既往缺血性腦卒中或TIA史僅僅通過問診即可完成，高血壓病、糖尿病也很容易獲知。因此，ESRS評分快捷簡單易行，可迅速做出判斷并做出臨床決策。在臨床診療工作中及時對患者進行ESRS評分，對ESRS評分≥3分的患者，注意其是否發(fā)展為PCI，及時給予相應(yīng)的干預(yù)、治療措施，可能可以改善預(yù)后，并及時與患方溝通，告知患方疾病進展的可能性更大，讓患方更早地意識到疾病的可能不良預(yù)后，可能可以減少不必要的不理解或醫(yī)療糾紛，起到更好地配合治療的作用。

研究證實，識別出PCI患者并及時調(diào)整用藥，給予相應(yīng)的治療措施可有效控制病情進展，改善臨床預(yù)后，并且治療時機越早，效果越好[14-15]。這就要求有敏感性高及特異性高的預(yù)測因素用于判斷腦梗死患者是否發(fā)生疾病進展。那么，ESRS評分對腦梗死患者是否發(fā)生進展的預(yù)測價值如何？本研究是通過應(yīng)用ROC曲線來評估，把得出的結(jié)論用于對腦梗死患者是否發(fā)生進展進行初步判斷。結(jié)果提示，ESRS評分可能可以用來判斷腦梗死患者是否進展，可能對臨床決策及醫(yī)患溝通具有一定的指導(dǎo)意義。由于本研究是回顧性研究，可能還存在方法學(xué)上的偏倚，另外，本研究也未對兩組腦梗死患者進行病因分型。所以ESRS評分對PCI發(fā)生的預(yù)測價值，還需要進行更多更嚴(yán)密的實驗設(shè)計、更高質(zhì)量的前瞻性研究來證實。