馮濟(jì)陳 李 俊 李叔敏

中青年Neer Ⅳ型骨折雖然移位不嚴(yán)重，但是由于解剖頸和外科頸之間的骨質(zhì)粉碎，治療難度較大，保守治療難以取得滿意的效果[1]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定容易發(fā)生內(nèi)固定失效、骨不愈合、肱骨頭壞死等并發(fā)癥。浙江省玉環(huán)市第二人民醫(yī)院骨科自2014 年1月—2019 年5 月共收治32 例中青年Neer Ⅳ型骨折病例，均采用切開(kāi)復(fù)位肱骨近端解剖鎖定鋼板+掌骨鎖定鋼板固定，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組32 例肱骨近端骨折，根據(jù)Neer 分型，均為Ⅳ型。其中男23 例，女9 例，右側(cè)18 例、左側(cè)14 例；年齡18～54（38.5±0.4）歲，所有病例傷前無(wú)明顯內(nèi)科疾?。粨p傷原因：車(chē)禍傷13 例、摔傷10 例、砸傷9例。傷后患者行肩關(guān)節(jié)X 線攝片及CT 平掃+三維重建。入院后完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖等常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證，予急診手術(shù)治療，傷后至手術(shù)時(shí)間3～8（4.0±0.5）h。

2 方 法

2.1手術(shù)方法 手術(shù)在臂叢+頸叢麻醉或全麻下進(jìn)行，取“沙灘位”，采用三角肌與胸大肌間隙入路，逐層切開(kāi)，保護(hù)頭靜脈，將胸大肌向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，三角肌向外側(cè)牽開(kāi)，顯露出骨折端，探查發(fā)現(xiàn)所有病例肱二頭肌腱溝內(nèi)側(cè)皮質(zhì)相對(duì)完整，尋找對(duì)合點(diǎn)，整復(fù)肱骨頭與肱骨干的關(guān)系，掌骨鎖定鋼板單皮質(zhì)固定，直視下復(fù)位其他骨折塊，用1.5mm 克氏針臨時(shí)固定，術(shù)中電透正側(cè)位復(fù)位滿意后，將肱骨近端鎖定鋼板放置外側(cè)或前外側(cè)（距肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下約0.8cm），予多枚螺釘固定，拔除臨時(shí)固定克氏針，多角度透視，顯示骨折端位置良好，螺釘長(zhǎng)短適度，逐層關(guān)閉切口，術(shù)后切口內(nèi)不放置引流，術(shù)中探查對(duì)于合并肩袖損傷患者，在放置外側(cè)鋼板后，用1 號(hào)尼龍絲線縫合肩袖，逐一穿過(guò)鋼板縫合孔固定。

2.2術(shù)后處理 圍手術(shù)期至術(shù)后24h 使用抗生素。無(wú)肩袖損傷患者，術(shù)后患肢胸前懸吊，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，術(shù)后第1 天，即進(jìn)行患肩“擺鐘”樣運(yùn)動(dòng)，腕、肘關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)屈伸活動(dòng)，術(shù)后第2 周即進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈、后伸、上舉、外展等功能鍛煉；術(shù)后第8 周拍片提示骨折線顯示不清，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，并逐漸加強(qiáng)抗阻力鍛煉。對(duì)于有肩袖損傷者，術(shù)后臥床外展位制動(dòng)1 周，而后外展支具保護(hù)3 周，再進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈、后伸、上舉、外展功能鍛煉。術(shù)后8 周開(kāi)始主動(dòng)鍛煉。

2.3隨訪 分別于術(shù)后4、8、12 周，6、9、12、24、36個(gè)月復(fù)查X 線片隨訪（患者發(fā)生肱骨頭壞死或術(shù)后16 個(gè)月再無(wú)疼痛和關(guān)節(jié)功能改善停止隨訪）。隨訪期間采用Neer[1]評(píng)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)分，滿分100分，解剖位置10 分，疼痛35 分，活動(dòng)度25 分，功能30分，優(yōu)≥90 分，良80～89 分，可70～79 分，＜70 分為差。

3 結(jié)果

本組32 例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間16～36（24.0±0.5）個(gè)月，切口均為甲級(jí)愈合，功能評(píng)分：優(yōu)18 例，良8 例，可5 例，差1 例，優(yōu)良率81.25%（26/32）。典型病例見(jiàn)圖1-2。

圖1 患者女性45 歲，車(chē)禍傷入院，手術(shù)前后X 片

4 討論

圖2 患者女性，51 歲，跌倒入院，手術(shù)前后X 片

目前對(duì)于中青年Neer Ⅳ型骨折患者，主張手術(shù)治療，解剖鎖定鋼板固定[2]。對(duì)于中青年Neer Ⅳ型骨折，應(yīng)盡量解剖復(fù)位后進(jìn)行內(nèi)固定，遠(yuǎn)期發(fā)生肱骨頭壞死，再考慮行肩關(guān)節(jié)置換。對(duì)內(nèi)固定物選擇有髓內(nèi)釘、解剖鋼板、鎖定解剖鋼板，髓內(nèi)釘固定不適于Neer Ⅳ型骨折[3-6]，目前主流主張選擇解剖鎖定鋼板，解剖鎖定鋼板螺釘通過(guò)多角度、不同方向固定肱骨頭，具有較好的把持力，固定穩(wěn)定等特點(diǎn)，為骨折愈合提供良好基礎(chǔ)，也有利于患者早期康復(fù)。鎖定解剖鋼板通過(guò)鎖定螺釘固定方式，減少接骨板與骨面接觸壓力，有利于骨折塊和骨膜血供的保護(hù)，利于骨愈合，減少肱骨頭壞死率。但鎖定鋼板為偏心固定，對(duì)于某些內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損、粉碎復(fù)位不良的Neer Ⅳ型骨折，易出現(xiàn)內(nèi)固定物失效，螺釘切割出肱骨頭等情況[7-8]，導(dǎo)致手術(shù)失敗。曾浪清等[9]報(bào)道，單枚內(nèi)側(cè)支撐螺釘優(yōu)于內(nèi)側(cè)柱無(wú)支撐，多枚內(nèi)側(cè)支撐螺釘優(yōu)于單枚內(nèi)側(cè)支撐螺釘，說(shuō)明內(nèi)側(cè)柱支撐極其重要。本組采用掌骨鎖定鋼板重建內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定，具有操作方便，支撐穩(wěn)定的牢靠效果；再者采用單皮質(zhì)螺釘固定，不影響外側(cè)鎖定解剖鋼板螺釘固定。在隨訪期間出現(xiàn)1例肱骨頭壞死（30 個(gè)月），但患者功能良好，局部無(wú)明顯疼痛，不同于下肢負(fù)重關(guān)節(jié)，出現(xiàn)較明顯臨床癥狀，暫未予處理。

對(duì)于Neer Ⅳ型骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，筆者主張排除手術(shù)禁忌證急診手術(shù)處理。（1）急診手術(shù)骨折端的骨折塊完整，骨折塊特有形態(tài)未破壞，便于術(shù)中復(fù)位；（2）急診手術(shù)骨折端處血腫經(jīng)吸引器處理后，骨折端顯露清晰，復(fù)位方便，不存在擇期手術(shù)需清除骨折端血凝塊，影響骨折復(fù)位，增加復(fù)位難度；（3）NeerⅣ型骨折，骨折端呈粉碎性骨折，周?chē)M織、血管受到骨折塊擠壓、壓迫，容易導(dǎo)致血管閉塞，破壞骨質(zhì)血供，易發(fā)生肱骨頭壞死。急診手術(shù)可以恢復(fù)原有骨塊解剖位置，利于骨塊血供重建，減少肱骨頭壞死。

綜上所述，對(duì)于Neer Ⅳ型肱骨近端骨折，在排除手術(shù)禁忌后，盡早手術(shù)治療，手術(shù)采用肱骨近端解剖鎖定鋼板和掌骨鎖定鋼板固定，掌骨鎖定鋼板重建內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定，操作方便，療效滿意，患者能早期得到康復(fù)鍛煉，功能獲得良好恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。