馮唐貴，李洪曉

（景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西 景德鎮(zhèn) 333000）

支氣管擴(kuò)張合并急性大咯血，是指較短時(shí)間內(nèi)大量出血（每24 小時(shí)咯血量＞300 mL）[1]，易造成呼吸道堵塞，引發(fā)窒息，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。將肺葉、肺段切除的外科手術(shù)方式是常規(guī)治療手段，但創(chuàng)傷較大，恢復(fù)較慢，并發(fā)癥較多，因此，患者接受度不高。從20世紀(jì)70年代開(kāi)始，法國(guó)著名醫(yī)學(xué)家Pemy首次采用經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)支氣管擴(kuò)張所造成的急性大咯血進(jìn)行治療[2]，效果顯著；此后，該術(shù)式在相關(guān)領(lǐng)域中得到廣泛應(yīng)用。隨著介入醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，此術(shù)式逐漸成熟，現(xiàn)階段，該技術(shù)已被公認(rèn)為治療大咯血有效且安全的治療方法?；诖?，本研究旨在探討經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈栓塞術(shù)治療支氣管擴(kuò)張合并急性大咯血的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年9 月至2019 年9 月本院收治的60 例支氣管擴(kuò)張合并急性大咯血患者作為研究對(duì)象，病程3 個(gè)月～10 年，平均（4.1±0.3）年；發(fā)病時(shí)每天咯血量300～1 600 mL，平均（640±44）mL。既往經(jīng)多次止血治療，但效果不佳；病變部位：右側(cè)肺19 例，左側(cè)肺26 例，雙側(cè)肺15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)CT、MRI、X線胸片等檢查確診；各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他臟器嚴(yán)重異常；惡性腫瘤、精神疾病史；中途死亡。

1.2 方法 均行BAE 治療，經(jīng)右股動(dòng)脈，采用Seldinger 技術(shù)進(jìn)行穿刺置管，置入5F Cobra 導(dǎo)管，并送至主動(dòng)脈-左支氣管分叉處，然后水平轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管，可根據(jù)實(shí)際需要，置入導(dǎo)引導(dǎo)絲，找出支氣管動(dòng)脈開(kāi)口，開(kāi)展DSA，明確病變供血血管并插管，直至靶動(dòng)脈；采用低壓流控法，注入聚乙烯醇顆粒栓塞劑，或注入明膠海綿顆粒，栓塞至支氣管動(dòng)脈主干血流減慢停滯，且中遠(yuǎn)端血管已全部閉塞為止。查看是否存在其他供血?jiǎng)用}，均予以栓塞。

1.3 觀察指標(biāo) 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：患者24 h 內(nèi)活動(dòng)性出血停止，隨訪1個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)，為治愈；如咯血次數(shù)與治療前比較顯著減少，僅痰中帶血，為顯效；患者咯血次數(shù)有一定減少，每天最大咯血量與治療前比較減少＞50%，為有效；治療前后無(wú)變化甚至加重，為無(wú)效?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

所有研究對(duì)象經(jīng)X 線胸片檢查均顯示有支氣管擴(kuò)張的基本征象，呈現(xiàn)蜂窩狀、柱狀或囊狀改變；經(jīng)CT檢查，圖像更清晰，提示為支氣管管腔擴(kuò)張，且管壁存在明顯增厚；另外，與其呈并行狀態(tài)的血管，存在顯著扭曲、增粗。病變處，最粗血管為6 mm。急診采用聚乙烯醇顆粒栓塞劑或明膠海綿顆粒栓塞支氣管動(dòng)脈，均成功止血。而單獨(dú)采用明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞的5例患者，于手術(shù)1個(gè)月后咯血復(fù)發(fā)。其他患者均采用聚乙烯醇顆粒栓塞劑進(jìn)行栓塞，隨訪1 個(gè)月，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。60 例患者中，治愈 47 例，顯效 8 例，有效 4 例，無(wú)效1例，總有效率為98.33%。

典型案例：患者，男，年齡70歲，經(jīng)CT掃描與X線胸片檢查，確診為右肺上葉支氣管擴(kuò)張，病程達(dá)10年，反復(fù)大咯血2年，每年達(dá)11次，每次600～1 400 mL，實(shí)施內(nèi)科治療，效果不佳，因此，實(shí)施BAE治療術(shù)。手術(shù)過(guò)程中，經(jīng)支氣管動(dòng)脈DSA，患者右肺上葉支氣管動(dòng)脈存在明顯增粗，且有迂曲情況，另外，分支擴(kuò)張、雜亂且增多，脊髓動(dòng)脈共干。明確診斷后，采用明膠海綿顆粒實(shí)施BAE 即刻止血，完成手術(shù)后，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。30 d后，咯血復(fù)發(fā)，第2次BAE，經(jīng)造影檢查證實(shí)，部分支氣管動(dòng)脈栓塞后再次暢通。改用聚乙烯醇顆粒栓塞劑栓塞，中遠(yuǎn)端支氣管動(dòng)脈閉塞，此后未再?gòu)?fù)發(fā)?；颊呤中g(shù)效果詳見(jiàn)圖1。

3 討論

圖1 手術(shù)效果

1819 年，Laenner 首次對(duì)支氣管擴(kuò)張進(jìn)行描述，并通過(guò)支氣管造影對(duì)支氣管擴(kuò)張進(jìn)行了正確定位[4]；支氣管擴(kuò)張作為一種較常見(jiàn)且恢復(fù)難度較大的化膿性疾病，會(huì)對(duì)血管壁造成持續(xù)侵犯與破壞，因而引發(fā)血管破裂、出血。如出現(xiàn)大咯血，無(wú)論采取內(nèi)科保守治療，還是采用外科手術(shù)治療，均難獲得理想治療效果。1974年，有研究[5]首次采用BAE對(duì)咯血進(jìn)行治療，并以48 例急性咯血患者作為研究對(duì)象進(jìn)行治療研究，效果理想。有研究[6]指出，支氣管擴(kuò)張合并急性大咯血的患者中，大部分源自BAE動(dòng)脈，僅少數(shù)來(lái)自肋間動(dòng)脈、肺動(dòng)脈，因此，BAE 是現(xiàn)階段對(duì)支氣管擴(kuò)張合并急性大咯血進(jìn)行治療的首選治療方法。

本研究中，60 例患者均實(shí)施支氣管動(dòng)脈造影，結(jié)果顯示，病變支氣管動(dòng)脈主干存在顯著擴(kuò)張，且最粗管徑為6 mm，而正常支氣管動(dòng)脈管徑為1～2 mm[7]。另外，病變支氣管動(dòng)脈存在明顯的扭曲、增粗，部分大咯血患者還存在造影劑外溢呈現(xiàn)為團(tuán)狀情況。目前，多將彈簧圈、Ivalon、明膠海綿顆粒作為栓塞劑，栓塞后，止血率高達(dá)90%[8]，此外，部分患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，可再次進(jìn)行栓塞。本研究選用聚乙烯醇顆粒、明膠海綿顆粒作為栓塞材料，對(duì)明膠海綿進(jìn)行高溫消毒后使其固化，并修剪為大小相等的顆粒（1.0 mm×1.0 mm×1.0 mm），方便進(jìn)入小血管，可更好的實(shí)施栓塞操作，止血效果理想，但作為一種中效栓塞劑，通常情況下，會(huì)在2～4 周內(nèi)被機(jī)體吸收，因此，在一定時(shí)間內(nèi)（一般50 d）栓塞血管可再通[9]。趙德理等[10]研究顯示，采用聚乙烯醇顆粒栓塞劑實(shí)施栓塞，栓塞部位更靠近血管末梢，且生物相容性更佳，可較好閉塞血管。

采用BAE 治療咯血已有幾十年的發(fā)展歷史，其憑借簡(jiǎn)單、高效且安全等特點(diǎn)，已成為治療咯血的主要方法。有研究[11]指出，BAE后咯血復(fù)發(fā)率為13%～15%，分析原因?yàn)?，可能與栓塞劑、原發(fā)疾病及所采用的栓塞技術(shù)密切相關(guān)。中效栓塞劑在特定時(shí)間內(nèi)能被快速吸收，可使血管再通；在進(jìn)行栓塞劑注入操作時(shí)，如速度過(guò)快，或壓力過(guò)大，會(huì)引發(fā)不同程度的假性栓塞，在血流沖刷作用下，可使血管在較短時(shí)間內(nèi)再通，再次發(fā)生咯血[12-13]。因此，正確使用栓塞劑，對(duì)于BAE總體療效的提升有積極意義。本研究將聚乙烯醇顆粒作為栓塞劑，栓塞部位與末梢更接近，因而可有效閉塞血管，另外，其加工簡(jiǎn)單，操作方便，是BAE 的首選栓塞劑。本研究治療總有效率達(dá)98.33%，表明聚乙烯醇顆粒栓塞劑應(yīng)用效果顯著。

在實(shí)際操作中，需注意如下幾點(diǎn)：①需細(xì)致觀察病變支氣管動(dòng)脈是否存在脊髓動(dòng)脈共干，或是動(dòng)-靜脈瘺[14-15]；②在注入栓塞劑時(shí)動(dòng)作需輕柔、緩慢，且做好嚴(yán)密監(jiān)控，預(yù)防反流或栓塞不均勻；③栓塞后期，需細(xì)致觀察支氣管動(dòng)脈主干血流情況，防止因脫落、反流而引發(fā)誤栓。本研究所選取的60例患者栓塞后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，采用支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療支氣管擴(kuò)張合并急性大咯血患者效果顯著，且選用聚乙烯醇顆粒作為栓塞劑效果更佳。