王凌

(綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽 621000)

目前，有關(guān)急性腦梗死(ACI)的研究報道較多，認為ACI發(fā)病與頸動脈狹窄間關(guān)系密切，且頸動脈狹窄可進一步誘發(fā)腦血管不良事件，增加ACI患者預(yù)后風(fēng)險〔1〕。針對此情況，準確評估ACI患者頸動脈狹窄情況尤為關(guān)鍵。既往，臨床將數(shù)字減影血管造影(DSA)作為診斷頸動脈狹窄的金標準，該技術(shù)可提供清晰的血管影像，利于明確血管病變，但DSA屬于有創(chuàng)操作，且部分患者對造影劑有過敏性反應(yīng)，不宜反復(fù)使用〔2〕。CT血管成像(CTA)是新型檢查方法，雖創(chuàng)傷小，但存在X線輻射，且仍需注入造影劑，仍有檢查風(fēng)險〔3〕。結(jié)合上述不難發(fā)現(xiàn)，DSA與CTA在ACI頸動脈狹窄中的應(yīng)用均有局限，臨床仍有待深入探討更為安全有效的檢查方法。頭頸部聯(lián)合血管超聲是一種無對比劑、無創(chuàng)、無電離輻射的檢查技術(shù)，已被證實，對頸動脈狹窄有一定診斷價值〔4〕。本研究旨在分析頭頸部聯(lián)合血管超聲對老年ACI患者頸動脈狹窄的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析綿陽市中心醫(yī)院2016年1月至2018年12月完成相關(guān)檢查及治療的321例老年ACI患者資料，年齡61～76歲，平均(68.52±2.49)歲；男178例，女143例；單部位梗死265例，多部位梗死56例；合并高脂血癥104例，合并高血壓126例，合并糖尿病54例，合并多種慢性疾病37例。本研究符合倫理學(xué)有關(guān)規(guī)定。納入標準：①符合ACI診斷標準〔5〕；②均為初發(fā)ACI；③經(jīng)搶救患者已進入ACI穩(wěn)定期；④均為初次接受頸動脈檢查；⑤影像學(xué)檢查資料完整。排除標準：①嚴重神經(jīng)功能缺損；②既往有腦血管病史；③伴有腦腫瘤；④伴有動脈夾層；⑤動脈畸形。

1.2DSA檢查 采用飛利浦Allura Xper FD20型血管造影機，患者取平臥位，暴露雙側(cè)腹股溝區(qū)，局麻，注射碘佛醇注射液(Liebel-Flarsheim Canada Inc，批準文號H20150575，規(guī)格：125 ml/支)，根據(jù)頭頸部、主動脈弓動脈造影選擇劑量，頭頸部造影時，注射碘佛醇注射液劑量為2～12 ml，主動脈造影時，注射碘佛醇注射液劑量為60 ml，觀察頸總動脈、鎖骨下動脈、頸內(nèi)動脈、動脈交叉處及雙側(cè)椎動脈，評估管腔狹窄程度。

1.3CTA檢查 采用西門子SOMATOM Definition AS 64排128層螺旋CT掃描儀，設(shè)置參數(shù)：電流80 mA，電壓120 kV，螺距1.5 mm，層厚2 mm，間隔1 mm，掃描時間5 s?；颊呷∑脚P位，暴露頸部，從肘靜脈以3～4 ml/s速率注射非離子造影劑碘帕醇注射液(Bracco Imaging Italia S.r.L，批準文號H20150240，規(guī)格：100 ml/瓶)，先注射30 ml，測量造影劑濃度達峰值時間，進而確定掃描延遲時間，觀察頸總動脈、鎖骨下動脈、頸內(nèi)動脈、動脈交叉處及雙側(cè)椎動脈，將所得圖像上傳至工作站進行處理，根據(jù)結(jié)果判斷管腔狹窄狀況。

1.4頭頸部聯(lián)合血管超聲 采用飛利浦HD11彩色多普勒超聲診斷儀，行頭部血管超聲檢查，探頭頻率2.0 MHz，患者取仰臥位，暴露頭部，經(jīng)眼窗、顳窗、枕窗探查前循環(huán)，觀察大腦后動脈、中動脈、前動脈及頸內(nèi)動脈終末端。探查后循環(huán)，觀察椎動脈、基底動脈等位置，記錄收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期峰值流速(EDV)、動脈血流動力學(xué)及內(nèi)徑，評估管腔狹窄狀況。行頸部血管超聲檢查，探頭頻率7.5 MHz，患者取平臥位，暴露頸部，從胸鎖乳突肌外緣、鎖骨上行縱切掃描，對頸總動脈、頸動脈分叉及膨大處、頸內(nèi)及頸外動脈起始部上2～3 cm處進行探查，行橫行逆向掃描，觀察頸總動脈及頸內(nèi)動脈，測量分叉處內(nèi)中膜厚度。

1.5頸動脈狹窄分級 參照NASCET標準分級〔6〕：輕度狹窄(狹窄<50%)、中度狹窄(50%≤狹窄69%)、重度狹窄(70%～99%)。頭頸部聯(lián)合血管超聲結(jié)合相關(guān)指標評估：EDV<41 cm/s，PSV<126 cm/s為輕度狹窄；EDV 41～99 cm/s，PSV 126～229 cm/s為中度狹窄；EDV>99 cm/s，PSV>229 cm/s為重度狹窄。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進行χ2檢驗、一致性分析采用Kappa一致性檢驗，Kappa≥0.74提示一致性好，≥0.4且<0.74提示一致性一般，<0.4提示一致性差。

2 結(jié) 果

2.1CTA、頭頸部聯(lián)合血管超聲對頸動脈狹窄的診斷價值 經(jīng)DSA檢查結(jié)果顯示，321例老年ACI患者中，有312例頸動脈狹窄，9例無頸動脈狹窄；CTA與DSA檢查結(jié)果的一致性一般，Kappa=0.482；頭頸部聯(lián)合血管超聲與DSA檢查結(jié)果的一致性好，Kappa=0.771。見表1。

表1 CTA、頭頸部聯(lián)合血管超聲對頸動脈狹窄的診斷價值(n)

2.2CTA、頭頸部聯(lián)合血管超聲診斷頸動脈狹窄的靈敏度、特異度、準確度 頭頸部聯(lián)合血管超聲的診斷靈敏度及準確度高于CTA診斷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，特異度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 CTA、頭頸部聯(lián)合血管超聲診斷頸動脈狹窄的靈敏度、特異度、準確度〔%(n/N〕

2.3DSA、CTA、頭頸部聯(lián)合血管超聲對頸動脈狹窄程度的評估結(jié)果 經(jīng)DSA檢查，321例老年ACI患者中，9例無頸動脈狹窄，157例輕度狹窄，129例中度狹窄，26例重度狹窄；CTA、頭頸部聯(lián)合血管超聲對頸動脈狹窄程度的鑒別價值均與DSA檢查結(jié)果有較好一致性，Kappa=0.938、0.979。見表3。

表3 DSA、CTA、頭頸部聯(lián)合血管超聲對頸動脈狹窄程度的評估結(jié)果(n)

3 討 論

ACI主要特征為腦部供血不足，與供血動脈病變有關(guān)，頸動脈作為顱外供血重要動脈，多伴有不同程度病變〔7〕。頸動脈狹窄是ACI患者主要病變之一，目前有關(guān)ACI患者的頸動脈狹窄發(fā)生機制尚未明確，主要認為可能與高血脂、吸煙、高血壓、2型糖尿病等多種因素誘發(fā)的粥樣硬化斑塊有關(guān)〔8〕。由于老年群體多合并高血脂、高血壓、2型糖尿病等多種慢性基礎(chǔ)疾病，頸動脈狹窄發(fā)生風(fēng)險較高，可進一步造成腦部供血異常，導(dǎo)致ACI發(fā)生及病情進展〔9〕。因此臨床在對老年ACI患者進行急救后，應(yīng)選取有效診斷工具，評估患者頸動脈狹窄與否并判斷狹窄程度，以判斷患者再發(fā)ACI風(fēng)險，實施針對性治療。

目前，影像學(xué)檢查仍是頸動脈狹窄重要評估手段，常用方法包括DSA、CTA、彩超等，均有一定應(yīng)用價值。盡管DSA是診斷頸動脈狹窄金標準，但DSA收費高昂，檢查時需進行穿刺操作，不宜作為反復(fù)檢查的工具，且檢查時需輸注造影劑，可引發(fā)患者不適，并有驚厥、休克等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，因此不被作為首選診斷工具〔10〕。本研究結(jié)果提示頭頸部聯(lián)合血管超聲在頸動脈狹窄檢出中有較高的應(yīng)用價值，較CTA更具優(yōu)勢。主要原因在于，CTA檢查利用三維圖像重構(gòu)技術(shù)，獲取圖像直觀性強，分辨率高，有助于清晰顯示血管結(jié)構(gòu)特征，故而對頸動脈狹窄有較高檢出率〔11〕。但CTA檢查需要使用造影劑，對檢查者的操作要求較高，所得圖像存在偽影，可能影響頸動脈狹窄的診斷結(jié)果，造成漏診。而行頭頸部聯(lián)合血管超聲操作較為簡單，可避免偽影的影響；此外，頸動脈接近機體體表，行頭頸部聯(lián)合血管超聲檢查，可顯示頸動脈內(nèi)膜多層結(jié)構(gòu)，包括外膜、中膜及內(nèi)膜，并有不同回聲特征，其中混合回聲或低回聲可反饋管腔有正性重構(gòu)，提示管壁斑塊脂質(zhì)成分較多，管壁厚度較厚，該情況下狹窄程度也較重〔12〕。同時，頭頸部聯(lián)合血管超聲可動態(tài)監(jiān)測患者頭頸部血流狀態(tài)，通過EDV及PSV反饋患者動脈血流速度、方向，醫(yī)生可結(jié)合頻譜形態(tài)分析，反饋頭頸部動脈病變程度，評估頸動脈狹窄程度〔13〕。因此在頸動脈狹窄診斷中，頭頸部聯(lián)合血管超聲較CTA更具優(yōu)勢。本研究進一步比較不同方法診斷老年ACI患者頸動脈狹窄的效能，結(jié)果提示頭頸部聯(lián)合血管超聲診斷頸動脈狹窄有較好敏感度及準確度，但特異度仍不理想。得到該結(jié)果可能受患者頸動脈斑塊影響，易將無頸動脈狹窄患者誤診為狹窄〔14〕。

本研究結(jié)果還提示CTA、頭頸部聯(lián)合血管超聲均可有效評估頸動脈狹窄程度。CTA主要通過獲取三維圖像，觀察頸動脈內(nèi)徑，與正常頸動脈對比，進而評估頸動脈狹窄程度〔15〕。但獲取圖像受檢查者操作影響，經(jīng)工作站處理后，圖像評估結(jié)果受醫(yī)師主觀影響，仍存在一定誤診風(fēng)險，且CTA仍未能達到無創(chuàng)，不宜作為重復(fù)檢查的工具〔16〕。頭頸部聯(lián)合血管超聲檢查則可通過EDV及PSV變化，較為準確地評估頸動脈血流狀態(tài)，從而指導(dǎo)醫(yī)師評估患者頸動脈狹窄狀況；此外，頭頸部聯(lián)合血管超聲檢查可實現(xiàn)無創(chuàng)，宜作為重復(fù)檢查工具，且檢查時無需輸注造影劑，檢查風(fēng)險低，操作簡單，費用相對低廉，可作為診斷頸動脈狹窄的首選工具〔17〕。但值得注意的是，頭頸部聯(lián)合血管超聲檢查仍有局限，頸動脈狹窄程度評估結(jié)果受觀察者經(jīng)驗影響，故建議在檢查及結(jié)果判讀時應(yīng)選取經(jīng)驗豐富的專家進行檢查與結(jié)果判讀，以減少誤診〔18〕。

綜上，頭頸部聯(lián)合血管超聲對老年ACI患者頸動脈狹窄有較高的診斷效能，并可有效評估頸動脈狹窄程度，有助于為臨床診治老年ACI患者的頸動脈狹窄提供指導(dǎo)。