袁波 張弢 滕磊 蔡蔚然 董雪林 張治軍

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203)

慢性鼻竇炎發(fā)病與黏液纖毛系統(tǒng)損傷及細(xì)菌感染有關(guān)，若患者未能接受及時(shí)有效治療，病情遷延可加重鼻黏膜水腫，進(jìn)一步引發(fā)鼻息肉〔1〕。鼻竇炎伴鼻息肉(CRSw NP)可引發(fā)流涕、鼻塞等癥狀，可影響鼻腔通暢，導(dǎo)致嗅覺功能降低或消失，患者正常生活受影響〔2〕。目前，CRSw NP可采用的治療方法包括保守治療及手術(shù)治療等，由于保守治療難以在短時(shí)間內(nèi)清除病變組織，療效并不理想，多數(shù)患者需接受手術(shù)治療。內(nèi)鏡手術(shù)是近年常用的術(shù)式，較傳統(tǒng)根治術(shù)造成創(chuàng)傷小，療效確切〔3〕。但部分CRSw NP患者術(shù)后仍有嗅覺水平恢復(fù)不良的風(fēng)險(xiǎn)，造成食欲不佳、氣味辨別能力喪失，患者治療滿意度差〔4〕。目前有關(guān)CRSw NP術(shù)后發(fā)生嗅覺水平恢復(fù)不良的機(jī)制尚未明確，難以制定有效防治措施。本研究擬進(jìn)一步分析患者術(shù)后嗅覺水平未恢復(fù)的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院2015年1月至2019年12月收治的68例老年CRSw NP患者、年齡60～73歲，平均(67.41±3.32)歲；病程2～7年，平均(4.36±1.19)年。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)研究知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)鼻窺鏡及鼻部CT檢查確診〔5〕；②患者有頭痛、鼻塞、流涕、面部麻木等癥狀；③經(jīng)3個(gè)月以上保守治療效果不理想，患者自愿接受手術(shù)治療；④術(shù)前無(wú)嗅覺神經(jīng)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有鼻部手術(shù)史者；②合并后鼻孔息肉者；③合并鼻竇腫瘤者；④合并鼻出血者；⑤合并凝血功能障礙者。

1.2資料調(diào)查 采用我院自制一般資料調(diào)查表收集患者病情相關(guān)資料，①性別；②年齡；③婚姻狀況：劃分為有配偶和無(wú)配偶；④文化程度：劃分為小學(xué)及以下、初中或中專、中專以上；⑤病程；⑥分型分期：劃分為<Ⅱ型2期和≥Ⅱ型2期，參照《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年，昆明)》〔5〕中有關(guān)內(nèi)容評(píng)估CRSw NP患者分型；⑦病變部位：劃分為嗅裂息肉及其他，通過(guò)鼻部CT及內(nèi)鏡檢查確定息肉位置；⑧變應(yīng)性鼻炎：劃分為合并和未合并，參照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》中〔6〕有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估變應(yīng)性鼻炎；⑨吸煙史：劃分為有和無(wú)；⑩飲酒史：劃分為有和無(wú)；嗜酸粒細(xì)胞百分比：抽取患者空腹靜脈血3 ml，采用邁瑞B(yǎng)C-5390CRP型全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)。

1.3術(shù)后嗅覺水平評(píng)估 患者均接受鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)治療，手術(shù)方案基本一致。分別于術(shù)前、術(shù)后12 w，采用T&T標(biāo)準(zhǔn)嗅覺測(cè)試評(píng)估患者術(shù)后嗅覺水平恢復(fù)情況。采用5種基本嗅素，將蘸有嗅液的試紙放置在患者鼻前庭前端1～2 cm，讓患者辨識(shí)，每種嗅液分為8級(jí)，濃度由低到高，直至患者確認(rèn)氣味，計(jì)為-2～5分，0分為正常嗅覺閾值濃度。以5種嗅素平均得分為最終得分。分為5級(jí)〔7〕，1級(jí)：≤1分，嗅覺正常；2級(jí)：1分<得分≤2.5分，嗅覺輕度減退；3級(jí)：2.5分<得分≤4.0分，嗅覺功能中度減退；4級(jí)：4分<得分≤5.5分，嗅覺功能重度減退；5級(jí)：得分>5.5分，嗅覺喪失。術(shù)后12 w，患者嗅覺較術(shù)前提高1級(jí)或以上為嗅覺功能恢復(fù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1CRSw NP術(shù)后嗅覺水平未恢復(fù)患者與恢復(fù)患者資料對(duì)比 68例老年CRSw NP患者中，11例(16.18%)術(shù)后嗅覺水平未恢復(fù)，57例(83.82%)術(shù)后嗅覺水平恢復(fù)。CRSw NP術(shù)后嗅覺水平未恢復(fù)患者嗅裂息肉病變、合并變應(yīng)性鼻炎、有吸煙史占比及嗜酸粒細(xì)胞百分比水平高于嗅覺恢復(fù)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 CRSw NP術(shù)后嗅覺水平未恢復(fù)患者與恢復(fù)患者資料對(duì)比〔n(%)〕

2.2影響CRSw NP術(shù)后嗅覺水平未恢復(fù)的單因素分析 將病變部位、變應(yīng)性鼻炎、吸煙史、嗜酸粒細(xì)胞百分比作為自變量賦值情況：病變即位為嗅裂息肉=1，其他=0；變應(yīng)性鼻炎：合并=1，未合并=0；吸煙史：有=1，無(wú)=0。以患者術(shù)后嗅覺水平恢復(fù)情況為因變量(1=術(shù)后嗅覺水平未恢復(fù)，0=術(shù)后嗅覺水平恢復(fù))，經(jīng)單項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，嗅裂息肉病變、合并變應(yīng)性鼻炎、有吸煙史及嗜酸粒細(xì)胞百分比高表達(dá)是術(shù)后嗅覺水平未恢復(fù)的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 影響CRSw NP術(shù)后嗅覺水平未恢復(fù)的單因素分析結(jié)果

2.3影響CRSw NP術(shù)后嗅覺水平未恢復(fù)的多因素分析 將單因素分析得到的影響因素納入，并納入其他基線資料進(jìn)行校正，建立多元Logistic回歸模型，行多因素分析，在校正其他基線資料帶來(lái)的影響后，結(jié)果顯示，CRSw NP患者嗅裂息肉病變、合并變應(yīng)性鼻炎、有吸煙史及嗜酸粒細(xì)胞百分比高表達(dá)均是術(shù)后嗅覺水平未恢復(fù)的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 影響CRSw NP術(shù)后嗅覺水平未恢復(fù)的多因素分析結(jié)果

3 討 論

嗅覺的產(chǎn)生較為復(fù)雜，與嗅神經(jīng)末梢嗅絲、嗅神經(jīng)傳導(dǎo)通路正常、嗅覺中樞處理、鼻腔通暢等多個(gè)因素有關(guān)，各機(jī)制出現(xiàn)問題均可導(dǎo)致嗅覺異常，主要可分為神經(jīng)性嗅覺障礙、傳導(dǎo)性嗅覺障礙及混合性嗅覺障礙〔8，9〕。CRSw NP患者發(fā)生嗅覺異常主要與鼻腔黏膜腫脹、息肉占位、形成機(jī)械性阻塞有關(guān)，可劃分為傳導(dǎo)性嗅覺障礙〔10〕。但有關(guān)研究指出，盡管實(shí)施手術(shù)治療有明確療效，可改善鼻部阻塞，但仍有部分患者術(shù)后嗅覺水平未恢復(fù)，導(dǎo)致治療滿意度差〔11〕。而目前有關(guān)CRSw NP患者術(shù)后嗅覺水平未恢復(fù)的相關(guān)因素尚無(wú)較多研究報(bào)道，有待進(jìn)一步探討。

王志愷等〔12〕研究結(jié)果顯示，CRSw NP不伴有變應(yīng)性鼻炎患者術(shù)后嗅覺好轉(zhuǎn)率可達(dá)91.21%，本研究結(jié)果低于其研究結(jié)果，可能與本研究選取例數(shù)較少，選取患者均為老年患者，且患者中有部分患有變應(yīng)性鼻炎有關(guān)，但結(jié)果均提示老年CRSw NP患者術(shù)后嗅覺水平恢復(fù)狀況并不理想，老年患者由于年齡較大，生活自理能力差，生活質(zhì)量較低，加之存在嗅覺障礙，可進(jìn)一步導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降〔13〕。本研究結(jié)果提示嗅裂息肉病變、合并變應(yīng)性鼻炎、有吸煙史及嗜酸粒細(xì)胞百分比高表達(dá)可導(dǎo)致老年CRSw NP患者術(shù)后嗅覺水平未恢復(fù)風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)各項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，嗅裂息肉病變：正常嗅覺的產(chǎn)生與嗅裂區(qū)有關(guān)，嗅裂區(qū)位于鼻中隔與中鼻甲前下部游離緣間，嗅裂區(qū)通暢程度可影響鼻腔前部至后方的嗅覺傳導(dǎo)〔14〕。存在嗅裂病變者，行手術(shù)治療后，嗅裂區(qū)受創(chuàng)較重，可能存在嗅神經(jīng)末梢損傷，可影響嗅覺傳導(dǎo)，繼而術(shù)后影響嗅覺恢復(fù)。對(duì)此建議，對(duì)嗅裂病變的老年CRSw NP患者，在實(shí)施手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)優(yōu)化手術(shù)方案，減輕對(duì)嗅絲的損傷。合并變應(yīng)性鼻炎：變應(yīng)性鼻炎具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，患者行手術(shù)治療后，僅可解除部分阻塞。而因變應(yīng)性鼻炎造成的鼻腔清涕、鼻黏膜腫脹仍可造成鼻部阻塞，繼而更易在術(shù)后出現(xiàn)嗅覺障礙〔15〕。故針對(duì)變應(yīng)性鼻炎患者，應(yīng)規(guī)范藥物治療，結(jié)合用藥護(hù)理，提高患者用藥依從性，日常清潔鼻腔分泌物，以改善鼻部炎癥，促使嗅覺功能恢復(fù)。有吸煙史：香煙在燃燒時(shí)可產(chǎn)生有害物質(zhì)，刺激鼻腔，引起局部黏膜防御能力降低〔16〕。此外，吸煙還使嗅閾值升高，嗅疲勞時(shí)間縮短，引起嗅覺功能異?！?7〕。對(duì)于有吸煙史者，可對(duì)患者進(jìn)行有效宣教，告知患者吸煙的不良影響，鼓勵(lì)患者戒煙。嗜酸粒細(xì)胞百分比高表達(dá)：嗜酸粒細(xì)胞可浸潤(rùn)上皮細(xì)胞，促使炎性介質(zhì)釋放，造成炎癥反應(yīng)反復(fù)發(fā)作，嗅上皮黏液細(xì)胞濃度增加，嗅覺信號(hào)傳導(dǎo)受影響，繼而影響術(shù)后嗅覺恢復(fù)〔18〕。對(duì)此，建議護(hù)理人員應(yīng)于術(shù)后及時(shí)清理水腫黏膜、新生肉芽，以預(yù)防清創(chuàng)不徹底而至的炎癥反應(yīng)反復(fù)。本研究雖找出了可能影響老年CRSw NP患者術(shù)后嗅覺水平恢復(fù)的相關(guān)因素，但因納入的相關(guān)資料不全面，且觀察時(shí)間尚短，結(jié)論可能存有局限，還應(yīng)在未來(lái)增加相關(guān)資料研究，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，分析患者術(shù)后短期及遠(yuǎn)期嗅覺水平的影響因素，制定更為全面的護(hù)理及治療措施。

綜上，老年CRSw NP患者術(shù)后嗅覺水平恢復(fù)受患者病變部位、合并變應(yīng)性鼻炎、吸煙史及嗜酸粒細(xì)胞百分比影響，可針對(duì)上述因素，劃分高危群體，制定護(hù)理及治療方案，以改善患者術(shù)后嗅覺水平。