米英姿，任國勇，薛 盼，吳雪梅，孫 博

越來越多的卒中中心把磁敏感加權(quán)成像(susceptibility-weighted imaging，SWI)作為腦梗死評(píng)估的常規(guī)檢查，因其對(duì)顱內(nèi)微出血灶顯示出的優(yōu)勢。SWI檢查的基本原理是對(duì)順磁性物質(zhì)(如脫氧血紅蛋白、高鐵血紅蛋白以及含鐵血黃素)具有高度敏感性[1]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)SWI對(duì)急性腦梗死血管內(nèi)血栓的檢測方面也有其獨(dú)特的優(yōu)勢[2]。SWI顯示閉塞血管內(nèi)低信號(hào)的直徑超過對(duì)側(cè)血管管徑，即被認(rèn)定為磁敏感血管征(susceptibility vessel sign，SVS)[3-5]。許多有關(guān)SVS的研究都是針對(duì)急性大腦前、中、后動(dòng)脈閉塞的病人，而不是廣泛的腦梗死病人[6-8]。但臨床工作中，由于種種原因限制，部分病人行SWI檢查已在發(fā)病的亞急性期(發(fā)病3～14 d)，此時(shí)間段內(nèi)SVS對(duì)各血管檢查的陽性率國內(nèi)外少有報(bào)道。本研究旨在評(píng)估SVS對(duì)亞急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死病人動(dòng)脈內(nèi)血栓檢測的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析我院2017年12月—2019年7月在發(fā)病3～14 d接受SWI檢查，由數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)證實(shí)責(zé)任血管為一側(cè)大動(dòng)脈閉塞的病人72例。其中椎動(dòng)脈起始部或頸內(nèi)動(dòng)脈起始部病變者22例，因SWI掃描范圍所限而排除；4例頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段病變者因偽影嚴(yán)重而排除。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1 SWI檢查 采用GE公司生產(chǎn)的1.5T磁共振機(jī)器完成SWI檢查，在掃描過程中固定病人頭部，頭部與頭架支架填充泡沫，以防止偽影。SWI檢查的常規(guī)參數(shù)為：重復(fù)時(shí)間(TR)2 000 ms，回波時(shí)間(TE) 30 ms，掃描野(FOV)240 mm2，層厚2 mm，切片23，間隙 1 mm，采集矩陣 64×64。

1.2.2 資料收集 通過查閱病歷收集所有病人的臨床資料，詳細(xì)記錄所有符合入組條件病人的臨床資料，包括姓名、性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高血脂、心房顫動(dòng)、冠心病等病史及入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、發(fā)病到行SWI的時(shí)間。SWI結(jié)果評(píng)定由兩名工作經(jīng)驗(yàn)10年以上的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師雙盲分析完成，若意見不一致，則雙方商量后以最終意見為準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 入組的46例病人中，男27例，女19例；年齡31～89(63.5±11.0)歲；高血壓35例(76.1%)，糖尿病22例(47.8%)，冠心病15例(32.6%)，吸煙25例(54.3%)，高血脂32例(69.6%)，心房顫動(dòng)8例(17.4%)，飲酒19例(41.3%)，NIHSS評(píng)分1～21(13.7±4.0)分，發(fā)病到行SWI檢查時(shí)間3～14(9.9±3.2)d。

2.2 SVS檢出情況 兩位醫(yī)師判定SVS陽性者24例(52.2%)，陰性者22例(47.8%)，κ=0.739[95%CI(0.495，0.927)，P<0.001]。

2.3 前循環(huán)組和后循環(huán)組SVS檢出率比較 按照責(zé)任動(dòng)脈分為前循環(huán)組和后循環(huán)組，前循環(huán)組SVS陽性率為56.7%(17/30)，后循環(huán)組SVS陽性率為37.5%(6/16)，兩組SVS陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.22)。將大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈定義為組1，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈定義為組2，組1的SVS陽性率為58.8%(20/34)，高于組2的25.0%(3/12)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)。各病變動(dòng)脈SVS陽性情況見表1、圖1。SVS陽性與吸煙、糖尿病、心房顫動(dòng)、高血壓、年齡、入院時(shí)NIHSS評(píng)分等因素?zé)o關(guān)。詳見表2。

表1 各病變動(dòng)脈SVS陽性情況 單位：例

(A：黑箭頭所示右側(cè)M1段；B：白箭頭所示左側(cè)M2段；C：白箭頭所示右側(cè)P1段；D：黑箭頭所示左側(cè)V4段；E：黑箭頭所示左側(cè)C6段；F：白箭頭所示左側(cè)A2段)圖1 不同血管的SVS

表2 SVS影響因素的單因素分析

2.4 心源性栓塞組和非心源性栓塞組SVS檢出率比較 按照發(fā)病機(jī)制分為心源性栓塞組和非心源性栓塞組，心源性栓塞組SVS陽性率為66.7%(8/12)，非心源性栓塞組SVS陽性率為47.1%(16/34)，兩組SVS陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.24)。

3 討 論

有研究表明，T2梯度回波序列(T2＊)或SWI上延血管走形的低密度信號(hào)的存在可用于急性腦卒中病人血栓性動(dòng)脈閉塞的檢測[1-3，9-12]?；赟VS檢測動(dòng)脈閉塞時(shí)，SWI序列比T2＊序列更敏感，敏感性分別為54%～100%、27%～48%[1-3，9-12]。因此，本研究選擇SWI評(píng)估動(dòng)脈閉塞情況。

本研究發(fā)現(xiàn)在血栓形成的亞急性期，SVS檢出率為52.2%，并且前、后循環(huán)間SVS檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究中前循環(huán)SVS陽性率(56.7%)低于以往報(bào)道的70%[7，13]?？赡艿脑?yàn)椋孩倨渌芯看蠖嗍窃谘ㄐ纬傻某毙云诨蚣毙云?，隨著時(shí)間的推移，血栓形成后人體自身纖溶系統(tǒng)激活，部分血管再通[14]，導(dǎo)致SVS陽性率較急性期下降。②其他研究入組的病例中心源性栓塞占比較高，而本研究中動(dòng)脈粥樣硬化的比例高，Cho等[10]研究發(fā)現(xiàn)心源性栓塞中SVS陽性率明顯高于其他亞型，因其血栓中富含紅細(xì)胞。

本研究中大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈的SVS陽性率高于頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈。可能的原因?yàn)椋孩兕i內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈受鼻竇等氣腔的影響，導(dǎo)致偽影嚴(yán)重，辨別困難。②除脫氧血紅蛋白、高鐵血紅蛋白以及含鐵血黃素外，鈣在SWI也顯示為低信號(hào)，但前者在SWI-Mapping像顯示為高信號(hào)，鈣在SWI-Mapping像則顯示為低信號(hào)[15]。椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段鈣化率較高，本研究中SVS評(píng)估采用雙盲評(píng)定，評(píng)估者對(duì)病人的血管情況不了解。因此，評(píng)估者可能會(huì)把合并鈣化的閉塞血管認(rèn)定為局部血管內(nèi)鈣化，導(dǎo)致這部分閉塞性病變漏診。

本研究有以下優(yōu)勢：①其他研究多以磁共振血管成像或CT血管成像為標(biāo)準(zhǔn)，本研究則采用血管檢查的金標(biāo)準(zhǔn)DSA，因此更具說服力；②單獨(dú)回顧影像數(shù)據(jù)，獨(dú)立確認(rèn)SVS；③觀察了顱內(nèi)所有的大動(dòng)脈，而非僅僅針對(duì)大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈。本研究有以下不足：①采用醫(yī)院為基礎(chǔ)的回顧性研究，可能導(dǎo)致幾種類型的偏差和統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤，例如選擇偏差、樣本偏差或基于圖像的選擇偏倚；②本研究采用1.5T磁共振檢查，研究結(jié)果不適用于3.0T磁共振，因?yàn)榉直媛实牟顒e也會(huì)影響SVS的陽性率[3，16-17]。

SVS在大動(dòng)脈閉塞的亞急性期仍有較高的檢出率；SWI在檢測大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈、后動(dòng)脈的血栓方面優(yōu)于頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈。