張寶平 馬麗娟 宋國元**

1.青海仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科，青海 西寧 810021；2.秦皇島市第一醫(yī)院，河北 秦皇島 366000

腦出血是神經(jīng)外科的常見急癥、重癥，有較高的病死率和致殘率[1]。高原地區(qū)腦出血的發(fā)病率明顯高于平原地區(qū)，而診斷治療水平相對(duì)落后[2]。我院地處海拔2300米的高原地區(qū)，自2019年1月至2020年1月采用立體定向手術(shù)技術(shù)治療腦出血43例，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1一般資料 本組患者43例，其中男性26例，女性17例；中位年齡67歲(46～77歲)；漢族34人，藏族6人，回族3人?；颊唛L期居住地平均海拔2508米(2236米～2907米)。既往確診高血壓病史36人(83.7%)。根據(jù)《指南》均符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)病至手術(shù)中位時(shí)間6h(2h～5d)。高血紅蛋白血癥18人。既往有腦卒中病史2人。

1.2臨床表現(xiàn) 患者均有不同程度的神經(jīng)功能障礙，其中意識(shí)障礙27例(嗜睡14例，昏迷13例)，語言障礙28例，面癱21例，瞳孔變化20例，其他顱神經(jīng)麻痹5例，肢體運(yùn)動(dòng)障礙38例。入院美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale, NIHSS)評(píng)分中位數(shù)17分(2～36分)，改良Rankin量表(Modified Rankin Scale, mRS)評(píng)分4分(0～6分)。出血灶位于殼核17例，丘腦7例，腦葉15例，小腦4例。其中11例出血破入腦室。平均血腫容積<20ml的8例，21～40ml的23例，41～80ml的8例，>80ml的4例，平均42.1ml(11～107ml)。

1.3手術(shù)方法 在局麻下安裝Leksell-G型定位框架行CT定位掃描，利用計(jì)算機(jī)軟件規(guī)劃手術(shù)，進(jìn)行三維重建并計(jì)算出血灶體積。確定穿刺靶點(diǎn)，設(shè)計(jì)入顱點(diǎn)和穿刺路徑盡量避開重要組織結(jié)構(gòu)，得出立體定向各項(xiàng)參數(shù)并安裝框架配件。以細(xì)鉆顱骨鉆孔，穿刺針到達(dá)靶點(diǎn)后置入引流管并抽出計(jì)算血腫量約50%，縫合固定拆除框架。如存在腦室出血，術(shù)中同時(shí)規(guī)劃腦室穿刺路徑并放置引流管。

1.4術(shù)后管理術(shù)后進(jìn)行CT掃描，確認(rèn)引流管位置及術(shù)中出血灶變化。根據(jù)引流情況，每6～12h于引流管內(nèi)注入尿激酶3萬～5萬單位，夾閉引流管2h，之后開放持續(xù)引流。復(fù)查頭顱CT引流充分后拔除引流管。患者病情平穩(wěn)后出院，每月進(jìn)行電話隨訪。術(shù)后常規(guī)給予吸氧、腦保護(hù)藥物，預(yù)防肺部感染和深靜脈血栓形成，根據(jù)患者情況給予營養(yǎng)支持。根據(jù)顱內(nèi)高壓臨床表現(xiàn)，適當(dāng)給予脫水降顱壓治療。密切監(jiān)護(hù)患者血壓波動(dòng)情況。早期予以康復(fù)、針灸等輔助治療。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 本組患者平均住院時(shí)間17.5天(7～35天)，因肺部并發(fā)癥死亡2例，其他無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2.2病灶情況 血腫引流中位時(shí)間3天(2～8天)。除腦室出血外，平均引流量47.1ml(9～77ml)，血腫體積較術(shù)前減少89.7%(65%～99%)。其中5例引流量大于術(shù)前測量體積，考慮為再出血，予調(diào)整引流管后完全引流。

2.3功能評(píng)分 術(shù)后7d的NHISS評(píng)分中位數(shù)7分(1～36分)，平均較術(shù)前下降8.5分。mRS評(píng)分2分(0～6分)，平均下降1.3分。術(shù)后一個(gè)月隨訪顯示，NHISS評(píng)分5分(0～36)，較術(shù)前平均下降9.2分。mRS評(píng)分2分(0～6)，平均下降1.9分。

2.4圖1為一例典型病例，52歲男性，既往有高血壓病史，左側(cè)殼核出血4h入院，右側(cè)肢體肌力1級(jí)。行立體定向穿刺引流術(shù)，計(jì)算血腫體積29ml，術(shù)中抽出16ml，予置管持續(xù)引流尿激酶注入，2d后拔除引流管。術(shù)后23d恢復(fù)良好，右側(cè)肢體肌力5級(jí)。

圖1 一例患者手術(shù)前后CT表現(xiàn)

3 討 論

腦出血手術(shù)治療的目標(biāo)是盡快清除血腫，解除腦組織的機(jī)械壓迫，并減輕繼發(fā)性腦損傷[3]。在高原地區(qū)，經(jīng)濟(jì)、交通和醫(yī)療條件相對(duì)落后，很多腦出血患者不能得到及時(shí)有效的治療。采用傳統(tǒng)的開顱手術(shù)方法雖能快速清除血腫、緩解顱內(nèi)高壓，但對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和手術(shù)團(tuán)隊(duì)的要求較高。近年來，微創(chuàng)手術(shù)在腦出血的治療中得到了越來越廣泛的應(yīng)用[4,5]。

我院在西寧市率先全面開展了立體定向腦出血穿刺引流術(shù)，本組43例患者術(shù)后腦內(nèi)血腫均得到了較為充分的引流，神經(jīng)功能和生活自理能力有不同程度的恢復(fù)，取得了較好的療效。在高原地區(qū)開展基于立體定向引導(dǎo)的微創(chuàng)手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①三維可視化的手術(shù)規(guī)劃，能優(yōu)化引流通道路徑，在深部和幕下腦出血的治療中優(yōu)勢更加明顯；②微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者心肺功能等全身狀態(tài)的影響較小，無法耐受開顱手術(shù)或高齡患者也適用；③手術(shù)操作程序化、設(shè)備模塊化，可通過互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程指導(dǎo)手術(shù)規(guī)劃，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)周期較短，有利于在手術(shù)基礎(chǔ)較薄弱地區(qū)推廣。