曹 巖，周 正，方 芳

高血壓視網(wǎng)膜病變(hypertensive retinopathy，HR)為繼發(fā)于高血壓的一種動脈硬化性視網(wǎng)膜病變，常與心、腎、腦血管損害同步產(chǎn)生，可造成視力降低甚至失明，對病人生活質量造成嚴重影響[1-3]。有研究報道，目前我國高血壓發(fā)病率已達11.88%，成為高血壓危害最為嚴重的國家之一，且其中高血壓視網(wǎng)膜病變陽性率為70%左右，防治形勢嚴峻[4]。探究治療高血壓視網(wǎng)膜病變有效方案，控制病情進展，對防止高血壓視網(wǎng)膜病變致盲產(chǎn)生尤為重要。他汀類藥物不僅可起到調脂作用，還可協(xié)同降壓，改善高血壓血管重構，提高視功能[5-6]。近年來，臨床逐漸關注中西醫(yī)結合治療高血壓視網(wǎng)膜病變的效果，高血壓視網(wǎng)膜病變可歸于中醫(yī)學“暴盲”“視瞻昏渺”等范疇，主要病機與氣虛血瘀、肝腎陰虛、肝陽上亢有關，治宜益氣化瘀、平肝滋腎。此外，臂踝脈搏波傳導速度(baPWV)為評估動脈僵硬度的靈敏指標，屬心血管疾病的重要危險因素與預后預測因子[7]。胱抑素C(CysC)對評價高血壓腎損傷具有較高靈敏性與特異性[8]。脂聯(lián)素(APN)可反映機體炎癥狀況，與動脈粥樣硬化病人血管內皮損傷有關[9-10]。本研究分析益氣化瘀平肝滋腎方聯(lián)合阿托伐他汀治療高血壓視網(wǎng)膜病變病人的效果及其對微循環(huán)改善、baPWV及血清CysC、APN表達的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月—2019年9月我院收治的高血壓視網(wǎng)膜病變病人108例，以簡單隨機化法分為聯(lián)合組、對照A組、對照B組，各36例。3組一般資料(年齡、體重、高血壓病程、性別、視網(wǎng)膜病變分級、吸煙、飲酒比例)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

表1 3組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合《中國高血壓防治指南2010》[11]中高血壓臨床診斷標準，且通過眼底檢查明確為高血壓視網(wǎng)膜病變；②中醫(yī)辨證為肝陽上亢、瘀血阻滯證，主癥：視力降低、視物模糊，次癥：急躁易怒、顏面潮紅、失眠多夢、口苦口干、頭暈頭痛、大便干結，舌脈，舌紅苔黃、脈弦或數(shù)；③意識清楚，依從性好；④家屬知曉本研究，簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①惡性、繼發(fā)性或急進型高血壓；②其他原因引發(fā)的視網(wǎng)膜病變；③高血壓視網(wǎng)膜病變處于出血急性期；④合并肝、心、腎等臟器功能嚴重障礙；⑤伴有青光眼無法采取眼底檢查；⑥合并心臟瓣膜病、心肌病、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、嚴重腦血管疾病；⑦合并免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙；⑧對研究應用藥物過敏。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 3組均給予增加運動、戒煙戒酒、低鹽飲食與常規(guī)降壓藥治療，控制血壓<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在此基礎上，對照A組予以阿托伐他汀(浙江樂普藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H20133127)，常規(guī)劑量為每次20 mg，每日1次，口服，如果病人血膽固醇表達較高，則將劑量增加至每次40 mg，每日1次，當?shù)兔芏戎鞍啄懝檀冀档椭?.6 mmol/L后再應用常規(guī)劑量口服；對照B組予以益氣化瘀平肝滋腎方，組方：丹參30 g，黨參18 g，黃芪45 g，赤芍20 g，當歸30 g，川芎10 g，丹皮10 g，柴胡20 g，益母草10 g，天麻10 g，木瓜10 g，菊花10 g，鉤藤10 g，石決明10 g，夏枯草10 g，淫羊藿15 g，珍珠母10 g，補骨脂15 g，牛膝15 g，山萸肉15 g，每日1劑，水煎取汁300 mL，早晚溫服。聯(lián)合組予以益氣化瘀平肝滋腎方聯(lián)合阿托伐他汀，益氣化瘀平肝滋腎方藥方組成、應用方法同對照B組，阿托伐他汀應用劑量及方法同對照A組。3組均治療2個月。

1.3.2 檢測方法 采集病人4 mL清晨空腹肘靜脈血樣，應用離心機以2 000 r/min、5 cm離心半徑離心10 min，提取血清，低溫保存待檢；以免疫比濁法測定血清CysC水平，酶聯(lián)免疫吸附法測定血清APN水平，檢測試劑盒均購于北京晶美生物工程有限公司，相關操作均按照試劑盒說明書由醫(yī)院專業(yè)檢測人員進行。

1.4 觀察指標 ①3組治療前、治療2個月后血壓(舒張壓、收縮壓)、視力，視力檢查應用國際標準視力表，檢查3次取平均值。②3組治療前、治療2個月后眼底熒光血管造影定量指標[視網(wǎng)膜黃斑部拱環(huán)內微血管密度(MD)、視網(wǎng)膜毛細血管交換時間(CET)、視網(wǎng)膜靜脈充盈時間(VFT)、視網(wǎng)膜動脈顯影時間(ADT)]水平，應用擴瞳藥散瞳等準備后，經(jīng)右肘靜脈注入熒光素鈉稀釋液(0.1 mL的10%熒光素鈉+生理鹽水4.5 mL)，等待15 min后，如果未見不適反應，則迅速注入15%熒光素鈉，在4 s后應用眼底照相設備(日本TOPCON，TRC-WT)拍照記錄，觀察MD、CET、VFT、ADT水平。③3組治療前、治療2個月后視覺電生理參數(shù)[閃光視網(wǎng)膜電圖(FERG)中a波、b波的潛伏期(La、Lb)、振幅(Aa、Ab)]水平，以美國Nicolet公司生產(chǎn)的Sprin型電生理檢查儀、全視野刺激器與配套記錄儀進行測定。④3組治療前、治療2個月后baPWV，以歐姆龍全自動動脈硬化檢測儀BP-203RPEⅡ(VP-1000)進行測定。⑤3組治療前、治療2個月后血清CysC、APN水平。

2 結 果

2.1 3組血壓、視力比較 3組治療前舒張壓、收縮壓、視力比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組治療2個月后舒張壓、收縮壓較治療前降低，且聯(lián)合組低于對照A組、對照B組；視力較治療前提高，且聯(lián)合組高于對照A組、對照B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 3組血壓、視力比較(±s)

2.2 3組眼底熒光血管造影定量指標水平比較 3組治療前MD、CET、VFT、ADT水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組治療2個月后MD水平均較治療前增高，且聯(lián)合組高于對照A組、對照B組(P<0.05)；CET、VFT、ADT水平較治療前降低，且聯(lián)合組低于對照A組、對照B組(P<0.05)。詳見表3。

表3 3組眼底熒光血管造影定量指標水平比較(±s)

2.3 3組視覺電生理參數(shù)水平比較 3組治療前FERG中La、Lb、Aa、Ab水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組治療2個月后FERG中La、Lb水平均較治療前降低，且聯(lián)合組低于對照A組、對照B組(P<0.05)；Aa、Ab水平較治療前增高，且聯(lián)合組高于對照A組、對照B組(P<0.05)。詳見表4。

表4 3組視覺電生理參數(shù)水平比較(±s)

2.4 3組baPWV比較 3組治療前baPWV比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組治療2個月后baPWV較治療前降低，且聯(lián)合組低于對照A組、對照B組(P<0.05)。詳見表5。

表5 3組baPWV比較(±s) 單位：cm/s

2.5 3組血清CysC、APN水平比較 3組治療前血清CysC、APN水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組治療2個月后血清CysC水平較治療前降低，且聯(lián)合組低于對照A組、對照B組(P<0.05)；血清APN水平較治療前增高，且聯(lián)合組高于對照A組、對照B組(P<0.05)。詳見表6。

表6 3組血清CysC、APN水平比較(±s) 單位：mg/L

3 討 論

高血壓視網(wǎng)膜病變屬高血壓病人常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)包括視網(wǎng)膜毛細血管管徑變窄、眼底血管減少、微循環(huán)出現(xiàn)障礙、血管管壁增厚并且彈性減弱、視網(wǎng)膜缺血缺氧性病變壞死，可明顯影響病人視力健康與生活質量[12-13]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，高血壓視網(wǎng)膜病變發(fā)生、進展與血壓、血脂異常具有密切關系，有效控制血壓、血脂水平為治療高血壓視網(wǎng)膜病變的重要途徑[14]。阿托伐他汀屬他汀類藥物，不僅可起到降脂作用，且能協(xié)同降壓作用，有效降低血壓，抑制血管重構；血脂的改善也能減輕由于脂質氧化、血管張力對血管造成的破壞，改善視網(wǎng)膜通透性與微循環(huán)，緩解視網(wǎng)膜光感受器細胞損傷；同時，阿托伐他汀起到的阻止細胞凋亡、保護血管內皮、抗氧化、抗炎等作用，也有助于防止血管重構，改善視網(wǎng)膜血流灌注，增強組織對缺血及缺氧的耐受力，加速光感受細胞病變修復，提升視功能[15]。

近年來，中西醫(yī)結合治療逐漸成為高血壓視網(wǎng)膜病變治療趨勢，依據(jù)高血壓視網(wǎng)膜病變臨床癥狀，可將其歸于中醫(yī)學“暴盲”“視瞻昏渺”等范疇，其基本病理變化為虛實兩端，虛者為痰、淤、風、火擾亂清竅；虛者為髓?？仗?，或氣血虛虧，清竅失養(yǎng)。其病位在目竅，病變臟腑同肝、腎、脾三臟有關。肝為風木之臟，主升主動，若肝腎陰虧，陰不維陽，水不涵木，陽亢于上，則會上擾頭目，引發(fā)高血壓視網(wǎng)膜病變。同時，高血壓視網(wǎng)膜病變病人常病程漫長，久則生瘀，阻滯脈絡，致使清竅失養(yǎng)，影響視力[16]。因此，治療方法上應遵循“益氣化瘀、平肝滋腎”的基本原則。

本研究依據(jù)高血壓視網(wǎng)膜病變上述病機，應用益氣化瘀平肝滋腎方聯(lián)合阿托伐他汀治療高血壓視網(wǎng)膜病變，結果顯示，經(jīng)治療后病人血壓明顯降低，視力提升，視覺電生理參數(shù)改善。分析其原因為：本研究益氣化瘀平肝滋腎方基本方中天麻、石決明、鉤藤、珍珠母屬治療肝風內動主藥，能清肝明目、平肝潛陽；丹參、當歸活血化瘀；赤芍、丹皮、益母草活血祛瘀；川芎活血行氣逐瘀；黨參、黃芪益氣陰；柴胡疏肝解郁；牛膝滋補肝腎、活血祛瘀、引火歸元；木瓜健脾；淫羊藿、補骨脂補腎；山萸肉補腎益肝；夏枯草、菊花清肝火，以防肝經(jīng)之熱上擾目竅，諸藥聯(lián)合共奏益氣化瘀、平肝滋腎之效，癥藥相符?，F(xiàn)代藥理學證實，天麻可改善局部微循環(huán)與血流灌注，加速細胞新陳代謝，且有一定降壓作用；石決明可起到顯著降壓、作用；鉤藤可緩解組織損傷，抑制血管運動中樞，促進外周血管擴張，起到降壓作用，且有顯著抗血栓、抗血小板聚集作用；珍珠母可減輕肝細胞損害，保護肝臟；牛膝可改善血液流變學狀況；黃芪可起到抗炎、增強免疫力等作用；丹參、當歸可改善局部微循環(huán)，促進組織新陳代謝；川芎能抗血小板聚集，擴張冠狀動脈，增加局部血流量，且可起到降壓、解痙作用，進而減輕病人臨床癥狀。聯(lián)合應用益氣化瘀平肝滋腎方、阿托伐他汀可由不同途徑對高血壓視網(wǎng)膜病變產(chǎn)生治療作用，起到協(xié)同增效效果，促進疾病康復[17]。

臨床研究指出，動脈硬化的產(chǎn)生早于其結構性變化，檢測全身或者局部小動脈的僵硬度對高血壓疾病的預防、監(jiān)測具有重要價值[18]。baPWV可反映動脈僵硬度，評價血壓或者其他心血管指標狀況，研究報道，baPWV水平與高血壓視網(wǎng)膜病變程度有關，高血壓視網(wǎng)膜病變程度越高，baPWV值越高[19]。眼底熒光血管造影可反映視網(wǎng)膜毛細血管前微動脈對視網(wǎng)膜供血情況，反映視網(wǎng)膜病變程度[20]。本研究應用益氣化瘀平肝滋腎方聯(lián)合阿托伐他汀治療高血壓視網(wǎng)膜病變病人后baPWV、眼底熒光血管造影指標明顯改善。說明應用益氣化瘀平肝滋腎方聯(lián)合阿托伐他汀治療可改善動脈僵硬度與視網(wǎng)膜微循環(huán)。分析其原因為：阿托伐他汀可改善視網(wǎng)膜通透性與微循環(huán)，并起到抗氧化、抗炎作用，益氣化瘀平肝滋腎方中天麻、鉤藤、牛膝、川芎、丹參、當歸等藥物均可促進血液循環(huán)，加速新陳代謝，進而協(xié)同改善動脈僵硬度與視網(wǎng)膜微循環(huán)。此外，CysC為小分子蛋白質之一，腎臟為其唯一清除器官，可靈敏反映高血壓早期腎損害[21]。APN為抗炎物質，可阻止動脈粥樣硬化，發(fā)揮血管保護作用，血清APN表達降低可能會造成微血管病變，引發(fā)視網(wǎng)膜病變[22-23]。本研究發(fā)現(xiàn)，應用益氣化瘀平肝滋腎方聯(lián)合阿托伐他汀治療后血清CysC水平降低，血清APN水平提高。提示應用益氣化瘀平肝滋腎方聯(lián)合阿托伐他汀治療可改善CysC、APN水平，亦從側面證實其治療有效性。推測其原因與益氣化瘀平肝滋腎方中黃芪具有抗炎作用，牛膝滋、淫羊藿、補骨脂、山萸肉具有補腎作用，與阿托伐他汀聯(lián)用可協(xié)同抗炎、抗動脈粥樣硬化、保護腎功能有關。

綜上所述，應用益氣化瘀平肝滋腎方聯(lián)合阿托伐他汀治療高血壓視網(wǎng)膜病變病人，能降低血壓與baPWV，調節(jié)血清CysC、APN水平，改善視網(wǎng)膜病變與微循環(huán)狀況，提高視力。