林鳳顏 吳紅發(fā) 劉瓊 黃婷婉 陳燕娥

(海口市婦幼保健院 1麻醉科，海南 海口 570102；2婦科)

子宮脫垂是老年女性的常見疾病之一，當(dāng)臨床癥狀嚴(yán)重或保守治療效果較差時(shí)需要對(duì)患者進(jìn)行全子宮切除手術(shù)〔1〕。隨著年齡的增加，人體各系統(tǒng)功能逐漸退變，代償能力減弱，且老年患者常伴有血管硬化等其他基礎(chǔ)疾病〔2〕。因此在術(shù)中保持血液流動(dòng)通暢和良好的通氣對(duì)老年患者至關(guān)重要，對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也有積極作用〔3〕。一次性雙管喉罩(SLMA)是于2007年在雙管喉罩的基礎(chǔ)上改進(jìn)而來的最新產(chǎn)品，可安全有效地應(yīng)用于手術(shù)麻醉中〔4〕，在減少術(shù)后并發(fā)癥方面有一定優(yōu)勢(shì)〔5〕。腰硬聯(lián)合阻滯麻醉(CSEA)是結(jié)合腰麻和硬膜外麻醉的特點(diǎn)，是在近些年來發(fā)展起來的一種麻醉方式〔6〕。有研究報(bào)道腰硬聯(lián)合阻滯麻醉在陰式全子宮切除術(shù)中取得了良好效果〔7,8〕，但目前關(guān)于SLMA麻醉和CSEA麻醉在老年女性陰式全子宮切除術(shù)中的比較研究較少，本研究擬對(duì)比分析兩種麻醉方法在老年女性陰式全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1一般資料 選擇2018年8月至2020年3月在海口市婦幼保健院進(jìn)行陰式全子宮切除術(shù)的80例老年女性患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～70周歲；②臨床病例資料完整無缺失；③美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④患者無嚴(yán)重心肺疾??；⑤患者精神狀態(tài)正常，能獨(dú)立完成各種調(diào)查；⑥患者均同意進(jìn)行全子宮切除術(shù)，且患者及其家屬均知曉本研究的目的和意義并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重高血壓、心血管疾病或肝腎功能不全等疾?。虎谛g(shù)前10 d內(nèi)有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物治療史；③患有精神病或有家族精神病史。

1.2研究方法 采用隨機(jī)數(shù)字表將納入研究的80例老年女性患者分為SLMA組和CSEA組，每組40例。所有患者術(shù)前禁食禁水8 h，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)開放靜脈，麻醉前連接無創(chuàng)心功能監(jiān)護(hù)儀，測(cè)量患者心電圖、血壓、心率、血氧飽和度及脈搏。SLMA組在誘導(dǎo)麻醉前面罩吸入純氧5 min，誘導(dǎo)麻醉后SLMA組結(jié)膜反射消失后靜推順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，待麻醉深度足夠、肌松完善后行SLMA喉罩植入。固定好喉罩后接入麻醉呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械控制通氣。CSEA組常規(guī)面罩吸氧，在麻醉前預(yù)輸乳酸鈉林格注射液300～500 ml，在L3～4間隙使用腰硬聯(lián)合穿刺針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，確認(rèn)腦脊液回流后注入0.5%羅哌卡因注射液(耐樂品)1.8～2.4 ml，再予硬膜外腔向頭側(cè)置管4 cm，將麻醉平面控制在第8胸神經(jīng)前支分布肋弓以下。上述兩組操作均由同組麻醉醫(yī)師完成。采用彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)量患者下肢靜脈血液流動(dòng)指標(biāo)，包括最高血流速度、最低血流速度、平均血流速度、腘靜脈血流量和腘靜脈內(nèi)徑。術(shù)后72 h內(nèi)采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表評(píng)估兩組術(shù)前與術(shù)后智力狀態(tài)和認(rèn)知功能。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間，并記錄進(jìn)入手術(shù)室至麻醉即刻(T0)、麻醉即刻至手術(shù)開始即刻(T1)、手術(shù)開始即刻至手術(shù)開始后5 min(T2)、手術(shù)開始后5 min至手術(shù)結(jié)束前5 min(T3)、手術(shù)結(jié)束前5 min至手術(shù)結(jié)束即刻(T4)和手術(shù)結(jié)束即刻至蘇醒(T5)兩組下肢靜脈血液流動(dòng)指標(biāo)和相關(guān)呼吸參數(shù)。比較兩組6個(gè)時(shí)間段下肢靜脈血液流動(dòng)指標(biāo)和相關(guān)呼吸參數(shù)，比較兩組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、智力狀態(tài)評(píng)分及認(rèn)知功能評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 兩組年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間和ASA分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組各時(shí)段下肢靜脈血液流動(dòng)指標(biāo)比較 SLMA組最高血流速度、最低血流速度、平均血流速度和腘靜脈血流量顯著低于CSEA組(P<0.05)，兩組腘靜脈內(nèi)徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中，SLMA組最高血流量、最低血流速度、平均血流速度和腘靜脈血流量在T1 ～ T5時(shí)顯著低于T0時(shí)(P<0.05)，見表2。

表2 兩組下肢靜脈血液流動(dòng)指標(biāo)比較

2.3兩組相關(guān)呼吸參數(shù)比較 SLMA組平均氣道壓顯著低于CSEA組(P<0.05)，兩組氣道峰壓和呼末二氧化碳分壓無顯著差異(P>0.05)。SLMA組T1 ～ T4時(shí)平均氣道壓較T0時(shí)段顯著降低(P<0.05)，T1時(shí)氣道峰壓顯著低于T0時(shí)段(P<0.05)。CSEA組T2時(shí)呼末二氧化碳分壓和T3時(shí)段平均氣道壓顯著低于T0時(shí)段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)期間相關(guān)呼吸參數(shù)比較

2.4兩組認(rèn)知功能指標(biāo)比較 兩組術(shù)后智力狀態(tài)評(píng)分和認(rèn)知功能評(píng)分均顯著低于術(shù)前(P<0.05)。兩組術(shù)后智力狀態(tài)評(píng)分、認(rèn)知功能評(píng)分和認(rèn)知功能障礙發(fā)生率無明顯差異(P<0.05)，見表4。

表4 兩組認(rèn)知功能情況比較

3 討 論

在老年女性陰式全子宮切除手術(shù)中常用的麻醉方法是氣管插管全麻，但此方法對(duì)老年女性患者血管的應(yīng)激反應(yīng)較大，在插管和拔管過程中易引發(fā)高血壓、心率加快等并發(fā)癥〔9〕。SLMA是在普通雙管喉罩的基礎(chǔ)上升級(jí)而來，相較于普通喉罩具有更好地解剖吻合度，對(duì)患者咽喉和器官的刺激較少，減少了插管對(duì)患者的不良影響〔10〕。CSEA主要適用于肚臍以下部位的手術(shù)，相較于單純硬膜外麻醉有更好的交感、運(yùn)動(dòng)和感覺阻滯，便于手術(shù)操作〔11〕。

本研究發(fā)現(xiàn)，SLMA組下肢靜脈最高血流速度、最低血流速度、平均血流速度和腘靜脈血流量在麻醉后均低于CSEA組，SLMA組最高血流量、最低血流速度、平均血流速度和腘靜脈血流量在T1 ～ T5時(shí)均低于T0時(shí)。這主要是因?yàn)镾LMA麻醉是對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，在此狀態(tài)下患者的肌肉麻痹且肌泵的作用幾乎消失，導(dǎo)致患者胸腔內(nèi)部形成正壓狀態(tài)，會(huì)對(duì)患者下肢靜脈回流產(chǎn)生影響〔12〕。CSEA麻醉對(duì)患者下肢靜脈回流機(jī)制產(chǎn)生的影響較小，加之CSEA麻醉的平面較低，患者動(dòng)脈血壓無明顯變化〔13〕。通常情況下由于患者下肢交感神經(jīng)被阻滯，導(dǎo)致患者下肢血管擴(kuò)張，使患者下肢血流加快和血流量增多〔13〕。但本研究結(jié)果顯示CSEA組血流速度和血液流量在T0 ～ T5時(shí)均無顯著變化，這可能是由于老年患者心排血量較少導(dǎo)致〔14〕。此外，兩種麻醉方式對(duì)老年患者腘靜脈內(nèi)徑的影響不顯著。

本研究顯示，兩組在各時(shí)段呼末二氧化碳分壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SLMA組在T1 ～ T4時(shí)平均氣道壓顯著低于T0時(shí)，T1時(shí)氣道峰壓顯著低于T0時(shí)段；SLMA組T0 ～ T5時(shí)平均氣道壓顯著低于CSEA組。這可能是由于部分老年患者肺順應(yīng)性較差造成的〔15〕。

綜上，SLMA麻醉和CSEA麻醉在接受老年陰式全子宮切除術(shù)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率無顯著差異，但SLMA麻醉會(huì)顯著降低患者下肢靜脈的血流速度和血液流量，增加了老年患者發(fā)生下肢靜脈血栓并發(fā)癥的可能性。此外SLMA麻醉對(duì)肺順應(yīng)性較差患者的氣道通氣也會(huì)產(chǎn)生一定影響，因此對(duì)有下肢靜脈血栓形成傾向和肺順應(yīng)性較差的患者選擇CSEA麻醉更合適，對(duì)無喉罩使用禁忌證的患者采用SLMA麻醉更為適合。