吳宇玲，徐嘉敏，謝建輝，楊小波

辨證論治是中醫(yī)個體化診療的核心，證候生物學本質(zhì)研究對于揭示病證關系，促進中西醫(yī)融合，對個體化診療以及精準醫(yī)學的發(fā)展具有重要意義[1]。長期以來，中醫(yī)界及中西醫(yī)結(jié)合界開展了大量的證候生物學基礎研究，取得了很多成績，但由于各種原因，一直未能取得突破性的研究成果[2]。近年來，以冠心病痰-瘀證候等為代表的證候生物學基礎研究取得了顯著進展[3-8]。本研究以冠心病痰-瘀證為例，對目前冠心病痰-瘀證候本質(zhì)研究存在的問題進行分析，提出從單指標到指標間關系角度構(gòu)建冠心病痰-瘀證候分子表型網(wǎng)絡的策略。

1 冠心病痰-瘀證候進展及問題

近年來，以冠心病痰證、瘀證等為代表的證候生物學基礎研究在多個不同層次指標及研究技術等方面取得了顯著進展[3-8]。目前認為血脂代謝紊亂、炎癥反應以及血液流變性是冠心病痰-瘀證候最主要的生化基礎[9]。眾多學者開展了冠心病中醫(yī)證候客觀化研究，包括中醫(yī)證與西醫(yī)病的關系研究，以及證與特定客觀指標如心電圖、冠狀動脈造影、血脂(脂蛋白、載脂蛋白)、血液流變學、炎癥、血管內(nèi)皮功能等的關系，證實血瘀型與血液流變學變化密切相關[10]。痰濁閉阻型與脂質(zhì)代謝紊亂以及炎癥具有高度相關性等[11]。宋劍南[12]在國內(nèi)較早開展此方面的研究，深入開展中醫(yī)痰及痰瘀相關的證候生物學基礎研究，從人體、動物、細胞水平到基因多態(tài)性、脂質(zhì)組學等系統(tǒng)生物學層次，提出了有關痰、瘀、毒的化學性質(zhì)、結(jié)構(gòu)、功能和相互關系等一系列有較大影響的學術觀點。不同組學技術均被應用到冠心病證候客觀化與證本質(zhì)的研究中，應用基因組學、蛋白組學以及代謝組學等方法發(fā)現(xiàn)證候相關基因群或蛋白質(zhì)群體表達異常及特異代謝組分，為冠心病中醫(yī)辨證施治理論提供分子生物學依據(jù)[13-14]。

眾多中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合學者對各類證候(包括八綱證候、氣血津液證候、臟腑證候、衛(wèi)氣營血證候等)進行了多系統(tǒng)、多層次、多指標的研究，如王建華[15]脾虛證的系列研究、沈自尹[16]腎陽虛證的系列研究、陳可冀教授血瘀證的系列研究、肝臟證候/肝脾證候的研究、痰證研究等。經(jīng)過文獻研究、專家咨詢、流行病學調(diào)查及現(xiàn)代信息生物學分析等研究，形成了冠心病血瘀證的診斷標準，合參宏觀表現(xiàn)與微觀指標，并進行了指標的分層和評分[17]。這些研究都取得了一定的成果，深化了對中醫(yī)證本質(zhì)的認識，促進了中醫(yī)“證”研究與西醫(yī)“病”研究的結(jié)合。

然而，傳統(tǒng)的中醫(yī)證候?qū)嵸|(zhì)研究往往脫離了疾病演變規(guī)律，忽略了病證之間的互作網(wǎng)絡關系，大量研究只局限于“證候在微觀指標上的驗證/證實”的“點→點”的實證研究模式。由此出現(xiàn)以下問題：第一，單指標的研究未能體現(xiàn)證候的復雜性，不同專業(yè)技術未能取得共識，證候?qū)嵸|(zhì)研究未能取得突破性進展；第二，隨著生命科學在生物信息學、分子生物學等領域的迅速進展，研究指標有所不同，而方法論和研究思路、采用的具體技術方法均與既往研究類似，可以預見的是其將面對相同的困難。

2 冠心病痰-瘀證中醫(yī)證候本質(zhì)研究存在的問題

2.1 單指標不能代替宏觀辨證 目前冠心病痰-瘀證的中醫(yī)證候本質(zhì)研究目的是尋找特異性的指標以替代宏觀辨證，其目標存在邏輯上的偏差。人體是一個復雜的系統(tǒng)，存在著分子、細胞、器官、系統(tǒng)、整體等多個不同的層次，相對應不同層次存在著不同的模型，而證候則是這個模型的整體[18]。證候在機體不同層次存在著對應的“本質(zhì)”，綜合各層次的“本質(zhì)”才能構(gòu)成對生命認識的完整圖景。證候的生物學本質(zhì)研究是在微觀層次定位、深化、延伸中醫(yī)對證候的認識，而不是替代宏觀辨證，二者關系是互補的。雖然一些有明確實體結(jié)構(gòu)改變的疾病或臨床問題容易找到特異性基礎指標甚至單一指標，但證候是一類臨床現(xiàn)象的抽象概化，尋找特異性指標難度較大，構(gòu)建多指標關系模型更為合理。

2.2 單指標不能體現(xiàn)中醫(yī)證候的多維內(nèi)涵 中醫(yī)學的“證”是對疾病發(fā)展過程中某一階段的病因、病位、病性、正邪關系及病勢等的高度概括，反映了疾病發(fā)展的階段本質(zhì)。中醫(yī)證候的內(nèi)涵是多維的。首先，證候與疾病、癥狀密切相關，其臨床表現(xiàn)多樣；其次，證候存在著八綱、臟腑、基礎證候等層級，且證候本身及相互之間存在“質(zhì)”和“量”兩方面的差異。以冠心病痰瘀互結(jié)證為例。冠心病痰瘀互結(jié)證有胸悶胸痛、口黏有痰、納呆脘脹、心慌心悸、舌質(zhì)紫暗等多種臨床表現(xiàn)；其病位可分為腦、心、肺、脾、肝、腎、胃、膽、小大腸等多個層級；證候?qū)哟斡挚煞譃樾l(wèi)分、氣分、營分、血分、太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰等[19]；根據(jù)冠心病痰、瘀癥狀的權(quán)重，可分為痰證、瘀證、痰瘀互結(jié)證；冠心病痰瘀互結(jié)證的辨證中，個體癥狀也存在著差異，如臨床癥狀>舌象>脈象，舌相方面，舌質(zhì)紫暗>苔膩>舌有瘀斑瘀點>舌下絡脈青紫[20]。因此，證候的多維內(nèi)涵決定了證候?qū)嵸|(zhì)的復雜性，單指標的本質(zhì)研究無法體現(xiàn)證候復雜的內(nèi)涵，建立具有層級結(jié)構(gòu)、多指標的相互關系的網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)才能體現(xiàn)證候內(nèi)涵的多維和復雜。

2.3 證候相似性、差異性需要比較呈現(xiàn) 中醫(yī)證候的界定是相對而言、相互比較的結(jié)果。由于痰、瘀之間的相似性、痰→瘀、瘀→痰等證-證間交互特征等考慮和比較不充分，脂質(zhì)、血管、炎癥等相關指標在痰證、瘀證中同樣出現(xiàn)，其特異性、差異性的科學內(nèi)涵未能得到有效闡釋。以冠心病痰-瘀證為例，冠心病的發(fā)生、發(fā)展是一個痰、瘀不斷變化的動態(tài)過程，冠心病瘀證可出現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂、血管/循環(huán)障礙、炎癥等微觀變化，而這些微觀指標的變化均可出現(xiàn)于冠心病痰證及痰瘀互結(jié)證中。冠心病痰-瘀證候的相似性與差異性應在多指標間關系比較中體現(xiàn)。冠心病痰證、瘀證及痰瘀互結(jié)證的界定是痰、瘀相互比較的結(jié)果，3種證候具有表型趨同性、交互演變及證候多態(tài)性等復雜特征。

2.4 多個實質(zhì)研究需整合成體系 冠心病痰瘀證候涉及的指標眾多，然而無法找出特異性較強的指標，各個指標反映的是脂質(zhì)、血管、炎癥等局部因素而不是整體。證候整體性特點決定了其在各個系統(tǒng)、層次均會有所反映，不同指標間存在著相互聯(lián)系與相互作用。目前關于冠心病多重組學的研究大多是從單一證候角度考量，各層次的組學研究相互剝離沒有聯(lián)系，無法體現(xiàn)證候的整體性[21-23]。多指標合參是證候生物學基礎研究方法的一個重要選擇[24-26]。應用系統(tǒng)論和整體網(wǎng)絡思維，在對指標間關系進行系統(tǒng)分析與整合集成基礎上，獲得的規(guī)律性認識、結(jié)論推導才更為合理。

3 從單指標到指標間關系角度構(gòu)建冠心病痰-瘀互結(jié)證候分子表型網(wǎng)絡策略

基于上述冠心病痰、瘀證本質(zhì)研究存在的問題，本研究提出建立從單指標到指標間關系角度構(gòu)建冠心病痰-瘀互結(jié)證候分子表型網(wǎng)絡。從單指標到指標間關系角度構(gòu)建冠心病痰-瘀互結(jié)證候分子表型網(wǎng)絡圖見圖1。

圖1 從單指標到指標間關系角度構(gòu)建冠心病痰-瘀互結(jié)證候分子表型網(wǎng)絡圖

3.1 建立具有系統(tǒng)性、整體性的冠心病痰-瘀互結(jié)證候分子表型網(wǎng)絡 證候反映機體狀態(tài)總體結(jié)果，概括了表型及組合的不同功能，微觀指標則是反映整體變化的“細節(jié)提示”。因此，以“整體-局部”“系統(tǒng)-系統(tǒng)”的動態(tài)思路和方法，以“相互作用→網(wǎng)絡→功能”為研究思維，以專業(yè)建構(gòu)與數(shù)據(jù)分析互為驅(qū)動，最終實現(xiàn)宏觀證候與系統(tǒng)多維的數(shù)據(jù)分析結(jié)果相互融合，建立具有系統(tǒng)性、整體性的痰瘀互結(jié)分子表型網(wǎng)絡。

3.2 冠心病痰-瘀證候分子表型網(wǎng)絡的構(gòu)建方法

3.2.1 層級結(jié)構(gòu) 從系統(tǒng)科學的層級結(jié)構(gòu)理念來看，證候作為宏觀概念在機體的不同層次有相應的“本質(zhì)”，綜合不同層次的本質(zhì)才能構(gòu)成對生命認識的完整圖景。中醫(yī)藥側(cè)重的是宏觀層次，開展現(xiàn)代研究應從更多層次尤其是微觀層次上深化、延伸對中醫(yī)藥的認識。對眾多不同指標，應重視指標間關系的探討，重視指標的層級結(jié)構(gòu)關系，系統(tǒng)間的上游與下游、上行與下行關系。

3.2.2 功能定位 人體這個生物系統(tǒng)的復雜程度主要體現(xiàn)于各組成部分和各功能網(wǎng)絡之間的相互聯(lián)系和相互作用上。證候側(cè)重整體功能，證候必須是在具體功能指標的上位對各功能指標均有影響，而不是具體功能指標本身。證候功能具有多樣性，且證候本身有量化程度的不同，細化內(nèi)涵的不同偏重，相互之間又存在相對性，抽象概念同時具有“內(nèi)實外虛”、時空可變性等特征，需要對其獨立性、關系網(wǎng)絡等予以清晰建構(gòu)。通過研究證候在不同層次的“本質(zhì)”之間的作用靶點，明確證候功能屬性。

3.2.3 單點研究 單點研究是在還原論的研究模式下對某一證候進行具體的生物學基礎研究，為冠心病痰-瘀證候分子表型網(wǎng)絡提供研究基礎。借助基因組學、蛋白組學以及代謝組學方法，可以發(fā)現(xiàn)證候相關基因群或蛋白質(zhì)群體表達異常及特異代謝組分，產(chǎn)生了眾多生物學基礎數(shù)據(jù)。在此基礎上進行微觀指標間因果、先后、主次、網(wǎng)絡分層/節(jié)點/連接等關系的研究，數(shù)據(jù)分析從相互作用、關系網(wǎng)絡角度提出并驗證，可全面地構(gòu)建冠心病痰-瘀互結(jié)證候分子表型網(wǎng)絡。

4 結(jié) 語

冠心病痰證-瘀證等為代表的證候生物學基礎研究是行業(yè)內(nèi)的研究熱點。由于單指標研究的局限性，本研究提出從單指標到指標間關系角度構(gòu)建冠心病痰-瘀互結(jié)證候分子表型網(wǎng)絡的研究策略，應用系統(tǒng)科學的思想，對多指標間關系進行系統(tǒng)分析和整合，有利于更全面地揭示證候本質(zhì)內(nèi)涵，促進中醫(yī)現(xiàn)代化發(fā)展，為個體化診療以及精準醫(yī)學的發(fā)展提供參考。