陳晶晶，馬曉昌

高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要特征的慢性疾病，是引起心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。據(jù)報(bào)道，2012年—2015年我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病標(biāo)化率為23.2%，據(jù)此估算我國(guó)約有3億高血壓病人，但高血壓控制率僅為16.8%，處于較低水平[1]。臨床研究表明中醫(yī)皮部療法輔助治療高血壓有獨(dú)特療效優(yōu)勢(shì)，但現(xiàn)有臨床研究多為小樣本研究，缺乏大樣本、高質(zhì)量臨床研究。本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)了中醫(yī)皮部療法輔助治療高血壓的有效性，以期為臨床應(yīng)用提供循證學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象：所有納入病人均符合《中國(guó)高血壓防治指南2018》[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)和/或舒張壓≥90 mmHg。病人性別、年齡、病程等無限制，組間均衡性較好，具有可比性。②干預(yù)措施：對(duì)照組使用常規(guī)降壓西藥，藥物種類不限(包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑和利尿劑等)；試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)皮部療法治療。為盡可能保證數(shù)據(jù)分析的穩(wěn)定性，試驗(yàn)組和對(duì)照組樣本量均≥30例，療程≥10 d。③研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)，不論是否采用盲法，語(yǔ)種不限。④結(jié)局指標(biāo)：包括降壓療效、治療后收縮壓數(shù)值、治療后舒張壓數(shù)值。降壓療效參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]制定，顯效： 治療后舒張壓下降10 mmHg以上，并降至正常；舒張壓雖未降至正常，但已下降20 mmHg或以上。有效：舒張壓下降雖未達(dá)到10 mmHg，但屬于正常范圍；舒張壓下降10～19 mmHg，但未達(dá)到正常范圍；收縮壓較治療前下降30 mmHg以上。需具備其中1項(xiàng)。無效： 治療后血壓下降未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①會(huì)議論文、綜述、非RCT文獻(xiàn)；②動(dòng)物研究、機(jī)制研究文獻(xiàn)；③個(gè)案報(bào)道和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)報(bào)道；④干預(yù)措施為多種中醫(yī)皮部療法聯(lián)用的研究；⑤數(shù)據(jù)資料不全的研究；⑥重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、Cochrane Library和PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索起止時(shí)間為建庫(kù)至2019年12月1日。中文檢索詞包括高血壓、針刺、艾灸、穴位貼敷、耳穴壓豆、中醫(yī)、隨機(jī)等；英文檢索詞包括“hypertension”“acupuncture”“moxibustion”“auricular points plaster therapy”“acupoint sticking”“traditional Chinese medicine”“randomized controlled trial”等。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 篩選文獻(xiàn)后進(jìn)行資料提取，由NoteExpress查找重復(fù)文獻(xiàn)，再進(jìn)行手工查重；根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，然后提取相關(guān)資料，包括病人性別、年齡、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 由研究者按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，包括：①隨機(jī)方法；②受試者盲法；③分配隱藏；④報(bào)告偏倚；⑤數(shù)據(jù)完整性；⑥結(jié)果評(píng)價(jià)盲法；⑦其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。定量資料以均方差(mean difference，MD)為效應(yīng)指標(biāo)，定性資料采用危險(xiǎn)比(relative risk，RR)或比值比(odds ratio，OR)為效應(yīng)指標(biāo)，兩者均以效應(yīng)值及95%置信區(qū)間(confidence intervals，CI)表示。納入研究的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1，同時(shí)結(jié)合I2評(píng)估異質(zhì)性大小，當(dāng)I2≤50%或P≥0.1，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；當(dāng)I2>50%或P<0.1時(shí)，即存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)4 131篇，嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終納入15篇[4-18]文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究基本特征 本研究共納入15項(xiàng)[4-18]研究，總計(jì)1 241例病人，其中試驗(yàn)組623例，對(duì)照組618例。共涉及4種皮部療法：針刺、中藥足浴、穴位貼敷、耳穴壓豆。詳見表1。

表1 納入研究基本特征

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入的15項(xiàng)[4-18]研究均提及隨機(jī)分組，有8項(xiàng)[5，7，10-13，15-16]研究使用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，余研究未說明隨機(jī)方法；有2項(xiàng)[11，13]研究說明脫落情況；所有研究均未說明是否采用分配隱藏和盲法；所有研究均未提及結(jié)果評(píng)價(jià)盲法，但由于結(jié)果評(píng)價(jià)使用了客觀指標(biāo)，故評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)；報(bào)告偏倚和其他偏倚來源均不清楚。詳見圖2。

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 降壓療效比較

2.4.1.1 Meta分析 納入文獻(xiàn)中共有8項(xiàng)[5，8-11，13-14，18]研究報(bào)道了降壓療效，總計(jì)725例病人，其中試驗(yàn)組365例，對(duì)照組360例。各項(xiàng)研究間未見明顯異質(zhì)性(P=0.58，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并；Meta分析結(jié)果顯示組間降壓療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.97，95%CI(1.92，4.62)，P<0.000 01]，提示試驗(yàn)組降壓療效優(yōu)于對(duì)照組。詳見圖3。

圖3 兩組降壓療效比較的森林圖

2.4.1.2 敏感性分析 對(duì)納入的8項(xiàng)研究逐一刪除后再進(jìn)行Meta分析，結(jié)果與之前的Meta分析結(jié)果無明顯差別，提示此Meta分析結(jié)果可信度較高。

2.4.2 治療后收縮壓比較

2.4.2.1 Meta分析 共有15項(xiàng)[4-18]研究報(bào)道了治療后收縮壓值，總計(jì)1 241例病人。各項(xiàng)研究間存在輕度異質(zhì)性(P=0.07，I2=37%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，結(jié)果顯示，組間收縮壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-8.32，95%CI(-9.16，-7.48)，P<0.000 01]，提示試驗(yàn)組在降低收縮壓方面優(yōu)于對(duì)照組。詳見圖4。

圖4 兩組治療后收縮壓值比較的森林圖

2.4.2.2 敏感性分析和異質(zhì)性分析 對(duì)納入的15項(xiàng)[4-18]研究逐一刪除后再進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)王愛方[15]的研究對(duì)異質(zhì)性影響比較大，去除后進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果示各項(xiàng)研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.41，I2=3%)，遂選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-7.73，95%CI(-8.66，-6.81)，P<0.000 01]，提示試驗(yàn)組在降低收縮壓方面優(yōu)于對(duì)照組。詳見圖5。對(duì)王愛方[15]的研究進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)該研究納入的病人均為頑固性高血壓病人，提示高血壓類型可能是異質(zhì)性來源。

圖5 兩組治療后收縮壓值比較的敏感性分析森林圖

2.4.3 治療后舒張壓比較

2.4.3.1 Meta分析 納入文獻(xiàn)中有15項(xiàng)[4-18]研究報(bào)道了治療后舒張壓值，共1 241例病人。各項(xiàng)研究間存在明顯異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=73%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，結(jié)果顯示，組間舒張壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-3.80，95%CI(-5.14，-2.47)，P<0.000 01]，提示試驗(yàn)組在降低舒張壓方面優(yōu)于對(duì)照組。由于納入研究間存在較大異質(zhì)性，故按照干預(yù)措施的不同進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示：在降低高血壓病人舒張壓方面，①尚沒有足夠證據(jù)證明針刺聯(lián)合常規(guī)降壓西藥優(yōu)于對(duì)照組[MD=-1.71，95%CI(-4.67，1.24)，P=0.26]；②中藥足浴聯(lián)合常規(guī)降壓西藥優(yōu)于對(duì)照組[MD=-6.51，95%CI(-7.75，-5.28)，P<0.000 01]；③耳穴壓豆聯(lián)合常規(guī)降壓西藥優(yōu)于對(duì)照組[MD=-4.22，95%CI(-5.97，-2.46)，P<0.000 01]；④尚沒有足夠證據(jù)表明穴位貼敷聯(lián)合常規(guī)降壓西藥優(yōu)于對(duì)照組[MD=-1.39，95%CI(-3.63，0.85)，P=0.23]。詳見圖6。

圖6 各亞組與對(duì)照組治療后舒張壓值比較的森林圖

2.4.3.2 敏感性分析和異質(zhì)性分析 對(duì)各亞組分別進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示：針刺聯(lián)合常規(guī)降壓西藥與對(duì)照組研究，胡麗華等[4]研究對(duì)異質(zhì)性影響較大，去除后進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示各項(xiàng)研究間無明顯異質(zhì)性(I2=0%，P=0.54)，遂選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，組間舒張壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.16，95%CI(-2.50，2.19)，P=0.89]，提示在降低舒張壓方面，尚沒有足夠證據(jù)表明針刺聯(lián)合常規(guī)降壓西藥療效優(yōu)于對(duì)照組。詳見圖7。結(jié)合納入研究，對(duì)胡麗華等[4]研究研究進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)該研究納入的病人治療前舒張壓是3項(xiàng)研究中舒張壓最低的一項(xiàng)[胡麗華等[4]研究：試驗(yàn)組(82.8±6.8)mmHg，對(duì)照組(81.6±7.2)mmHg；黃凡等[5]研究：試驗(yàn)組(94.06±9.03)mmHg，對(duì)照組(91.86±10.89)mmHg；賈雪梅等[6]研究：試驗(yàn)組(88.70±11.42)mmHg，對(duì)照組(87.86±10.73)mmHg]，提示治療前舒張壓水平可能是造成異質(zhì)性的原因。

圖7 針刺聯(lián)合常規(guī)降壓西藥與對(duì)照組治療后舒張壓值敏感性分析森林圖

對(duì)耳穴壓豆聯(lián)合常規(guī)降壓西藥與對(duì)照組進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)皇甫海全等[14]研究對(duì)異質(zhì)性的影響比較大，去掉該項(xiàng)研究后進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示研究間異質(zhì)性變小(I2=44%，P=0.13)，遂選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，結(jié)果顯示組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-4.21，95%CI(-5.18，-3.24)，P<0.000 01]。表明在降低高血壓病人舒張壓方面，耳穴壓豆聯(lián)合常規(guī)降壓西藥療效優(yōu)于對(duì)照組。詳見圖8。結(jié)合該組納入的研究，發(fā)現(xiàn)皇甫海全等[14]研究納入病人的平均年齡較大，提示病人年齡可能是造成異質(zhì)性的原因。對(duì)中藥足浴聯(lián)合常規(guī)降壓西藥與對(duì)照組、穴位貼敷聯(lián)合常規(guī)降壓西藥與對(duì)照組進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果并未發(fā)生大幅變化。

圖8 耳穴壓豆聯(lián)合常規(guī)降壓西藥與對(duì)照組治療后舒張壓值的敏感性分析森林圖

2.5 發(fā)表偏倚 對(duì)各項(xiàng)研究指標(biāo)中涉及治療后收縮壓值和治療后舒張壓值的文獻(xiàn)分別進(jìn)行漏斗圖分析，結(jié)果顯示納入研究未完全對(duì)稱分布于中線兩側(cè)，提示可能存在一定程度的發(fā)表偏倚。詳見圖9、圖10。

圖9 治療后收縮壓值發(fā)表偏倚的漏斗圖

圖10 治療后舒張壓值發(fā)表偏倚的漏斗圖

2.6 不良反應(yīng) 納入的15項(xiàng)研究中，有4項(xiàng)[7-8，10，12]研究報(bào)道了不良反應(yīng)，1項(xiàng)[12]報(bào)道了試驗(yàn)組有2例病人出現(xiàn)貼敷部位皮膚瘙癢情況，間斷一次貼敷后恢復(fù)正常，未影響試驗(yàn)；余3項(xiàng)[7-8，10]研究報(bào)道兩組病人均未發(fā)生不良反應(yīng)。其余文獻(xiàn)未報(bào)道不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3 討 論

《素問·皮部論》曰：“凡十二經(jīng)絡(luò)脈者，皮之部也”“皮者，脈之部也。邪氣客于皮，則腠理開，開則邪氣客于絡(luò)脈；絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈；經(jīng)脈滿則入舍于腑臟?！逼げ渴鞘?jīng)脈機(jī)能活動(dòng)反映于體表的部位，也是絡(luò)脈之氣散布之所在，乃衛(wèi)外之屏障，能抗御外邪入侵，同時(shí)也反映著臟腑、經(jīng)絡(luò)的病變。《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈?！睂?duì)皮部的治療可通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)內(nèi)傳而起到調(diào)節(jié)機(jī)體功能和治療疾病的作用。臨床常用的針灸、穴位貼敷和中藥足浴等療法，皆是以皮部理論為指導(dǎo)。

高血壓是常見的慢性心血管系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重威脅著人類的生命健康。藥物是當(dāng)前治療高血壓的主要方式，但中醫(yī)皮部療法因其療效顯著、簡(jiǎn)便易行、價(jià)格低廉、副作用小等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床，可協(xié)同降壓西藥起到有效降壓、防止靶器官損害的作用。研究表明，針刺能調(diào)節(jié)高血壓病人血管緊張素轉(zhuǎn)換酶和內(nèi)皮素的含量，修復(fù)受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞，改善高血壓的靶器官損傷，延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)展[19]；中藥足浴能刺激足部反射區(qū)，擴(kuò)張血管，促使藥物通過皮膚吸收，起到調(diào)節(jié)臟腑功能的作用，還能通過調(diào)節(jié)舒血管物質(zhì)和縮血管物質(zhì)的平衡降壓[20]?！鹅`樞·素問》云：“耳者，宗脈之所聚也?！薄兜は姆ā费裕骸吧w十二經(jīng)脈，上絡(luò)于耳?！倍c人體各臟腑經(jīng)絡(luò)間密切相連，耳穴壓豆可通過刺激迷走神經(jīng)來降低動(dòng)脈血壓，同時(shí)減慢心率[21]。

本研究納入了15項(xiàng)臨床研究，共計(jì)1 241例病人，對(duì)其中涉及降壓療效、治療后收縮壓值、治療后舒張壓值進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)。Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組在降壓療效、降低收縮壓和舒張壓水平方面優(yōu)于對(duì)照組。高血壓病人在使用降壓西藥的基礎(chǔ)上聯(lián)用中醫(yī)皮部療法，可進(jìn)一步改善血壓水平，增強(qiáng)降壓療效。在安全性方面，有1篇[12]文獻(xiàn)報(bào)道了在穴位貼敷期間出現(xiàn)貼敷部位皮膚瘙癢的不良反應(yīng)，但間斷一次貼敷后恢復(fù)正常，未影響試驗(yàn)，說明可能與病人自身體質(zhì)有關(guān)；有3篇[7-8，10]文獻(xiàn)報(bào)道未發(fā)生不良反應(yīng)，提示中醫(yī)皮部療法的安全性較好。針對(duì)治療后收縮壓值和治療后舒張壓值的漏斗圖分析提示存在一定的發(fā)表偏倚，可能與納入文獻(xiàn)的證據(jù)級(jí)別不高等有關(guān)。

本研究也存在一定局限性：①納入文獻(xiàn)的證據(jù)質(zhì)量級(jí)別不高，對(duì)分配隱藏和盲法的使用等方面未進(jìn)行報(bào)道；②部分研究對(duì)不同證候病人采用了統(tǒng)一的干預(yù)措施進(jìn)行治療，未辨證論治，影響了研究結(jié)果的可靠性；③因納入研究中僅4篇報(bào)道了不良反應(yīng)且報(bào)道簡(jiǎn)單，故本Meta分析未對(duì)中醫(yī)皮部療法聯(lián)合常規(guī)降壓西藥治療高血壓的不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行比較；④研究設(shè)計(jì)不夠完善，樣本量較小，隨訪時(shí)間長(zhǎng)短不一。因此，有必要進(jìn)行嚴(yán)格設(shè)計(jì)、大規(guī)模、隨機(jī)、雙盲RCT中醫(yī)皮部療法輔助治療高血壓研究，以期為臨床應(yīng)用提供有力支持。