王 丹，楊 玲

全身麻醉時(shí)，因N2膽堿受體阻滯藥的緣故，病人無法自主呼吸，所以常需麻醉醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行氣管插管。但是可視喉鏡的置入和氣管插管均可對(duì)其相應(yīng)部位的感受器產(chǎn)生機(jī)械性刺激。此類刺激經(jīng)脊髓上傳至中樞神經(jīng)，可反射性引起促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)激素和兒茶酚胺的釋放及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮，從而引起血壓增高、心率加快等應(yīng)激反應(yīng)，血中兒茶酚胺濃度升高。對(duì)于合并冠心病的病人，行氣管插管過程中，可能會(huì)加重冠心病病人的心肌缺血、缺氧，甚至導(dǎo)致心肌梗死。因此，對(duì)冠心病病人行氣管插管時(shí)，除了要求充分鎮(zhèn)痛、麻醉誘導(dǎo)迅速外，還需維持其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提高麻醉的安全性。有研究表明，阿片類藥物通過對(duì)中樞μ型阿片受體的激動(dòng)作用達(dá)到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，且持續(xù)注射不引起呼吸抑制和呼吸延遲。因此，這類藥物在抑制氣管插管所致的應(yīng)激反應(yīng)方面，具有很好的優(yōu)越性[1-2]。阿片類藥物是通過與興奮性G蛋白受體偶聯(lián)，增加機(jī)體痛覺敏感度。最常用的阿片類藥物包括芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼，都廣泛應(yīng)用于臨床麻醉及誘導(dǎo)[3-5]。本研究擬觀察舒芬太尼復(fù)合靶控輸注瑞芬太尼對(duì)冠心病病人圍插管期的血流動(dòng)力學(xué)及兒茶酚胺的影響，探討其是否可有效抑制插管反應(yīng)，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與病人或家屬簽署知情同意書。選取擇期行全身麻醉的冠心病病人90例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)。排除高血壓3級(jí)、腦卒中、困難氣道病人，納入近1個(gè)月無心絞痛發(fā)作、無長期服用阿片或安定類藥物史病人。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為瑞芬太尼組(RF組)、舒芬太尼組(SF組)、舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼組(SF+RF組)，每組30例。

1.2 麻醉方法 病人入手術(shù)室后應(yīng)用面罩吸氧，常規(guī)心率、心電圖(ECG)和脈搏血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測(cè)，并行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。常規(guī)開放外周靜脈，輸注復(fù)方氯化鈉溶液。局部麻醉下中心靜脈穿刺，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)。麻醉誘導(dǎo)采用依托咪酯(0.20 mg/kg)、苯磺酸阿曲庫銨(0.15 mg/kg)。SF組予舒芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：01A06121)0.40 μg/kg，RF組予瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：00A09071)，采用TCI-Ⅱ型靶控輸注泵(北京思路高高科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)，內(nèi)設(shè)Minto藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù))以血漿靶濃度2.50 ng/mL輸入；SF+RF組先予初始劑量舒芬太尼0.20 μg/kg，再予瑞芬太尼1.25 ng/mL靶控輸入。行氣管內(nèi)插管者均為有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄基礎(chǔ)值、誘導(dǎo)最低值、插管前即刻及插管后1 min、插管后2 min的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率、CVP，測(cè)定各時(shí)點(diǎn)的血漿兒茶酚胺(腎上腺素、去甲腎上腺素)水平，并記錄各組心血管反應(yīng)發(fā)生情況。氣管插管心血管反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)[6]：插管開始至插管后2 min收縮壓大于基礎(chǔ)值15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或心率大于100次/min，可予丙泊酚5 mL靜脈推注；發(fā)生低血壓即MAP低于65 mmHg時(shí)，輸注膠體液使CVP不超過12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，或靜脈推注葡萄糖酸鈣5 mL或麻黃素10 mg。心率<60次/min可予麻黃素或阿托品。

2 結(jié) 果

2.1 3組臨床資料比較 3組年齡、性別、體重、ASA分級(jí)、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、病變血管、進(jìn)入研究前的藥物治療等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 3組臨床資料比較

2.2 3組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、兒茶酚胺水平比較 與基礎(chǔ)值相比，RF組誘導(dǎo)后MAP、心率一過性降低(P<0.05)。SF組插管后1 min有一過性MAP、心率升高(P<0.05)，SF+RF組插管后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。插管后3組兒茶酚胺值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CVP各時(shí)點(diǎn)、各組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 3組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、兒茶酚胺水平比較(±s)

2.3 3組心血管反應(yīng)發(fā)生率比較 RF組、SF+RF組和SF組心血管反應(yīng)發(fā)生率分別為12%、8%、18%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

目前，由于高血壓、糖尿病等疾病的年輕化，我國心血管疾病發(fā)病率逐年上升，30%～60%的手術(shù)病人圍術(shù)期并發(fā)癥可能涉及心臟不良事件。冠心病病人圍術(shù)期心肌缺血的危險(xiǎn)性增加約9倍[7]。全身麻醉插管所致的應(yīng)激反應(yīng)使冠心病病人心肌缺血、心律失常發(fā)生率增加，因此，在冠心病病人非心臟手術(shù)治療過程中，積極有效的心肌保護(hù)是確保病人圍術(shù)期安全的關(guān)鍵，圍誘導(dǎo)期維持循環(huán)穩(wěn)定是冠心病病人麻醉管理的重要環(huán)節(jié)。

靶控輸注是靜脈給藥方法的重要改進(jìn)，應(yīng)用藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)原理，通過調(diào)節(jié)目標(biāo)或靶位的藥物濃度保持相對(duì)穩(wěn)定的血藥濃度，從而有效抑制氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，保證麻醉的安全性[8-9]。瑞芬太尼有著特殊一酯鍵的化學(xué)結(jié)構(gòu)，易被非特異酯酶代謝降解，因此，采用靶控輸注時(shí)，不僅藥物起效快、病人清醒快，而且長時(shí)間輸注也不會(huì)引起藥物蓄積[10]。有研究表明，瑞芬太尼有導(dǎo)致低血壓的不良反應(yīng)[11]。但也有研究表明，0.1 μg/kg瑞芬太尼可在有效抑制因氣管插管刺激所誘發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)的大幅度波動(dòng)的同時(shí)不引起血壓下降、心動(dòng)過緩[12]。

舒芬太尼類藥物消除半衰期短，且清除率高，其作用時(shí)間以及蘇醒時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)芬太尼藥物，同時(shí)較少出現(xiàn)藥物蓄積作用，也是現(xiàn)階段比較常用的阿片受體激動(dòng)劑，對(duì)于病人心血管系統(tǒng)以及血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生的影響較小，可對(duì)由于刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行有效抑制，與傳統(tǒng)的芬太尼相比在呼吸抑制方面作用更為輕微[13]。舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于芬太尼，能維持病人術(shù)中心肌供氧充足，有利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且安全性較好，能通過調(diào)整給藥劑量及靜脈注射速度預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生，泛用性較高，適用于麻醉誘導(dǎo)及維持麻醉，被廣泛應(yīng)用于氣管插管術(shù)中[14]。本研究結(jié)果表明常規(guī)手術(shù)劑量下，舒芬太尼仍有18%的插管反應(yīng)，但舒芬太尼大劑量使用有可能致老年病人蘇醒延遲[15]，但復(fù)合使用舒芬太尼和瑞芬太尼就可減少單一使用藥物劑量，并大大減少藥物的副作用。舒芬太尼與瑞芬太尼兩種藥物的代謝方式不同，舒芬太尼需要通過肝腎代謝，而瑞芬太尼主要由血漿和組織中非特異性酯胺水解、代謝。本研究中SF+RF組插管前后血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。表明聯(lián)合用藥，既減少了瑞芬太尼誘導(dǎo)時(shí)所致的一過性低血壓和心動(dòng)過緩，也避免了由于舒芬太尼大劑量使用所致的蘇醒延遲。

兒茶酚胺是一種神經(jīng)類物質(zhì)，當(dāng)機(jī)體受到刺激時(shí)即發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，血中兒茶酚胺含量會(huì)發(fā)生改變，所以血漿兒茶酚胺釋放水平可衡量應(yīng)激反應(yīng)的程度[16]，血流動(dòng)力學(xué)變化是衡量應(yīng)激反應(yīng)的間接指標(biāo)[17-18]，且二者有相關(guān)性[19]。本研究結(jié)果表明插管后3組腎上腺素、去甲腎上腺素水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示3組均可較好地抑制氣管插管反應(yīng)。

綜上所述，使用舒芬太尼復(fù)合瑞芬太尼具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，在全身麻醉手術(shù)行氣管插管時(shí)，不僅能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，還能降低應(yīng)激水平，減少冠心病病人心肌缺血等不良反應(yīng)的發(fā)生。