馮 英

急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)是由于冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛，繼發(fā)血栓形成，從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管持續(xù)、完全閉塞。部分斑塊內(nèi)發(fā)生出血或者血管持續(xù)痙攣，也會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈完全閉塞。如果心肌持續(xù)缺血達(dá)20～30 min以上，可發(fā)生急性心肌梗死。病人胸痛癥狀程度比較重，疼痛持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，休息或者含服硝酸甘油癥狀多不能緩解，心電圖常表現(xiàn)為ST段呈弓背向上抬高，冠狀動(dòng)脈造影多提示為單支病變的急性完全閉塞。臨床常用的再灌注治療策略包括直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)和靜脈溶栓治療。PCI治療能夠及時(shí)、有效、持續(xù)地開(kāi)通梗死相關(guān)血管(infarction related artery，IRA)，是STEMI病人再灌注治療的首選治療方法。溶栓治療雖然操作快速且便捷，但有溶栓未通的情況，也存在溶通后再閉塞的可能。而直接PCI雖然受就診醫(yī)院的硬件條件、地理位置、介入醫(yī)生技術(shù)水平等因素的限制，但是彌補(bǔ)了溶栓治療在血管開(kāi)通效果方面的不足。本研究通過(guò)對(duì)比溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI與直接PCI對(duì)我院胸痛中心收治的STEMI病人的治療效果，分析STEMI病人外院靜脈溶栓后2～24 h內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至我院行急診PCI治療的臨床效果和安全性，優(yōu)化STEMI病人的救治策略。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2019年9月—2020年8月就診于我院胸痛中心，并行急診PCI的STEMI病人839例。外院發(fā)病在6 h內(nèi)，并且接受靜脈溶栓治療，溶栓后2～24 h內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至我院行急診PCI的病人145例為溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI組，其中，男127例，女18例，年齡31～75(52.65±14.45)歲；首診于我院或者直接轉(zhuǎn)運(yùn)至我院，發(fā)病在12 h內(nèi)行直接PCI的病人694例為直接PCI組，其中，男606例，女88例，年齡33～75(53.89±14.62)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，有進(jìn)行性心肌缺血的臨床表現(xiàn)，即有胸痛及胸悶等癥狀持續(xù)時(shí)間30 min以上，心電圖顯示連續(xù)2個(gè)或更多肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于0.1 mV，胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于0.2 mV，或新發(fā)的完全性左或右束支傳導(dǎo)阻滯；②年齡18～75歲；③病人及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有溶栓或PCI禁忌證；②既往曾有心肌梗死病史或者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史；③嚴(yán)重肺、肝、腎功能障礙；④嚴(yán)重心功能不全；⑤心源性休克。

1.2 再灌注治療 兩組病人在基層醫(yī)院接受了溶栓治療，于溶栓前給予負(fù)荷量阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，溶栓藥物包括尿激酶、阿替普酶、重組人尿激酶原、瑞替普酶，溶栓后2～24 h內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至我院胸痛中心行急診PCI治療。直接PCI組病人于術(shù)前給予負(fù)荷量阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg或者氯吡格雷300 mg口服。PCI治療方案參照《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)》[1]。如果病人是多支病變，除血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，在PCI時(shí)僅開(kāi)通罪犯血管。PCI后均給予維持劑量阿司匹林100 mg，每日1次；替格瑞洛90 mg，每日2次；或者氯吡格雷75 mg，每日1次，口服。根據(jù)病人病情給予其他藥物，包括低分子肝素、比伐盧定、β-受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、硝酸酯類藥物等。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組PCI治療前后心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流分級(jí)[2]、血栓負(fù)荷情況、住院期間主要不良心腦血管事件及出血事件發(fā)生情況，包括全因死亡、惡性心律失常、發(fā)生心力衰竭、心源性休克、發(fā)生缺血性腦卒中、出血事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。定性資料采用率及構(gòu)成比(%)進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組PCI治療前后TIMI血流分級(jí)比較 溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI組145例病人中，尿激酶溶栓9例(6.2%)，阿替普酶溶栓15例(10.3%)，重組人尿激酶原和瑞替普酶溶栓121例(83.5%)。兩組PCI術(shù)前TIMI血流分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PCI治療后兩組無(wú)復(fù)流或慢血流發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI組高血栓負(fù)荷需要血栓抽吸率較直接PCI組低(P<0.001)。PCI治療后兩組TIMI血流分級(jí)3級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組院內(nèi)心腦血管事件及出血事件發(fā)生情況比較 溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI組無(wú)死亡病例，直接PCI組死亡8例(1.2%)，直接PCI組的全因死亡發(fā)生率高于轉(zhuǎn)運(yùn)PCI組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI組發(fā)生嚴(yán)重出血1例(0.7%)，在院內(nèi)輸血治療；直接PCI組無(wú)嚴(yán)重出血發(fā)生。溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI組小出血或輕微出血21例(14.5%)，直接PCI組64例(9.2%)，溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI組出血事件發(fā)生率較直接PCI組高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI組與直接PCI組發(fā)生惡性心律失常分別為3例(2.1%)、8例(1.6%)，發(fā)生心力衰竭分別為10例(6.19%)、45例(6.5%)，發(fā)生缺血性腦卒分別為0例(0.0%)、3例(0.4%)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組PCI治療后院內(nèi)心腦血管事件及出血事件發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討 論

STEMI是常見(jiàn)心血管急危癥，致殘率、致死率高，發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)過(guò)數(shù)十年規(guī)范化的心血管疾病預(yù)防和治療，發(fā)病率和死亡率均明顯下降。《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》[3]概要指出，我國(guó)心血管病的患病率和死亡率仍呈持續(xù)上升趨勢(shì)，農(nóng)村更加明顯，并且呈年輕化趨勢(shì)。冠心病醫(yī)療結(jié)果評(píng)價(jià)和臨床轉(zhuǎn)化(China-PEACE)研究顯示，STEMI病人接受再灌注治療的比例并沒(méi)有顯著提高，這期間雖然直接PCI的比例有一定幅度的上升，直接PCI占STEMI行PCI總例數(shù)的30%左右，但藥物溶栓的比例卻明顯降低，由此導(dǎo)致STEMI病人再灌注治療延誤，預(yù)后不佳[4]。STEMI病人治療的關(guān)鍵是再灌注治療，早期、快速、完全地開(kāi)通梗死相關(guān)血管是STEMI的最佳治療措施。直接PCI治療是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的首選治療方法[5-8]，通過(guò)PCI治療及時(shí)開(kāi)通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)心肌血液灌注，減少梗死面積，改善心功能。由于我國(guó)醫(yī)療資源及救治水平區(qū)域差異較大，在縣城和農(nóng)村，病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)度不夠、醫(yī)療資源緊缺以及基層醫(yī)院診斷技術(shù)水平落后，缺乏有效的治療手段，急救流程欠缺等，大部分病人不能在120 min內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至能行急診PCI的胸痛中心。另外，基層臨床醫(yī)生常過(guò)分關(guān)注直接PCI的治療效果，反而會(huì)錯(cuò)過(guò)了搶救梗死心肌的最佳時(shí)期，主要是忽略了早期溶栓治療對(duì)STEMI病人的重要性。因此，在直接PCI治療受限的情況下，在基層醫(yī)院，靜脈溶栓治療仍是STEMI早期再灌注治療的最佳選擇，該方法快速、簡(jiǎn)便，且易操作，但是存在再通率低和再閉塞率高的缺點(diǎn)。故溶栓結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的治療策略是救治STEMI病人的可靠治療方案，能夠?yàn)椴∪粟A得更多的時(shí)間[9-11]。通過(guò)建設(shè)胸痛中心和基層胸痛中心，加強(qiáng)區(qū)域協(xié)同救治能力，縮短STEMI病人救治時(shí)間，優(yōu)化STEMI病人再灌注治療的流程，提高再灌注治療效果，挽救瀕死心肌，減少漏診、誤診，使病人獲益[12-13]。本研究中，溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI組PCI術(shù)前TIMI血流分級(jí)優(yōu)于直接PCI組(P<0.05)；PCI后兩組無(wú)復(fù)流或慢血流發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI組高血栓負(fù)荷需要血栓抽吸率較直接PCI組低(P<0.001)。溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI組無(wú)死亡病例，直接PCI組死亡8例(1.2%)，直接PCI組的全因死亡發(fā)生率高于溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI組發(fā)生嚴(yán)重出血1例(0.7%)，在院內(nèi)進(jìn)行輸血治療，直接PCI組無(wú)嚴(yán)重出血發(fā)生。溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI組小出血或輕微出血21例(14.5%)，直接PCI組64例(9.2%)，溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI組發(fā)生出血事件較直接PCI組多，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI組與直接PCI組發(fā)生惡性心律失常分別為3例(2.1%)、8例(1.6%)，發(fā)生心力衰竭分別為10例(6.9%)、45例(6.5%)，發(fā)生缺血性腦卒中分別為0例、3例(0.4%)，兩組上述各項(xiàng)心腦血管事件發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

總之，在不能開(kāi)展急診PCI的醫(yī)院，并且不能在120 min內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至行急診PCI的胸痛中心的STEMI病人，給予靜脈溶栓后結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)PCI治療，可以提高再灌注治療效果，為轉(zhuǎn)運(yùn)贏得寶貴時(shí)間，并且是安全有效的[14-15]。本研究為回顧性研究，在外院溶栓和抗凝藥物的選擇均無(wú)法實(shí)現(xiàn)完全同質(zhì)性，而且尚缺乏對(duì)病人遠(yuǎn)期預(yù)后的隨訪。