朱金妹，莊 任，何 俊，丁渝權(quán)，蔣玲龍

近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的快速提高，腦卒中病人的死亡率下降，但是病人的致殘率卻高達(dá)80%[1]，其中腦卒中病人重度致殘達(dá)40%左右[2]。研究表明腦卒中病人上肢痙攣的發(fā)病率明顯高于下肢，并且其康復(fù)難度高于下肢[3-5]。上肢痙攣在腦卒中病人中常見(jiàn)，早期肌張力略高對(duì)于肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)是有幫助的，但是痙攣進(jìn)一步加重會(huì)影響肢體的隨意運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致疼痛，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮，嚴(yán)重影響病人肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[6]。腦卒中后下肢功能有一定程度自然改善的趨勢(shì)，而上肢因?yàn)槠油渡鋮^(qū)較大，功能恢復(fù)非常困難。人的上肢功能占全身功能的60%，上肢功能的恢復(fù)與否對(duì)病人的康復(fù)結(jié)局尤為重要[7]，上肢運(yùn)動(dòng)功能的改善更能反映病人康復(fù)治療效果。因此，尋找改善卒中后病人上肢肌肉痙攣性癱瘓的有效方法已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界的重要課題之一。目前，臨床上治療腦卒中后上肢痙攣的方法較多，臨床上較多采用口服抗痙攣藥物、肉毒毒素肌內(nèi)注射、矯形器、康復(fù)訓(xùn)練以及手術(shù)干預(yù)等綜合治療。近年來(lái)隨著中醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，針刺也被廣泛應(yīng)用于腦卒中后上肢痙攣的治療，并且取得了良好的臨床療效。眾多文獻(xiàn)研究表明，針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后上肢痙攣療效較好，治療效果優(yōu)于單純康復(fù)治療，且具有臨床不良反應(yīng)較小等優(yōu)勢(shì)。因此，鑒于目前針刺與現(xiàn)代康復(fù)相結(jié)合的療法在改善腦卒中病人上肢痙攣性癱瘓方面取得的療效越來(lái)越受到重視，但是目前尚缺乏相關(guān)的嚴(yán)格規(guī)范的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為了更加系統(tǒng)、全面地評(píng)價(jià)其臨床效果，本研究對(duì)近10年來(lái)針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后上肢痙攣的隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，進(jìn)一步客觀評(píng)估其臨床有效性，為臨床治療腦卒中后上肢痙攣提供循證依據(jù)與參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)(Wanfang Datebase)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、PubMed、The Cochrane Library、EMbase，檢索時(shí)間設(shè)為2008年1月1日—2018年12月31日。中文檢索詞包括針刺、針灸、腦卒中、中風(fēng)、腦梗塞、腦出血、偏癱、上肢痙攣、肢體痙攣、康復(fù)等，英文檢索詞包括“acupuncture”“stroke”“cerebral hemorrhage”“hemiplegia”“upper limb spasm”“rehabilitation”“cerebral infarction”“bobath”等，檢索語(yǔ)種為中文與英文。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(controlled clinical trail， CCT)；研究對(duì)象：明確診斷為腦卒中病人，存在偏癱伴上肢痙攣；干預(yù)措施：對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療，治療組采用針刺聯(lián)合康復(fù)治療；主要結(jié)局指標(biāo)：臨床總有效率、改良Ashworth 痙攣評(píng)定量表(mAS)評(píng)級(jí)、Fugl-Meyer肢體運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA) 評(píng)分和 Barthel指數(shù)量表(BI)評(píng)分、臨床痙攣指數(shù)(CSI)評(píng)分、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)文獻(xiàn)；文獻(xiàn)質(zhì)量差，數(shù)據(jù)不可靠；綜述和理論探討類、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床經(jīng)驗(yàn)體會(huì)；臨床療效和結(jié)局指標(biāo)為實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)。

1.3 數(shù)據(jù)提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名研究人員嚴(yán)格按照納入文獻(xiàn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立完成研究文獻(xiàn)篩選，納入文獻(xiàn)提取資料主要包括文獻(xiàn)題目、作者、出版刊物及刊期、試驗(yàn)方法、盲法設(shè)置情況、病人隨訪情況、不良反應(yīng)、治療措施和對(duì)照措施、結(jié)局指標(biāo)等。采用Jadad 量表[8]評(píng)分評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)質(zhì)量情況：1～3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)；4～5分為中質(zhì)量文獻(xiàn)，6～7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)和質(zhì)量評(píng)價(jià)以兩名研究員結(jié)論一致為終點(diǎn)，如意見(jiàn)不一致則與本研究的其他人員共同討論決定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。采用比值比(odds ratio，OR)/相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)分析二分類變量，連續(xù)型變量選擇均方差(mean difference，MD)或標(biāo)準(zhǔn)均方差 (standardized mean difference，SMD)，兩者均以95%置信區(qū)間(CI)表示各效應(yīng)量。對(duì)納入文獻(xiàn)的進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，以I2來(lái)評(píng)價(jià)異質(zhì)性的大小，當(dāng)I2大于25%、50%、75%時(shí)，表示研究間具有低、中、高度異質(zhì)性，一般認(rèn)為I2>50%表明研究間存在異質(zhì)性，并且分析其異質(zhì)性來(lái)源。采用CochraneQ檢驗(yàn)，當(dāng)P>0.1表示研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，研究分析采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P≤0.1表示研究間存在異質(zhì)性，研究分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型。進(jìn)一步繪制倒漏斗圖分析納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚情況。

2 結(jié) 果

2.1 檢索及文獻(xiàn)篩選結(jié)果 初檢共獲得文獻(xiàn)560篇，通過(guò)排除重復(fù)文獻(xiàn)，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)要求，最終納入符合本研究的文獻(xiàn)21篇[6，9-28]，包括1 524例病人。均為國(guó)內(nèi)已發(fā)表文獻(xiàn)，國(guó)外文獻(xiàn)多為單純針灸治療或康復(fù)訓(xùn)練，針刺聯(lián)合康復(fù)治療腦卒中上肢偏癱痙攣文獻(xiàn)尚缺乏。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征 本研究共納入21篇[6，9-28]文獻(xiàn)，總計(jì)病人1 524例，治療組763例，對(duì)照組761例，最大樣本量為60例，最小樣本量20例。詳見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征圖

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究所納入的21篇文獻(xiàn)按照J(rèn)adad質(zhì)量評(píng)分法評(píng)分，無(wú)高質(zhì)量文獻(xiàn)，中質(zhì)量文獻(xiàn)5篇，低質(zhì)量文獻(xiàn)16篇。21篇文獻(xiàn)中有1篇[9]文獻(xiàn)提及盲法及隨機(jī)分層方案，故存在實(shí)施偏倚的可能；5篇[10-12，19-20]文獻(xiàn)提及脫落和失訪情況，其中有1篇[9]文獻(xiàn)描述較詳細(xì)，1篇[10]文獻(xiàn)提及隨訪，僅提及半年隨訪，其余2篇文獻(xiàn)未具體描述脫落和失訪情況；所有研究均未說(shuō)明是否采用盲法對(duì)結(jié)局進(jìn)行評(píng)估。納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床總有效率 納入文獻(xiàn)中有 18篇[6，9-25]文獻(xiàn)報(bào)道了臨床療效總有效率，總計(jì)1 350例，治療組676例，對(duì)照組674例。各文獻(xiàn)間無(wú)明顯異質(zhì)性(P=1.00，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，治療組病人臨床療效總有效率高于對(duì)照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.65，95%CI(2.65，5.02)，P<0.000 01]。詳見(jiàn)圖2。

圖2 兩組臨床總有效率比較的森林圖

2.4.2 mAS分級(jí) 納入文獻(xiàn)中有 8 篇[6，12，19，21-22，26-28]文獻(xiàn)報(bào)道了治療后mAS分級(jí)情況，總計(jì)575例，治療組287例，對(duì)照組288例。各文獻(xiàn)間具有高度異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=94%)，因此，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；Meta分析結(jié)果顯示，治療組病人治療后在改善肢體痙攣方面優(yōu)于對(duì)照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.64，95%CI(-0.97，-0.30)，P=0.000 2]。詳見(jiàn)圖3。

圖3 兩組治療后mAS分級(jí)比較的森林圖

2.4.3 FMA評(píng)分 納入文獻(xiàn)中有20篇[6，9-17，19-28]文獻(xiàn)報(bào)道了治療后FMA評(píng)分情況，總計(jì)1 464例，治療組734例，對(duì)照組730例。各文獻(xiàn)間具有高度異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=91%)，因此，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；Meta分析結(jié)果顯示，治療組治療后在提高上肢運(yùn)動(dòng)功能方面高于對(duì)照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=7.59，95%CI(5.85，9.33)，P<0.000 01]。詳見(jiàn)圖4。

圖4 兩組治療后FMA評(píng)分比較的森林圖

2.4.4 BI評(píng)分 納入文獻(xiàn)中有10篇[6，9，11，14-15，17，21-23，25]文獻(xiàn)報(bào)道了治療后BI評(píng)分情況，總計(jì)788例，治療組396例，對(duì)照組392例。各文獻(xiàn)間具有高度異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=78%)，因此，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；Meta分析結(jié)果顯示，治療組治療后在提高生活自理能力方面高于對(duì)照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=9.96，95%CI(7.64，12.27)，P<0.000 01]。詳見(jiàn)圖5。

圖5 兩組治療后BI評(píng)分比較的森林圖

2.5 偏倚性分析 應(yīng)用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件繪制漏斗圖進(jìn)行偏倚性分析，臨床療效總有效率分析的倒漏斗圖結(jié)果提示漏斗圖大部分分布較對(duì)稱，有少部分分布不對(duì)稱，表明納入文獻(xiàn)存在一定的發(fā)表偏倚，可能與研究的異質(zhì)性與納入文獻(xiàn)數(shù)量較少有關(guān)。詳見(jiàn)圖6。

圖6 臨床療效總有效率的漏斗圖

2.6 安全性分析 入選文獻(xiàn)中謝晶軍等[11]提及治療過(guò)程中病人依從性及退出情況，主要為治療方案偏離，存在其他干預(yù)措施，依從性較差等原因，占總病例的6.25%；陳思岐等[20]報(bào)道治療組病人恐懼梅花針叩刺疼痛以及1例因病情加重退出，康復(fù)組因病人院外就診和自行服用抗痙攣藥物導(dǎo)致退出試驗(yàn)；黃宗菊等[23]報(bào)道治療組1例(2.5%)病人多次出現(xiàn)針刺引起肌陣攣導(dǎo)致的疼痛，病人未出現(xiàn)針刺感染、暈針等不良反應(yīng)。陳健安等[12]報(bào)道兩組中各有1例病人因自身原因要求退出，未詳細(xì)報(bào)道具體原因；其余文獻(xiàn)未報(bào)道不良反應(yīng)和病人退出情況。針刺聯(lián)合康復(fù)治療腦卒中上肢痙攣安全性較高，不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

3 討 論

本次研究共納入21篇關(guān)于針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中上肢痙攣的文獻(xiàn)，包括1 524例病人，其中近5年文獻(xiàn)報(bào)道較多，說(shuō)明針刺治療腦卒中后上肢痙攣越來(lái)越受到臨床重視。本研究通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，表明針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療對(duì)腦卒中后上肢痙攣療效優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練治療，聯(lián)合治療病人在上肢痙攣療效評(píng)分、上肢肢體運(yùn)動(dòng)功能、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、日常生活自理能力等方面均有所改善。針刺治療腦卒中后上肢痙攣的穴位主要有極泉、肩髃、肩前、曲池、合谷、尺澤、外關(guān)、手三里、患側(cè)手指井穴等。納入文獻(xiàn)中針刺的取穴方案、手法、針刺時(shí)間、療效評(píng)價(jià)等較多樣化，且個(gè)體化較強(qiáng)，尚未有統(tǒng)一規(guī)范的針灸治療、評(píng)價(jià)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，臨床中亟待進(jìn)一步完善針刺的診療方案。針刺通過(guò)刺激痙攣肌肉的拮抗肌，降低其肌張力，使痙攣肌和其拮抗肌之間的肌張力達(dá)到一定的平衡狀態(tài)，從而實(shí)現(xiàn)生物力學(xué)的平衡，最終達(dá)到改善偏癱上肢痙攣的目的。目前，抗痙攣的治療方案主要有良肢位的擺放、痙攣肌的牽拉、增強(qiáng)肌力和肌肉耐力訓(xùn)練、協(xié)調(diào)性功能訓(xùn)練等[29]?？祻?fù)技術(shù)主要以Bobath技術(shù)、PNF技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)等易化技術(shù)為主?？祻?fù)訓(xùn)練治療強(qiáng)調(diào)抑制病人上肢痙攣和糾正異常運(yùn)動(dòng)模式，達(dá)到抑制偏癱上肢痙攣目的[30]。針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可激活感覺(jué)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的反饋機(jī)制模式，協(xié)調(diào)身體肌肉群間的肌張力平衡，使共同運(yùn)動(dòng)向分離運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化，改善痙攣，進(jìn)一步建立正常的運(yùn)動(dòng)模式[31]。

本研究結(jié)果提示，針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后上肢痙攣療效較好，但是本研究納入資料均為國(guó)內(nèi)已發(fā)表文獻(xiàn)，尚未發(fā)現(xiàn)國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)，多為單純針灸治療或康復(fù)訓(xùn)練，針刺聯(lián)合康復(fù)治療腦卒中上肢偏癱痙攣文獻(xiàn)尚缺乏，因此，可能會(huì)使統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果產(chǎn)生一定

的偏倚；納入文獻(xiàn)中有5篇為中質(zhì)量文獻(xiàn)，但是16篇為低質(zhì)量文獻(xiàn)，研究方法學(xué)質(zhì)量偏低，尚需開(kāi)展多中心大樣本的高質(zhì)量臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)；大多數(shù)研究的隨機(jī)方案未明確，難以確定隨機(jī)方案的質(zhì)量以及其真實(shí)性；有5篇文獻(xiàn)對(duì)病人的脫落和失訪情況進(jìn)行了一定說(shuō)明，描述較詳細(xì)，大部分文獻(xiàn)未對(duì)病人脫落和退出情況進(jìn)行描述；針刺和康復(fù)訓(xùn)練作為兩種操作性很強(qiáng)的治療手段，在臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中做到雙盲存在較大難度；目前評(píng)定上肢痙攣結(jié)局指標(biāo)主要有mAS分級(jí)、FMA評(píng)分、BI評(píng)分等，其均為主觀量表評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)方法的精確和敏感性欠佳，且數(shù)據(jù)不易保存[32]。隨著近年來(lái)神經(jīng)電生理學(xué)、影像學(xué)、生物力學(xué)、康復(fù)工程學(xué)技術(shù)的發(fā)展，針對(duì)腦卒中后上肢痙攣程度及上肢運(yùn)動(dòng)功能的客觀評(píng)價(jià)手段成為近年來(lái)的熱點(diǎn)，其可以在相關(guān)主觀性量表評(píng)估臨床痙攣程度改善不明顯時(shí)更為及時(shí)、客觀地判定臨床療效和疾病的預(yù)后?？祻?fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展有賴于康復(fù)評(píng)估規(guī)范化、完善化、系統(tǒng)化的持續(xù)研究，評(píng)估方法的效能直接影響著疾病康復(fù)的預(yù)后[33]。

綜上所述，針刺療法和康復(fù)訓(xùn)練在臨床運(yùn)用中有各自特點(diǎn)，通過(guò)兩者的相互結(jié)合可以達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，有利于提高腦卒中后上肢痙攣的治療效果。后續(xù)需進(jìn)一步探究針刺治療的機(jī)制，深入研究針刺和康復(fù)訓(xùn)練的有效融合，并進(jìn)行多中心大樣本高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，提高腦卒中后偏癱上肢痙攣的整體療效。