聶洪鵬 丁良福 張逖

膽總管結(jié)石屬于臨床上常見(jiàn)的急腹癥,目前臨床上常采用保守治療、手術(shù)治療,保守治療對(duì)膽道微環(huán)境毫無(wú)改善,故治療效果并不理想,易復(fù)發(fā)［1］。治療膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)手術(shù)為開(kāi)腹手術(shù),成功率高,術(shù)后并發(fā)癥較少,但創(chuàng)傷大,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),出血量多,容易造成膽道損傷和感染,患者康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)［2,3］。近幾年,腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療發(fā)展迅速,并在膽總管結(jié)石的治療中逐漸推廣。本院對(duì)2016 年1 月～2019 年1 月來(lái)院就診的150 例膽總管結(jié)石患者進(jìn)行治療觀察,分別進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)治療和腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療,具體研究過(guò)程報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2019 年1 月來(lái)本院就診的膽總管結(jié)石患者150 例,根據(jù)入院順序分為對(duì)照組和觀察組,各75 例。對(duì)照組男45 例,女30 例；年齡43～75 歲,平均年齡(56.19±6.28)歲。觀察組男50 例,女25 例；年齡42～73 歲,平均年齡(55.12±5.97)歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B 超、CT、磁共振胰膽管成像(MRCP)等檢查證實(shí)為膽總管結(jié)石；有上腹部疼痛史,伴有或不伴寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸史；術(shù)前肝功能Child-Pugh 在B 級(jí)以上；無(wú)膽道狹窄；具備相關(guān)手術(shù)指征；入組前1 年內(nèi)無(wú)重大腹腔手術(shù)史；患者與其家屬對(duì)研究知情同意；研究已取得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；合并肝內(nèi)膽總管結(jié)石或伴有肝內(nèi)外膽管狹窄者；急性重癥膽管炎者；患膽道腫瘤或其他腫瘤者；既往有多次上腹部或膽道手術(shù)史,膽囊三角、肝十二指腸韌帶粘連嚴(yán)重,不適宜行腹腔鏡手術(shù)者；無(wú)法耐受氣腹或開(kāi)腹者；合并心肝腎等重要臟器功能衰竭者；有膽道廣泛出血、膽道管壁新鮮壞死等手術(shù)禁忌證者。

1.3 方法 對(duì)照組行開(kāi)腹手術(shù)治療,全身麻醉(全麻),常規(guī)消毒鋪巾,于患者右上腹肋緣下取一斜切口,探查腹腔,逆行或順行行膽囊切除,然后探查膽總管,結(jié)石取凈后放置T 管。

觀察組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療,氣管插管全麻,常規(guī)消毒鋪巾,在臍部下做一10 mm 的切口作為觀察孔,建立氣腹,于劍突下1 cm 穿刺戳孔10 mm,右鎖骨中線肋緣下2～3 cm 和右側(cè)腋前線分別穿刺戳孔5 mm。腹腔鏡下解剖分離膽囊三角,準(zhǔn)確分離膽囊管、膽囊動(dòng)脈后,采用Hem-O-Lock 夾夾閉膽囊動(dòng)脈遠(yuǎn)近端及膽囊管近膽總管,解剖游離膽總管前壁漿膜,穿刺證實(shí)膽總管后于無(wú)血管區(qū)域?qū)ζ湫锌v形切開(kāi)10～15 mm,自右鎖骨中線肋緣下操作孔置入膽道鏡,配合取石籃取石或激光碎石,結(jié)石取凈后經(jīng)膽道鏡探查左右肝管、肝總管及膽總管,確認(rèn)膽總管下段是否暢通、膽道是否殘留結(jié)石,用可吸收線或倒刺線連續(xù)縫合膽總管,確認(rèn)無(wú)滲漏和出血后切除膽囊,于小網(wǎng)膜孔和肝下放置引流管,從腋前線和鎖骨中線引出固定。

術(shù)后兩組患者均給予抗感染治療,術(shù)后3～7 d 依據(jù)具體引流情況拔除腹腔引流管,開(kāi)腹手術(shù)患者術(shù)后8 周時(shí)行T 管造影確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留,且膽總管下端暢通后拔除T 管。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組手術(shù)情況相關(guān)指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后12 h VAS 評(píng)分,疼痛程度采用VAS 評(píng)分進(jìn)行評(píng)定,評(píng)分范圍0～10 分,分值越高說(shuō)明疼痛越嚴(yán)重。對(duì)比兩組胃腸功能恢復(fù)狀況,包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間。對(duì)比兩組術(shù)前及術(shù)后1 d 的CRP、PCT水平。對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括膽漏、膽道出血、肺部感染、水腫型胰腺炎、切口感染等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P﹤0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后12 h VAS 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 ()

表1 兩組手術(shù)情況相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 ()

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP﹤0.05

2.2 兩組胃腸功能恢復(fù)狀況對(duì)比 觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均明顯短于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)狀況對(duì)比 (,h)

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)狀況對(duì)比 (,h)

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP﹤0.05

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后1 d 的CRP、PCT 水平對(duì)比 術(shù)前,兩組CRP、PCT 水平對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)；術(shù)后1 d,觀察組CRP、PCT 水平均明顯低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后1 d 的CRP、PCT 水平對(duì)比 ()

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后1 d 的CRP、PCT 水平對(duì)比 ()

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP﹤0.05

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比［n(%)］

3 討論

治療膽總管結(jié)石的臨床手術(shù)方式主要有兩種,一種是開(kāi)腹手術(shù)治療,另一種是腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療,這兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。開(kāi)腹手術(shù)屬于傳統(tǒng)手術(shù)方式,療效較好,應(yīng)用范圍廣,但創(chuàng)傷較大,而且術(shù)后殘石率較高,術(shù)后患者常感到疼痛,影響預(yù)后效果［4］。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短,創(chuàng)傷較小,術(shù)后感染發(fā)生率較低。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡借助患者生理通道,使膽道保留了完整性和生理功能,提高結(jié)石清除率［5,6］。借助膽道鏡進(jìn)行取石,能降低對(duì)十二指腸大乳頭的刺激,降低并發(fā)癥發(fā)生率［7-10］。本研究中觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。進(jìn)一步驗(yàn)證了上述觀點(diǎn),表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相比開(kāi)腹手術(shù)要低,這也有助于患者預(yù)后的改善。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療能在保證手術(shù)效果的基礎(chǔ)上,盡可能降低對(duì)患者身心的創(chuàng)傷,但腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療對(duì)于肝十二指腸韌帶嚴(yán)重粘連、膽囊三角炎癥粘連、無(wú)法顯露膽總管者、解剖關(guān)系不清者等不適用［11,12］。在進(jìn)行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療中,需要注意操作一定要仔細(xì),因?yàn)槟懩夜苁欠癯浞纸馄蕸Q定了手術(shù)能否成功,解剖完膽囊管后,不能立刻進(jìn)行膽囊切除,應(yīng)該先盡量試探能否經(jīng)膽囊管取石,如果很難經(jīng)膽囊管取石,才可以切開(kāi)膽管,借助電凝鉤分離肝十二指腸韌帶的腹膜,充分顯露膽總管的前壁,將一次性輸液器針經(jīng)劍突下套管送入穿刺膽總管,防止損傷肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈［13,14］。電凝時(shí)應(yīng)控制好通電量及時(shí)間,減少出血量。切開(kāi)膽總管后,應(yīng)先將膽汁吸凈,防止膽汁泄露污染下腹腔［15,16］。

本研究結(jié)果提示,觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后12 h VAS 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均明顯短于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療術(shù)中出血量少,創(chuàng)傷小,疼痛輕,對(duì)膽總管結(jié)石患者機(jī)體生理功能的影響較小,更有利于患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。術(shù)后1 d,觀察組CRP、PCT 水平均明顯低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。這表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石術(shù)后所引起的機(jī)體炎癥反應(yīng)相比開(kāi)腹手術(shù)更輕,可能與手術(shù)切口較小、造成的機(jī)體創(chuàng)傷較小有關(guān)。

綜上所述,腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石相比開(kāi)服手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后疼痛輕,且機(jī)體炎癥反應(yīng)更輕,術(shù)后并發(fā)癥較少,能促進(jìn)術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù),加快康復(fù),具有較高應(yīng)用價(jià)值。