張賽賽

邳州市中醫(yī)院腦外科，江蘇邳州 221300

高血壓腦出血是臨床上常見的、嚴(yán)重腦血管疾病，因起病急、進(jìn)展快、致殘率及致死率高而引起人們的重視、關(guān)注[1-2]。 保守療法和外科手術(shù)，均是治療高血壓腦出血的常規(guī)方法，對(duì)于保守療法無明顯效果的患者，外科手術(shù)已成為首選，如常規(guī)開顱手術(shù)，是治療該病的經(jīng)典術(shù)式，療效良好，然而患者致殘率仍較高，影響其生活質(zhì)量[3-4]。 經(jīng)翼點(diǎn)入路小骨窗經(jīng)島葉手術(shù)，作為一項(xiàng)新型術(shù)式，逐漸被用于治療高血壓腦出血。 現(xiàn)階段經(jīng)翼點(diǎn)入路小骨窗經(jīng)島葉手術(shù)治療高血壓腦出血的有關(guān)報(bào)道較少。 為此， 該文隨機(jī)選擇該院2018 年3 月—2020 年3月期間收治的70 例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，在明確其臨床特點(diǎn)基礎(chǔ)上， 進(jìn)一步探究經(jīng)翼點(diǎn)入路小骨窗經(jīng)島葉手術(shù)的有效性、可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)??；②經(jīng)影像學(xué)檢查、臨床表現(xiàn)等綜合檢查確診為高血壓腦出血； ③患者家屬已知曉研究，自愿參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在顱腦外傷史、顱腦腫瘤等；②研究期間因個(gè)人原因而主動(dòng)退出。

該研究選擇的病例已取得倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，現(xiàn)參照上述標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)選擇該院70 例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象， 經(jīng)不同術(shù)式進(jìn)行分組：A 組35 例，包括男 20 例，女 15 例；年齡為 30~70 歲，平均（53.61±15.20）歲。 B 組 35 例，包括男 22 例，女 13 例；年齡為32~70 歲，平均（53.43±16.11）歲。 經(jīng) SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，確定兩組基線資料（性別結(jié)構(gòu)、平均年齡等）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后，所有患者接受速尿、降顱壓等治療，以及常規(guī)檢查，包括生化檢驗(yàn)、凝血四項(xiàng)、心電圖、影像學(xué)檢查等，及時(shí)排除其他疾病，并制定相應(yīng)的手術(shù)方案。

1.2.2 操作步驟 A 組采取傳統(tǒng)開顱手術(shù)，如下：①選擇顱鉆為工具， 鉆數(shù)個(gè)骨孔， 再用銑刀于骨瓣上取切口（6~9 cm），切開硬腦膜，在保護(hù)功能區(qū)、重要血管、神經(jīng)基礎(chǔ)上，切開皮質(zhì)，充分顯露血腫，直視下清除血腫、電凝止血；②縫合硬腦膜，常規(guī)留置引流管，結(jié)合腦組織塌陷程度、顱內(nèi)壓，確定是否保留骨瓣。

B 組采取經(jīng)翼點(diǎn)入路小骨窗經(jīng)島葉手術(shù)， 如下：①結(jié)合影像學(xué)資料，確定出血量較多位置，并做好準(zhǔn)確標(biāo)記，估算出血中心、標(biāo)志點(diǎn)之間的距離；②選擇外側(cè)裂顱骨投影線-顳磷逢前部為中心， 在發(fā)際內(nèi)起自耳前1 cm 平顴弓水平， 以顳淺動(dòng)脈發(fā)出額顳支之前為界，向上、向前并稍微向后取切口，呈弧形（8 cm），骨窗低且大小約3 cm×3 cm，以星形狀剪開硬腦膜，再剪開側(cè)裂蛛網(wǎng)膜間隙（2 cm 左右），牽開側(cè)裂周圍腦葉，見到島葉皮層向外膨??；③用吸引器間斷式吸出血腫腔的腫塊，再電凝止血；④徹底清除血腫，取止血明膠/止血紗布填塞血腫腔，再輔以人工硬腦膜貼敷。

1.2.3 術(shù)后處理 按醫(yī)囑， 對(duì)兩組術(shù)后患者采取對(duì)癥治療，包括抗感染、止血、降顱壓等，同時(shí)叮囑患者出院后定期隨訪復(fù)查顱腦CT。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分析所有患者臨床特點(diǎn)（出血量、出血部位、神經(jīng)功能缺損等）。

（2）參照療效標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估患者治療效果，總有效率＝治愈（%）+顯效（%）+有效（%），如下：①治愈為:功能缺損評(píng)分降低91%及以上； ②顯效為功能缺損評(píng)分降低46%~90%； ③有效為功能缺損評(píng)分降低18%~45%；④無效為功能缺損評(píng)分降低＜18%，死亡病例[5]。

（3）統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥（應(yīng)激性潰瘍消化道出血、肺部感染、腦心綜合征等）情況。

（4）參照 Karnofsky（KPS）功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估患者健康狀況，總分100 分，分值越高，健康狀況越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，采用t 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床特點(diǎn)

所有患者均表現(xiàn)出頭痛 （30.00%）、 意識(shí)障礙（25.71%）、嘔吐及偏癱（41.43%）、其他（2.86%）等癥狀，出血部位分別為腦干（2.86%）、小腦（11.43%）、基底節(jié)區(qū)（52.86%）、丘腦（21.43%）、其他（2.86%）；出血量分別為＜10 mL （5.71%）、10~20 mL （11.43%）、30~40 mL（40.0%）、50~60 mL （42.86%）；GCS 評(píng)分分別為 3~5 分（21.43%）、6~9 分（38.57%）、10~12 分（28.57%）、13~15分 （21.43%）； 神經(jīng)功能缺損評(píng)分分別為 0~15 分（25.71%）、16~30 分（62.86%）、31~45 分（11.43%）。

2.2 兩組臨床療效比較

B 組總有效率較A 組增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較

B 組并發(fā)癥發(fā)生率較A 組降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.4 兩組健康狀況比較

術(shù)后，B 組 KPS 評(píng)分為 （86.30±6.11） 分， 較 A 組（71.25±4.17）分高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.036，P=0.001）。

3 討論

作為常見的臨床疾病， 高血壓腦出血的發(fā)生和多種因素有關(guān)，并且具有病情重、進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn)，損害我國(guó)中老年人員機(jī)體健康安全，甚至加重家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)[6-8]。 隨著我國(guó)醫(yī)療水平的不斷提升，以及近些年高血壓腦出血相關(guān)研究的不斷增多， 使其病死率得到有效控制。

與傳統(tǒng)開顱手術(shù)比較， 經(jīng)翼點(diǎn)入路小骨窗經(jīng)島葉手術(shù)因精準(zhǔn)定位、 顯微手術(shù)等方面的優(yōu)勢(shì)， 具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、療效確切、手術(shù)操作時(shí)間短等特點(diǎn)而被廣泛用于神經(jīng)腦外科[9]。

該次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有患者均表現(xiàn)出偏癱癥狀，且GCS 評(píng)分為6~9 分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分為16~30 分，基底節(jié)區(qū)最容易出血，出血量約為30~60 mL。 由此，認(rèn)為高血壓腦出血的致殘、致死情況與出血的部位及量密切相關(guān)，積極清除血腫是改善其臨床結(jié)局、預(yù)后的關(guān)鍵。

李永康等[10]指出，高血壓腦出血患者采取經(jīng)翼點(diǎn)入路小骨窗經(jīng)島葉手術(shù)后的總有效率為93.1%較傳統(tǒng)開顱手術(shù)70.96%高， 而并發(fā)癥發(fā)生率6.89%、 住院時(shí)間（9.39±1.26）d 則少于傳統(tǒng)開顱手術(shù) 16.12%、（12.73±1.64）d（P＜0.05）。 該文結(jié)果得出 B 組總有效率 94.29%較A 組71.43%高，但并發(fā)癥8.57%較A 組28.57%減少（P＜0.05），和上述報(bào)道成果相符，表示經(jīng)翼點(diǎn)入路小骨窗經(jīng)島葉手術(shù)較常規(guī)開顱手術(shù)效果優(yōu)， 可確保更多患者從中受益。 常規(guī)開顱手術(shù)雖然能夠在直視下清除血腫，解除血腫壓迫效應(yīng)，但是該術(shù)式自皮層深入到基底核區(qū)血腫時(shí)，容易損傷皮層、白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)核團(tuán)等組織從而引發(fā)并發(fā)癥。 而近些年顯微技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，微侵襲理念的普及,經(jīng)翼點(diǎn)入路小骨窗經(jīng)島葉手術(shù)得以運(yùn)用，在操作選擇“翼點(diǎn)”為手術(shù)入路，并僅在島葉取一切口，可有效減少對(duì)基底節(jié)區(qū)的破壞，保護(hù)腦內(nèi)重要功能區(qū)，以及徹底清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使患者擺脫疾病帶來的困擾，早日恢復(fù)健康狀況[11-12]。 值得注意的是，在開展經(jīng)翼點(diǎn)入路小骨窗經(jīng)島葉手術(shù)期間， 應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)生的相關(guān)培訓(xùn)，熟練掌握該術(shù)式的操作流程、腦部解剖結(jié)構(gòu)及特點(diǎn)， 以提升自身業(yè)務(wù)水平及精湛的操作技能。

綜上所述，高血壓腦出血患者表現(xiàn)為偏癱、失語、認(rèn)知障礙，常見出血部位為基底節(jié)區(qū)，出血量為30~60 mL，而經(jīng)翼點(diǎn)入路小骨窗經(jīng)島葉手術(shù)的施行可取的令人滿意的療效。 介于目前相關(guān)研究報(bào)道較少，再加上研究樣本量不足、結(jié)局指標(biāo)不完善、未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察等方面的局限性， 建議在今后工作中深入探究高血壓腦出血患者微創(chuàng)治療狀況， 以明確經(jīng)翼點(diǎn)入路小骨窗經(jīng)島葉手術(shù)的作用價(jià)值，豐富研究成果，提升我國(guó)高血壓腦出血患者治療發(fā)展水平。