高俊波，江中友，陳 敏，孫 偉

（1.銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院，貴州 銅仁 554300；2.貴陽(yáng)康諾動(dòng)物醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550000）

股骨髁指股骨遠(yuǎn)端的兩個(gè)膨大隆起部， 解剖學(xué)分為內(nèi)側(cè)髁和外側(cè)髁， 是構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的重要力學(xué)組成部分。 近年來(lái)， 隨著寵物飼養(yǎng)數(shù)量的增加，犬、 貓股骨髁骨折的病例在寵物外科臨床上較常見(jiàn)，多因高處墜落、車禍或者強(qiáng)大外力擊打造成［1］，可分為單髁骨折、雙髁骨折、髁間骨折及粉碎性骨折。股骨髁粉碎性骨折治療上多采用手術(shù)內(nèi)固定，但由于生理解剖位置的特殊性， 造成手術(shù)復(fù)位難度較大［2］。 根據(jù)股骨髁骨折分型不同，采用的固定方法和材料不盡相同［3］。 貴陽(yáng)康諾動(dòng)物醫(yī)院于2020 年收治1 例貓股骨髁粉碎性骨折病例，采用交叉克氏針配合拉力螺釘固定， 達(dá)到了理想的治療效果，現(xiàn)將病例報(bào)道如下。

1 病例介紹

布偶貓，雄性，體重6 kg，年齡1.5 歲。主訴：就診3 d 前患貓從高樓墜落， 左后肢跛行， 精神萎靡，食欲下降，時(shí)常呻吟，大小便正常。

2 臨床檢查

2.1 基本檢查

體溫38.8 ℃，呼吸38 次/min，心率136 次/min。視診左后肢無(wú)法負(fù)重，膝關(guān)節(jié)周圍異常腫大，皮下組織淤血，未見(jiàn)開(kāi)放性損傷。觸診腫脹處疼痛反應(yīng)強(qiáng)烈，可聽(tīng)到骨摩擦音。 初步診斷為股骨遠(yuǎn)端骨折。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

針對(duì)患貓進(jìn)行血常規(guī)檢查、 血液生化檢查及凝血功能檢查，結(jié)果見(jiàn)表1～表3。 由表1 可知，白細(xì)胞及其分類計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞與血紅蛋白、血小板及其相關(guān)指標(biāo)和參考值相比變化不大， 表明患貓機(jī)體無(wú)明顯炎癥和貧血現(xiàn)象。由表2 可知，肝腎功能相關(guān)的各種酶及機(jī)體電解質(zhì)指標(biāo)較為穩(wěn)定。 由表3 可知， 凝血酶原時(shí)間及活化部分凝血活酶時(shí)間均在正常范圍內(nèi)，表明患貓凝血功能正常［4］。

表1 血液常規(guī)檢查結(jié)果

表2 血液生化檢查結(jié)果

表3 凝血功能檢查結(jié)果 單位：s

2.3 DR 影像檢查

術(shù)前數(shù)字化X 射線攝影系統(tǒng)（DR）檢查結(jié)果見(jiàn)圖1。 由圖1 可見(jiàn)，患貓左后肢股骨髁骨錯(cuò)位斷裂，其他未見(jiàn)明顯異常。

圖1 患貓術(shù)前DR 檢查結(jié)果

3 手術(shù)治療

根據(jù)臨床檢查結(jié)果評(píng)估患貓?bào)w況符合手術(shù)要求，考慮到骨折部位的特殊性，決定采用拉力螺釘配合施行骨折內(nèi)固定。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)禁食、禁水，植入留置針后，靜脈注射葡萄糖、VC、三磷酸腺苷、輔酶A 及抗生素，肌肉注射止血敏。右側(cè)臥保定，患肢懸吊，末端包裹無(wú)菌自粘繃帶。 采取呼吸麻醉，麻醉前15 min 皮下注射硫酸阿托品，采用丙泊酚誘導(dǎo)麻醉，待動(dòng)物下頜反射消失后，進(jìn)行氣管插管，使用異氟烷維持麻醉。連接心電監(jiān)護(hù)儀，手術(shù)全程監(jiān)測(cè)患貓各項(xiàng)生理指標(biāo)。

3.2 術(shù)式

采取股骨遠(yuǎn)端外側(cè)切口， 術(shù)者定位髕骨和外側(cè)滑車嵴后， 從脛骨粗隆到髕骨近端水平處作一弧形切口，為了充分顯露骨折情況，切口可適當(dāng)向股骨遠(yuǎn)端骨干延長(zhǎng)。依次分離皮下組織和闊筋膜，自股二頭肌前緣經(jīng)外側(cè)筋膜向脛骨結(jié)節(jié)作小切口，鈍性分離股二頭肌、闊筋膜及骨外側(cè)肌，結(jié)扎周圍小血管，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，向外牽拉關(guān)節(jié)囊、股二頭肌和外側(cè)筋膜，充分顯露關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，找到骨折斷端。檢查斷端骨折分型情況，清理骨折斷端血凝塊和骨碎片，使用復(fù)位鉗固定骨折斷端。 如圖2所示， 先采用拉力螺釘和皮質(zhì)釘對(duì)髁骨骨折部位進(jìn)行交叉固定， 再分別從股骨內(nèi)髁與外髁經(jīng)骨髓腔向股骨近心端植入2 個(gè)克氏針固定長(zhǎng)骨。 評(píng)估髕骨在滑車移動(dòng)的穩(wěn)定性后， 采用可吸收縫合線結(jié)節(jié)縫合關(guān)節(jié)囊和膝外側(cè)筋膜， 常規(guī)縫合皮下組織與皮膚。 骨折復(fù)位后DR 影像見(jiàn)圖3。

圖2 股骨髁骨的固定

圖3 術(shù)后DR 復(fù)查結(jié)果

3.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后5～7 d 內(nèi)連續(xù)補(bǔ)液，并注射抗生素、止痛藥及促進(jìn)骨折愈合的藥物。佩戴伊麗莎白項(xiàng)圈，防止患貓?zhí)蝮聜凇?根據(jù)傷口愈合情況， 術(shù)后10 d拆線。早期采取籠養(yǎng)方式限制運(yùn)動(dòng)，后期循序漸進(jìn)增加康復(fù)訓(xùn)練。 1 個(gè)月后回訪，患貓恢復(fù)良好，傷口無(wú)感染發(fā)生，已可正常行走。

4 討論

高樓墜落是造成犬、貓骨折的常見(jiàn)原因，為了準(zhǔn)確定位骨折部位和類型， 必須采用X 線影像學(xué)檢查確診。術(shù)前進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于評(píng)估動(dòng)物體況有重要的臨床價(jià)值， 對(duì)于指標(biāo)異常的動(dòng)物要先進(jìn)行輸液治療，待各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定再進(jìn)行手術(shù)治療［5］。股骨髁粉碎性骨折采用外固定容易造成松動(dòng)和感染，難以達(dá)到理想的效果，必須采用手術(shù)內(nèi)固定［6］。骨折內(nèi)固定常用的材料包括髓內(nèi)針、克氏針、拉力螺釘、接骨板、鋼絲等，臨床要根據(jù)骨折的部位和類型合理選擇固定材料。 該病例骨折部位靠近股骨末端，如采用骨板固定至少需要2 顆螺釘，考慮到螺釘植入空間有限［7］，故放棄骨板固定。

股骨髁周圍有關(guān)節(jié)囊、 韌帶、 肌肉和肌腱附著，在建立手術(shù)通路過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)路徑鈍性分離各層筋膜和肌肉， 盡量保持肌肉和筋膜的完整性， 在分離髕骨外側(cè)緣時(shí)應(yīng)保留足夠的筋膜，以便閉合關(guān)節(jié)時(shí)縫合所需。該病例股骨髁發(fā)生粉碎性骨折，需用拉力螺釘復(fù)位才能在內(nèi)、外髁骨植入克氏針。采用克氏針交叉固定，可有效避免股骨的旋轉(zhuǎn)力和軸向壓力，增加固定效果，但在植入克氏針時(shí)切勿損傷關(guān)節(jié)面， 以免影響關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能［8］。 縫合關(guān)節(jié)囊和筋膜時(shí)，應(yīng)充分檢查斷端和髕骨活動(dòng)的穩(wěn)定性［9］。

5 結(jié)論

股骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)內(nèi)固定方法較多， 臨床上要根據(jù)骨折的發(fā)生部位與分型合理選擇手術(shù)通路和固定方法。針對(duì)患貓股骨髁粉碎性骨折，采用拉力螺釘和交叉克氏針固定， 術(shù)后回訪反饋達(dá)到較好的治療效果。 由于股骨髁為粉碎性骨折對(duì)膝關(guān)節(jié)有一定的影響， 建議后期應(yīng)加強(qiáng)患貓關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。