嵇 輝 陸文明 郭碧萍

直腸癌是消化道常見惡性腫瘤之一，起病隱匿，早期無(wú)明顯臨床癥狀[1]，大部分患者因便血而就診，被確診時(shí)病程多已進(jìn)展至中晚期，錯(cuò)失最佳治療時(shí)期。直腸癌具有高度侵襲特性，極易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[2]。外科手術(shù)是直腸癌常見治療方式，其術(shù)式選擇與疾病術(shù)前分期、病灶浸潤(rùn)深度、血管生成情況以及轉(zhuǎn)移情況相關(guān)。經(jīng)腹超聲檢查是直腸癌常用術(shù)前檢查，但患者腸內(nèi)容物、腸道蠕動(dòng)等因素可干擾結(jié)果，導(dǎo)致診斷價(jià)值受限[3]。經(jīng)直腸灌注造影和靜脈超聲造影合稱雙重超聲造影，可清晰顯示腸壁各層結(jié)構(gòu)，又可微循環(huán)灌注顯像直腸癌組織?；诖?，本研究采用經(jīng)直腸灌注造影聯(lián)合靜脈超聲造影對(duì)80 例直腸癌患者進(jìn)行檢查，探討雙重超聲造影在評(píng)估直腸癌血管生成中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019 年3 月—2020 年3 月浙江省湖州市第一人民醫(yī)院、浙江省湖州市南潯區(qū)菱湖人民醫(yī)院收治的直腸癌患者80 例為研究對(duì)象，男46 例，女34 例；年齡36～79（56.41±8.32）歲；臨床表現(xiàn)為便血，其中伴腹痛15 例，伴里急后重47 例，伴大便性狀改變13 例。本研究獲得入選患者及其家屬同意并簽署知情同意書。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理原則，并通過(guò)浙江省湖州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核（批件號(hào)2018ky0231 號(hào)）、浙江省湖州市南潯區(qū)菱湖人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核（批件號(hào)2018ky014 號(hào)）。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理學(xué)檢查確診[4]；（2）無(wú)經(jīng)直腸灌注造影和靜脈超聲造影檢查禁忌證；（3）臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組前6 個(gè)月內(nèi)有炎癥性腸病史或腸道手術(shù)史者；（2）對(duì)造影劑過(guò)敏者；（3）有增生性腸病史，結(jié)腸高度擴(kuò)張或伴梗阻、腹膜炎及可疑腸穿孔者；（4）檢查前有過(guò)放化療等治療史者；（5）伴肝、腎、肺功能障礙者。

1.3儀器與試劑 使用彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)GE 公司，型號(hào)：LOGIQE9）進(jìn)行檢查，探頭頻率：腹部凸陣3.5MHz、直腸腔內(nèi)7.5MHz。檢查過(guò)程所用試劑有胃腸超聲助顯劑（湖州東亞公司）和SonoVue（聲諾維）靜脈超聲造影劑（意大利Bracco 公司）。造影劑使用前進(jìn)行預(yù)處理，注入5mL 0.9%生理鹽水混勻待用。助顯劑使用前進(jìn)行預(yù)處理，加入600mL 沸水?dāng)嚢璩苫鞈乙?，冷卻至室溫備用。

1.4方法 術(shù)前10 天內(nèi)對(duì)所有入選對(duì)象進(jìn)行常規(guī)經(jīng)腹超聲檢查、經(jīng)直腸灌注造影檢查和靜脈超聲造影檢查。常規(guī)經(jīng)腹超聲：在檢查前2h 對(duì)患者進(jìn)行清潔灌腸，并囑患者憋尿，為后續(xù)檢查做準(zhǔn)備?；颊呷⊙雠P位，在探頭下找到充盈膀胱并以此為聲窗掃查直腸區(qū)域，觀察和記錄病灶位置、回聲、邊界以及血流信號(hào)強(qiáng)度，并常規(guī)探查腹盆腔了解遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。超聲雙重造影：（1）患者取左側(cè)屈膝位，經(jīng)肛管緩慢向直腸腔內(nèi)灌注助顯劑，邊操作邊詢問(wèn)患者耐受情況，保證患者耐受良好。上段直腸癌灌注約250～300mL，中下段直腸癌灌注量為100～150mL。（2）灌注完成后涂少許耦合劑于探頭表面，套上橡膠套，緩慢推進(jìn)肛門。（3）轉(zhuǎn)動(dòng)探頭方向，觀察腸腔充盈狀況，是否存在狹窄，并記錄肛緣距腫瘤距離（在腫瘤下緣放置探頭頂端，于肛緣處在探頭上做標(biāo)志，測(cè)量探頭頂端距標(biāo)志的距離即可）。（4）多角度觀察病灶范圍、大小、形態(tài)、回聲特征、腸壁厚度、腸壁浸潤(rùn)深度、血流信號(hào)、腸周淋巴結(jié)等。（5）調(diào)節(jié)二維圖像，選取最佳顯示切面，切換到造影模式，雙幅顯示。（6）保持體位不變，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注造影劑2.5～3.0mL，在造影劑注入的同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察感興趣區(qū)域3min 并存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像。（7）結(jié)合二維圖像與造影劑微循環(huán)灌注情況，綜合分析病灶范圍、腸壁浸潤(rùn)深度及與周圍組織的關(guān)系。

1.5判定標(biāo)準(zhǔn) 浸潤(rùn)深度的病理及超聲TNM 分期診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：以手術(shù)病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)將其分期為（1）T1 期：腫瘤局限于黏膜、黏膜下層內(nèi)，造影顯示固有肌層低或無(wú)增強(qiáng)，病灶高增強(qiáng)，超聲檢查顯示第2 層高回聲帶完整；（2）T2 期：腫瘤向外浸潤(rùn)，侵犯固有肌層但未突破漿膜層，造影顯示病灶及固有肌層局部或全部早期高增強(qiáng)，晚期低增強(qiáng)，超聲檢查顯示肌層低回聲增厚、病灶局部第2 層帶狀高回聲破壞，第3 層帶狀高回聲完整；（3）T3 期：腫瘤穿透固有肌層侵及漿膜層并浸潤(rùn)腸周圍纖維脂肪組織，造影顯示病灶及直腸壁全層早期高增強(qiáng)，并向周圍不規(guī)則突出，晚期低或無(wú)增強(qiáng)，累及腸周組織，超聲檢查顯示病灶局部第3 層高回聲帶破壞，腸壁正常層次消失，可見低回聲不規(guī)則毛刺狀、鋸齒狀突起；（4）T4期：腫瘤侵蝕鄰近器官或組織，造影顯示病灶高增強(qiáng)且延續(xù)至周邊臟器，超聲檢查顯示周圍臟器邊緣高回聲帶消失，與腫瘤低回聲帶無(wú)分界。

血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]：以Adler 血流半定量分級(jí)法為分級(jí)依據(jù)，對(duì)血流進(jìn)行分級(jí)，（1）腫瘤內(nèi)部及周邊無(wú)血流信號(hào)為0 級(jí)；（2）結(jié)節(jié)內(nèi)可見2 個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)，亦或是腫瘤周邊有點(diǎn)狀、線狀血流信號(hào)為Ⅰ級(jí)；（3）腫瘤內(nèi)1～2 條穿支血管或有3～4 個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)為Ⅱ級(jí)；（4）腫瘤內(nèi)超過(guò)3 條血管或血管互交織成網(wǎng)狀為Ⅲ級(jí)。Ⅱ～Ⅲ級(jí)表示血流信號(hào)豐富，0～Ⅰ級(jí)表示血流信號(hào)不豐富。

定位診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）下段直腸癌：距肛緣＜5cm；（2）中段直腸癌：距肛緣5～＜10cm；（3）上段直腸癌：距肛緣10～15cm。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，分別采用t 檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，診斷準(zhǔn)確率定位準(zhǔn)確率比較采用一致性檢驗(yàn)，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1病理結(jié)果、常規(guī)超聲表現(xiàn)與超聲雙重造影表現(xiàn)比較 術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，80 例直腸癌患者病理類型均為腺癌，其TNM 分期為T1 期17 例、T2期22 例、T3 期31 例、T4 期10 例，不同T 分期直腸超聲雙重造影血流信號(hào)見圖1-4；分化程度為低分化25 例，中分化42 例，高分化13 例。常規(guī)經(jīng)腹超聲檢查顯示，表現(xiàn)為位置固定，邊界模糊的“假腎征”者有68 例，腸壁局限性增厚者12 例，靶環(huán)征4 例，肝臟轉(zhuǎn)移灶6 例，低回聲結(jié)節(jié)3 例，腸腔狹窄變形47 例，局部腸壁層次紊亂22 例。病灶處血流信號(hào)顯示為點(diǎn)狀、線狀，少部分血流信號(hào)交織成網(wǎng)狀。超聲雙重造影檢查顯示，直腸癌患者總體呈現(xiàn)腸腔狹窄、腸壁不規(guī)則低回聲增厚突起、蠕動(dòng)消失的圖像特征。其中增厚腸壁可見凹狀潰瘍有15 例，回聲影呈菜花狀有11例，呈環(huán)狀或半月形13 例。腫瘤入侵的腸壁層次結(jié)構(gòu)紊亂，可累及周圍組織，導(dǎo)致其相互粘黏、邊界不清。增強(qiáng)初期可見樹枝狀粗大血管影，靜脈相迅速消退為低或無(wú)增強(qiáng)，動(dòng)脈相病灶為不均勻高增強(qiáng)。

圖1 直腸下段癌（T1，CDFI 血供I 級(jí)；增強(qiáng)超聲呈中等血供不均勻高增強(qiáng)）

圖2 直腸上段癌（T2，CDFI 血供Ⅲ級(jí)；增強(qiáng)超聲呈富血供不均勻高增強(qiáng)）

圖3 直腸中段癌（T3，CDFI 血供Ⅲ級(jí)；增強(qiáng)超聲呈富血供不均勻高增強(qiáng)）

圖4 直腸下段癌（T4，CDFI 血供Ⅱ級(jí)；增強(qiáng)超聲呈中等血供不均勻增強(qiáng)伴點(diǎn)片狀低、無(wú)增強(qiáng)區(qū)）

2.2兩種方法與病理檢查結(jié)果TNM 分期比較 常規(guī)經(jīng)腹超聲結(jié)果顯示，診斷不足8 例，診斷過(guò)度7例，診斷準(zhǔn)確率為81.25%，一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，該檢查方式與病理結(jié)果一致性一般（kappa=0.684，P＜0.01）。超聲雙重造影結(jié)果顯示，診斷不足5 例，診斷過(guò)度3 例，診斷準(zhǔn)確率為91.25%，一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，該檢查方式與病理結(jié)果一致性滿意（kappa=0.931，P＜0.01）。見表1。

表1 兩種方法與病理檢查結(jié)果TNM 分期比較（例）

2.3兩種方法腫瘤定位準(zhǔn)確率比較 病理結(jié)果顯示80 例患者下段癌22 例，中段癌30 例，上段癌28 例，常規(guī)經(jīng)腹超聲顯示下段癌20 例，中段癌31 例，上段癌29 例，錯(cuò)誤定位8 例，定位準(zhǔn)確率90.00%，一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，與病理結(jié)果一致性滿意（kappa=0.853，P＜0.01）。雙重超聲造影顯示下段癌21 例，中段癌30 例，上段癌29 例，錯(cuò)誤定位2 例，定位準(zhǔn)確率97.50%，一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，與病理結(jié)果一致性滿意（kappa=0.974，P＜0.01），且雙重超聲造影定位準(zhǔn)備率明顯高于常規(guī)經(jīng)腹超聲（χ2=4.800，P=0.028），見表2。

表2 兩種方法與病理結(jié)果腫瘤定位準(zhǔn)確率比較（例）

3 討論

有研究顯示，我國(guó)直腸癌患者5 年生存率在50%～60%，轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大，預(yù)后較差[7]。直腸癌治療原則以外科手術(shù)為主，輔以化療、放療的綜合治療，對(duì)早期患者而言手術(shù)效果最佳。微血管形成是為腫瘤細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)其惡性增殖的重要病理學(xué)變化，是導(dǎo)致疾病預(yù)后不良的重要原因，若能在術(shù)前掌握患者血管生成情況對(duì)手術(shù)方案的制定和預(yù)后極為有利。目前，臨床上評(píng)估惡性腫瘤血管生成情況一般采用免疫組織化學(xué)染色法，但該方法具有一定的局限性，主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面[8]：（1）該檢查方法為有創(chuàng)檢查，需要活檢或手術(shù)多次取材，患者接受度較低；（2）一般多在手術(shù)時(shí)取樣，術(shù)后檢查，無(wú)法在術(shù)前全面評(píng)估腫瘤生物學(xué)特征，無(wú)法為外科手術(shù)治療方案選取和預(yù)后情況提前進(jìn)行預(yù)見性分析。因此，若能及早診斷直腸癌并明確血管生成情況對(duì)疾病治療方案的選取和預(yù)后至關(guān)重要。

影像檢查是臨床用于明確診斷和指導(dǎo)治療的重要手段，在惡性腫瘤的診斷中發(fā)揮重要作用。常規(guī)經(jīng)腹超聲檢查易受腸內(nèi)容物、腸道蠕動(dòng)等因素影響，對(duì)腫瘤新生血管形成情況和腫瘤病理分期的顯影效果較差。直腸雙重超聲造影（經(jīng)直腸灌注造影聯(lián)合和靜脈超聲造影）在直腸癌術(shù)前評(píng)估上優(yōu)勢(shì)顯著[9-10]：（1）超聲探頭可直接接觸到腔內(nèi)腫瘤組織，進(jìn)而準(zhǔn)確、直觀地獲得對(duì)腫瘤位置和腸壁浸潤(rùn)深度的評(píng)價(jià)；（2）使用回聲型助顯劑，排空慢，偽像少，可形成良好聲窗，克服腸道內(nèi)氣體、糞渣等因素影響，顯影區(qū)域可達(dá)到距肛緣約15cm 處，增加了觀察范圍，增強(qiáng)了周圍鄰近器官的清晰度；（3）靜脈造影劑的應(yīng)用可對(duì)腫瘤血供及微循環(huán)情況進(jìn)行更客觀的評(píng)價(jià)。

本結(jié)果顯示，直腸癌在常規(guī)經(jīng)腹超聲和超聲雙重造影檢查下的影像學(xué)表現(xiàn)分別為腸壁局限性增厚、腸腔內(nèi)突起“假腎征”；腸壁不規(guī)則低回聲增厚、腫塊突起。常規(guī)經(jīng)腹超聲與病理檢查結(jié)果一致性一般，而雙重超聲造影結(jié)果與病理檢查結(jié)果一致性滿意，提示直腸癌患者多具有上述影像學(xué)征象。有文獻(xiàn)報(bào)道，正常直腸壁在超聲下有三高兩低回聲帶，從外向內(nèi)依次為：高回聲帶漿膜層（或外膜）、低回聲固有肌層、高回聲黏膜下層、低回聲黏膜肌層、高回聲黏膜層[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，在超聲雙重造影模式下正常直腸壁可見3 層結(jié)構(gòu)，足以滿足臨床對(duì)病灶位置和浸潤(rùn)程度的評(píng)估；且腫瘤與正常組織的微循環(huán)灌注模式差異不僅可明確患者血管生成情況，亦是直腸癌準(zhǔn)確進(jìn)行TNM 分期的重要依據(jù)。超聲雙重造影血流圖像顯示，病灶周圍血管分布雜亂，走行迂回，相互交錯(cuò)成網(wǎng)，對(duì)血管走向和分布呈現(xiàn)清晰。雙重超聲造影擴(kuò)大了觀察范圍，病灶定位準(zhǔn)確率為97.50%，且對(duì)TNM 分期結(jié)果與病理結(jié)果一致性滿意。超聲雙重造影檢查由于主觀性較強(qiáng)，TNM 分期與病理檢查結(jié)果亦存在差異。本研究顯示，超聲雙重造影TNM 分期診斷不足5 例，診斷過(guò)度3 例，診斷準(zhǔn)確率為91.25%，明顯高于常規(guī)經(jīng)腹超聲。探討其原因，可能與超聲雙重造影對(duì)腫瘤顯影更強(qiáng)，可準(zhǔn)確掌握腫瘤侵襲范圍和血管分布有關(guān)。進(jìn)一步分析雙重超聲造影在早期的T1、T2 分期準(zhǔn)確度較高，這可能與直腸腹膜返折解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜難以準(zhǔn)確判斷，超聲醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。此外，直腸癌疾病進(jìn)展形成的新生血管周圍存在炎癥反應(yīng)，從而引起腸壁增厚與腸壁結(jié)構(gòu)紊亂，病灶范圍擴(kuò)大，導(dǎo)致聲像圖與腫瘤浸潤(rùn)難以區(qū)分，亦是造成分期不準(zhǔn)確的主要原因[12]。

綜上所述，直腸超聲雙重造影在直腸癌早期診斷中可評(píng)估患者血管生成情況和T 分期，具有較高的定位和TNM 分期準(zhǔn)確度；可排除胃腸道氣體、糞渣的干擾，對(duì)手術(shù)方案的選取和預(yù)后指導(dǎo)具有重要臨床價(jià)值。