鄭在江 高 茹 張炳智 田國(guó)嬌 胥劉秀 胡曉亮 虞慎也 王成英 王曉莉 鄒開慶 吳俊林 黃國(guó)平,3

嚴(yán)重精神障礙是指精神疾病癥狀嚴(yán)重，導(dǎo)致患者社會(huì)適應(yīng)等功能嚴(yán)重?fù)p害，對(duì)自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實(shí)不能完整認(rèn)識(shí)，或者不能處理自身事務(wù)的精神障礙[1]?！秶?yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范(2018版)》指出嚴(yán)重精神障礙包括：精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相(情感)障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙六大類[2]。嚴(yán)重精神障礙不但損害患者自身健康和社會(huì)生活能力，還因患病率高、病情易反復(fù)和致殘率高等特點(diǎn)，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[3，4]。近年來，嚴(yán)重精神障礙患者作為社會(huì)的弱勢(shì)群體和特殊群體，越來越受到社會(huì)的關(guān)注和重視，國(guó)內(nèi)較多省市[5～10]相繼開展嚴(yán)重精神障礙流行病學(xué)調(diào)查，掌握了相應(yīng)地區(qū)嚴(yán)重精神障礙的現(xiàn)況及分布特征，為嚴(yán)重精神障礙的管理提供了重要參考和依據(jù)。但此類調(diào)查數(shù)據(jù)多來源于國(guó)家嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)，由于社會(huì)對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者普遍表現(xiàn)出排斥態(tài)度，家屬及患者多因此產(chǎn)生病恥感，刻意隱瞞嚴(yán)重精神障礙患者信息，以及絕大多數(shù)嚴(yán)重精神障礙患者缺乏自知力，不承認(rèn)自己有病，導(dǎo)致漏報(bào)、瞞報(bào)等現(xiàn)象，因此難以獲得較為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。雅安市位于四川省西南部，是四川盆地到青藏高原的過渡地帶，經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)滯后，境內(nèi)有漢、藏、彝等20多個(gè)民族聚居，截止目前尚未開展過精神障礙流行病學(xué)調(diào)查，因此很有必要進(jìn)行雅安市嚴(yán)重精神障礙的流行病學(xué)調(diào)查及分析，為嚴(yán)重精神障礙患者的社區(qū)管理和防治提供科學(xué)依據(jù)，進(jìn)一步提高本地區(qū)嚴(yán)重精神障礙管理工作成效。

1 對(duì)象與方法

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具及分組 以美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition，DSM-5)[11]作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)查工具：12項(xiàng)一般健康問卷(12-items General Health Questionnaire，GHQ-12)[12]、精神衛(wèi)生篩查問卷[13]、神經(jīng)癥問卷[13]及嚴(yán)重精神障礙異常行為線索(Cue Questionnaire of Psychotic Abnomal Behaviors，CQPAB)[14]。將 GHQ-12評(píng)分≥4 分者評(píng)定為高危組，總分2～3分者評(píng)定為中危；總分為0～1分者為低危組。將100%高危組、40%中危組和10%低危組，以及精神衛(wèi)生篩查問卷、神經(jīng)癥篩查問卷評(píng)分≥2分人員或者CQPAB調(diào)查清單中任意一條為陽性者納入第二階段的疾病診斷。

1.2.2 研究方法

1.2.2.1 調(diào)查方法 采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣的方法，將雅安市六縣兩區(qū)的城鎮(zhèn)、農(nóng)村均納入抽樣框架，其人口學(xué)特征與雅安市常住人口基本一致。第1階段以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為抽樣單位，從全市各區(qū)縣的153個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)中抽取33個(gè)；第2階段以村(居委會(huì))為抽樣單位，在已經(jīng)抽取鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)中隨機(jī)抽取27個(gè)村(居委會(huì))；第3階段在抽取的村(居委會(huì))中選定調(diào)查樣本。

1.2.2.2 人員培訓(xùn) 對(duì)參加篩查的全體工作人員進(jìn)行項(xiàng)目介紹、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研技巧及篩查工具使用培訓(xùn)，對(duì)參與復(fù)核診斷的精神科醫(yī)生進(jìn)行DSM-5的使用培訓(xùn)，所有人員培訓(xùn)完成后進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，合格者方能參與現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研及復(fù)核診斷，一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.875。

1.2.2.3 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 首先，獲得被調(diào)查人員知情同意并簽訂知情同意書，由調(diào)查員用 GHQ-12、精神衛(wèi)生篩查問卷、神經(jīng)癥問卷及CQPAB進(jìn)行第一階段篩查。然后，由參加培訓(xùn)并通過一致性測(cè)驗(yàn)的精神科主治醫(yī)師對(duì)進(jìn)入第二階段的被調(diào)查人員填寫精神障礙病史登記表，按照DSM-5的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。如有不確定或有爭(zhēng)議的診斷，由質(zhì)控組的精神科主任醫(yī)師進(jìn)行審核確定。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 調(diào)查資料采用雙人錄入的方式，錄入到EPIdata 3.1，輸入后再次對(duì)樣本進(jìn)行人工核對(duì)，對(duì)存在疑問的樣本，采用查找原始問卷及原始記錄的方式進(jìn)行再次核對(duì)、并修正。所錄入的各數(shù)據(jù)按其研究號(hào)進(jìn)行合并，合并后導(dǎo)入SPSS 22.0進(jìn)行糾錯(cuò)，采用卡方檢驗(yàn)對(duì)定性資料進(jìn)行單因素分析，采用Logistic回歸分析進(jìn)行影響因素分析，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)特征及不同人口學(xué)特征嚴(yán)重精神障礙終生患病的單因素分析 本研究共抽取符合條件的受試者9 000名，剔除信息不完整包括空項(xiàng)漏項(xiàng)的問卷，實(shí)際完成調(diào)查8 876名，應(yīng)答率98.62%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，不同居住地、婚姻狀況、受教育程度、月收入、工作狀況、年齡、家族史的嚴(yán)重精神障礙患病率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 一般人口學(xué)特征及不同人口學(xué)特征嚴(yán)重精神障礙終生患病的單因素分析[n(%)]

2.2 嚴(yán)重精神障礙終生患病情況 本次調(diào)查收集到的8 876名樣本中共診斷出嚴(yán)重精神障礙患者174例(其中精神分裂癥71例、精神發(fā)育遲滯59例、雙相情感障礙22例、分裂情感性障礙16例、癲癇所致精神障礙5例、偏執(zhí)性精神病1例)，終生患病率為1.96%。各病種患病率由高到低依次為精神分裂癥(0.80%)、精神發(fā)育遲滯(0.66%)、雙相情感障礙(0.25%)、分裂情感性障礙(0.18%)、癲癇所致精神障礙(0.06%)、偏執(zhí)性精神病(0.01%)。

2.3 嚴(yán)重精神障礙患者患病影響因素Logistic回歸分析 以是否患嚴(yán)重精神障礙為因變量(嚴(yán)重精神障礙=1，非嚴(yán)重精神障礙=0)，以性別、居住地、婚姻狀況、受教育程度、民族、工作狀況、月收入、年齡、家族史為自變量進(jìn)入Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)影響嚴(yán)重精神障礙患病的主要因素為：月收入、年齡、婚姻狀況、工作狀況、受教育程度、家族史(P<0.05)。見表2。

表2 嚴(yán)重精神障礙患者(n=174)患病影響因素Logistic回歸分析

3 討論

截至2017年底，我國(guó)累計(jì)登記在冊(cè)嚴(yán)重精神障礙患者5 806 352例，嚴(yán)重精神障礙已成為重大的公共衛(wèi)生問題和突出的社會(huì)問題[15]。本次調(diào)查顯示，雅安市嚴(yán)重精神障礙終生患病率為1.96%，低于濰坊市的2.13%[5]，高于其他多個(gè)地區(qū)[6～10]的0.198%～0.340%。調(diào)查結(jié)果差異可能是與雅安市特殊地理位置、復(fù)雜人口構(gòu)成、經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)滯后等因素有關(guān)，這與王勛等[16]研究結(jié)論一致，也可能與調(diào)查方法、篩查工具、診斷標(biāo)準(zhǔn)等不同有關(guān)。

本次調(diào)查顯示，精神分裂癥患病率位于6種嚴(yán)重精神障礙患病率之首，這與上海市[17]有關(guān)精神障礙流行病學(xué)調(diào)查結(jié)論相同，精神分裂癥有嚴(yán)重的暴力傾向[18]，且有較高的致殘率[19]。雅安市在今后嚴(yán)重精神障礙管理中應(yīng)對(duì)精神分裂癥進(jìn)行重點(diǎn)防治。

本次調(diào)查顯示嚴(yán)重精神疾病發(fā)生率受月收入、受教育程度、婚姻狀況及工作狀況的影響。月收入≤1 000元群體嚴(yán)重精神障礙患病率為3.23%，患病率高于其他收入群體，考慮原因?yàn)閲?yán)重精神障礙患者社會(huì)生活能力及社交功能多處于較低水平[20, 21]，患者長(zhǎng)期需要專人照護(hù)，導(dǎo)致家庭的有效勞動(dòng)力減少，進(jìn)而影響家庭的經(jīng)濟(jì)收入，因病致貧、因病返貧、因貧致病的情況時(shí)有發(fā)生。婚姻狀況方面，未婚者患病率為4.52%，離異者患病率為7.55%，遠(yuǎn)高于普通大眾的患病率0.70%[22]。分析其原因，可能與患者患病后社會(huì)功能損害，難以維系正?；橐錾畹纫蛩赜嘘P(guān)，另一方面，未婚率較高說明嚴(yán)重精神障礙患者會(huì)遭受社會(huì)歧視，不易被社會(huì)接納。本次調(diào)查雅安市城市嚴(yán)重精神障礙的患病率高于農(nóng)村，與既往調(diào)查結(jié)果不一致[23]。分析原因可能是城市改革力度加大, 社會(huì)變革節(jié)奏加快, 城市居民心理壓力及生活壓力較大[5]。無職業(yè)者嚴(yán)重精神障礙患病率為3.09%，有職業(yè)者嚴(yán)重精神障礙患病率為1.39%，無職業(yè)者患病率高于有職業(yè)者，說明嚴(yán)重精神障礙患者回歸社會(huì)、就業(yè)困難。本次調(diào)查顯示嚴(yán)重精神障礙患病年齡集中在35～64歲，可能為多種因素的疊加：(1)嚴(yán)重精神障礙多為慢性疾病，一旦患病難以治愈；(2)該年齡段人群可能面臨事業(yè)、健康、家庭婚姻等各種關(guān)卡，如處理不當(dāng)容易成為精神障礙發(fā)病的誘因。

通過本次調(diào)查，初步了解雅安市嚴(yán)重精神障礙的患病情況及分布特征，精神分裂癥是社區(qū)防治和康復(fù)管理工作的重點(diǎn)，在今后精神衛(wèi)生工作開展時(shí)應(yīng)加強(qiáng)心理衛(wèi)生、精神疾病等相關(guān)知識(shí)的宣傳，改變社會(huì)對(duì)精神疾病及患者的偏見，大力發(fā)展社區(qū)康復(fù)工作，針對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者康復(fù)的特點(diǎn)，結(jié)合本地區(qū)產(chǎn)業(yè)特點(diǎn)針對(duì)性地進(jìn)行職業(yè)技能培訓(xùn)、就業(yè)指導(dǎo)，幫助他們進(jìn)入社會(huì)就業(yè)。

研究局限：此次調(diào)查為一次橫斷面研究，無法了解隨社會(huì)發(fā)展雅安市嚴(yán)重精神障礙患病情況的變化，今后可在此基礎(chǔ)上進(jìn)行追蹤調(diào)查。