楊渝平，馬 驍，陳拿云，蔣艷芳，張曉偉，丁中偉，劉 濤，敖英芳△

(1.北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學科，北京大學運動醫(yī)學研究所，運動醫(yī)學關節(jié)傷病北京市重點實驗室，北京 100191；2.北京大學第三醫(yī)院崇禮院區(qū)運動醫(yī)學科，河北張家口 076350)

滑雪是世界范圍內(nèi)的一項大眾流行運動，但是本身具有較高的運動損傷風險[1-4]。在競技比賽的時候，運動員則面臨著更大的受傷風險[5]。

隨著2015年中國成功申辦冬奧會和“3億人上冰雪”目標的提出，中國滑雪市場未來幾年將迎來黃金發(fā)展[6]。據(jù)相關統(tǒng)計，僅2018年中國新開業(yè)的滑雪場就有39家，目前滑雪場總數(shù)量達742家，到2022年，很有可能會超過1 000家，滑雪人次突破4 000萬[7]。快速上升的滑雪人次意味著滑雪損傷救治醫(yī)療需求的同步增長，這將給雪場醫(yī)療站和雪場附近的救治醫(yī)院帶來不小的壓力。雪場醫(yī)療站需要對傷者進行初步的評估和處理，在整個救治體系中起到基礎性的作用，但王艷兵等[8]在崇禮區(qū)(2022年冬奧會主辦地之一)進行的一項調(diào)查顯示，雪場救援隊伍和醫(yī)療人員資質(zhì)低、缺乏專業(yè)的救援技術和救援知識等問題在調(diào)查的四個雪場中普遍存在，這與開展滑雪運動早的其他國家雪場設有的專門救護隊(也稱安全巡邏隊)有很大差距，他們的救護隊能為發(fā)生事故的人員提供直接救援，利用專業(yè)裝備快速到達事故地點，并直接安全護送傷者下山。Sagalyn等[9]進行的一項調(diào)查顯示，美國猶他州地區(qū)的滑雪巡邏員經(jīng)常處理與創(chuàng)傷有關的傷害，可以對受傷者進行評估和初步的固定，所有滑雪場都可以使用航空醫(yī)療支持以將患者迅速轉(zhuǎn)移到創(chuàng)傷救治中心。相比之下，我們的滑雪場沒有專職的救護隊，基本都是由滑雪教練兼職，救護設備簡單，對傷害事故的處理能力不足[10],傷勢嚴重者由雪場醫(yī)療站轉(zhuǎn)診至最近的救治醫(yī)院。

目前國內(nèi)缺乏救治醫(yī)院處理滑雪損傷的研究，為更好地應對快速增長的滑雪醫(yī)療損傷需求，本研究回顧分析了崇禮萬龍雪場醫(yī)療站2018-2019雪季(2018年11月—2019年4月)和北京大學第三醫(yī)院崇禮院區(qū)(簡稱崇禮院區(qū))兩個時間段(2019年3月和2019年11月—2020年1月)救治的滑雪受傷者，旨在了解我國滑雪場中大眾滑雪運動的損傷情況，探索雪場醫(yī)療站和最近救治醫(yī)院如何更好地無縫銜接和開展醫(yī)療救治與合作，建立冰雪運動基層醫(yī)療救治網(wǎng)絡。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018-2019雪季崇禮萬龍滑雪場醫(yī)療站配備2名醫(yī)師、1名護士，護士記錄所有受傷患者的信息，如姓名、性別、年齡、受傷原因、受傷部位和損傷類型等，醫(yī)師對傷者進行應急和初步醫(yī)療處理。對受傷相對較嚴重的患者，如骨折、腦震蕩、內(nèi)臟損傷、韌帶損傷等，則由醫(yī)療站配備的專用救護車立即送往最近的區(qū)級醫(yī)院接受進一步救治。崇禮院區(qū)是2022年北京冬奧會距離崇禮賽區(qū)最近的醫(yī)療保障定點醫(yī)院，擔任重要的賽時救治任務，于2019年3月起，初步建立了滑雪損傷登記系統(tǒng)，故本研究中救治醫(yī)院的記錄來源于2019年3月和2019年11月—2020年1月這兩個時間段。本研究獲得北京大學第三醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(M2019456)。

2018-2019雪季萬龍雪場滑雪人數(shù)達37.3萬人次，共發(fā)生滑雪損傷755例，其中男性476例(63.0%)，女性279例(37.0%)，平均年齡(32.6±12.9)歲(3～73歲)。兩個時段共4個月內(nèi)崇禮院區(qū)診治了來自萬龍、太舞和云頂?shù)妊﹫龉?38例滑雪受傷者，其中男性507例(60.5%)，女性331例(39.5%)，平均年齡(30.4±11.3)歲(6～74歲)，2019年3月診治的160例受傷者中有17例(10.6%)自行離院回當?shù)刂委熁蜣D(zhuǎn)診到北京的三甲醫(yī)院治療。

1.2 方法

制定具體的分類標準，根據(jù)患者自述和醫(yī)師分析，受傷原因[11]分為：(1)技術缺陷與失誤，包括滑雪者速度過快、失去平衡以及做出超出自身能力的動作等情況；(2)意外沖撞，包括與其他滑雪者彼此碰撞以及自身撞及障礙物等情況；(3)環(huán)境不適宜，包括能見度低、風力過大等天氣因素和雪道不平整、有障礙物等場地因素；(4)器具不合格，包括滑雪器材不合格、缺乏養(yǎng)護等情況；(5)其他，包括身體、心理因素等。受傷部位[12-13]分為：(1)頭頸部，(2)膝關節(jié)，(3)手腕及手指，(4)腳踝及腳趾，(5)腰臀部，(6)下肢，(7)上肢，(8)肩背部，(9)胸肋及腹部。損傷類型[12-13]分為：(1)挫傷及外傷，(2)關節(jié)和/或韌帶損傷，(3)肌肉、軟組織損傷，(4)骨折及裂隙性骨折，(5)腦震蕩及內(nèi)臟損傷，(6)其他。

1.3 統(tǒng)計學分析

研究數(shù)據(jù)采用Excel軟件進行統(tǒng)計分析和作圖，計數(shù)資料采用例數(shù)(百分率)進行統(tǒng)計描述。

2 結果

2.1 年齡分層比較

萬龍雪場醫(yī)療站和崇禮院區(qū)救治受傷者的年齡分層見表1。

表1 雪場醫(yī)療站和最近救治醫(yī)院受傷者的年齡分布比較Table 1 Comparison of age distribution of the injured in the ski resort medical station and the nearby medical care hospital

2.2 受傷原因比較

萬龍雪場醫(yī)療站救治的726例受傷者和2019年3月崇禮院區(qū)救治的133例受傷者的受傷原因有技術缺陷與失誤受傷、意外沖撞受傷、環(huán)境不適宜受傷、器具不合格受傷以及其他原因受傷(表2)。

表2 雪場醫(yī)療站和最近救治醫(yī)院受傷者的受傷原因比較Table 2 Comparison of the cause of injury of the injured in the ski resort medical station and the nearby medical care hospital

2.3 受傷部位比較

萬龍雪場醫(yī)療站救治的722例受傷者和崇禮院區(qū)救治的832例受傷者中，受傷部位有頭頸部、膝關節(jié)、手腕和手指、腳踝和腳趾、腰臀部、下肢、上肢、肩背部、胸肋及腹部(表3)。

表3 雪場醫(yī)療站和最近救治醫(yī)院受傷者的受傷部位比較Table 3 Comparison of the injured parts of the injured in the ski resort medical station and the nearby medical care hospital

2.4 萬龍雪場醫(yī)療站的其他數(shù)據(jù)

從萬龍雪場醫(yī)療站救治的受傷者從事滑雪運動的年限來看，313例(48.9%)少于2年，207例(32.3%)為2～5年，95例(14.8%)為5～10年，25例(3.9%)多于10年(圖1)。

圖1 雪場醫(yī)療站救治的受傷者從事滑雪運動的年限Figure 1 Years of skiing of the injured in the ski resort medical station

從受傷的時間段來看，25%的受傷情況發(fā)生在8:00～11:00，38%發(fā)生在11:00～14:00，37%發(fā)生在14:00～17:00。從受傷的地點來看，初級道、中級道、高級道和交匯處的受傷情況依次為16%、40%、33%和7%。

萬龍雪場醫(yī)療站記錄的11月份和2月份的日損傷人數(shù)較低，分別為1.25‰和1.55‰，其他月份的受傷率波動不大(圖2)。

圖2 雪場醫(yī)療站2018年11月至2019年4月的受傷率Figure 2 Injury rates of the ski resort medical station from November 2018 to April 2019

2.5 崇禮院區(qū)的其他數(shù)據(jù)

兩個時間段內(nèi)崇禮院區(qū)救治的受傷者中254例(30.5%)骨折或裂隙性骨折，228例(27.4%)挫傷及外傷，176例(21.2%)肌肉、軟組織損傷，132例(15.9%)關節(jié)和/或韌帶損傷，19例(2.3%)腦震蕩或內(nèi)臟損傷。

兩個時間段內(nèi)崇禮院區(qū)救治的受傷者中76例(9.6%)乘坐救護車來院，718例(90.4%)自行來院。乘坐救護車來院的受傷者中，38例(50.0%)骨折或裂隙性骨折，15例(19.7%)挫傷及外傷，9例(11.8%)關節(jié)和/或韌帶損傷，9例(11.8%)肌肉、軟組織損傷，4例(5.3%)腦震蕩或內(nèi)臟損傷。

兩個時間段內(nèi)崇禮院區(qū)救治的受傷者中315例(37.6%)來自萬龍雪場，163例(19.5%)來自云頂雪場，156例(18.6%)來自太舞雪場，118例(14.1%)來自富龍雪場，86例(10.2%)來自其他雪場。

崇禮院區(qū)2019年CT檢查的人次統(tǒng)計顯示，雪季(1、2、3、11、12月)的每月CT檢查人次分別為842、742、1 018、822、841，中位數(shù)為841，非雪季(4—10月)的每月CT檢查人次分別為865、750、903、559、659、673、706，中位數(shù)為706。

3 討論

滑雪一直是廣受歡迎的冬季運動項目之一，Burtscher等[14]的研究表明，定期參加滑雪運動可通過協(xié)調(diào)骨骼肌肉，暴露于低溫、低氧和加強人際情感交流等方式促進健康。然而，滑雪運動本身的風險是阻礙這項運動發(fā)展的重要原因之一。Castellani等[15]的一項研究發(fā)現(xiàn)，與2007-2008雪季相比，2014-2015雪季的日損傷例數(shù)從0.5‰輕微增加到0.7‰。本研究中，2018-2019雪季崇禮萬龍雪場的日損傷例數(shù)為2.02‰，其中11月的受傷率最低為1.25‰，12月的受傷率最高為 4.00‰，均高于相應的文獻報道[2-3,15]?？紤]到冬奧會背景下滑雪運動的逐漸升溫，雪場醫(yī)療站和最近救治醫(yī)院將面臨更大的醫(yī)療壓力，本研究從兩者的救治記錄統(tǒng)計分析入手，為雙方更好地協(xié)作提供參考依據(jù)。

崇禮院區(qū)救治的97例13～20歲的受傷者中，挫傷和外傷以及肌肉、軟組織損傷的患者共有55例，占56.7%，可見青少年可能得到了家長更多的重視或者自身對傷情較為敏感，所以更傾向于前往醫(yī)院治療。從年齡分層來看，受傷者大多集中在21～30和31～45歲這兩個年齡段，21～30歲的滑雪者容易受傷，一方面可能因為經(jīng)濟條件受限，未購買頭盔等防護裝備，另一方面可能因其基本技術不夠扎實，且易追求刺激[16]。這兩個年齡段的受傷者因為身體素質(zhì)較好，損傷類型多以外傷、擦傷為主，故雪場醫(yī)療站和崇禮院區(qū)更應關注兒童和年齡較大滑雪者的受傷情況。兒童滑雪者中，頭部受傷、鈍性腹部創(chuàng)傷和脊柱創(chuàng)傷是受傷和死亡的主要原因[17]。雪場醫(yī)療站記錄的52例受傷兒童中，頭部受傷8例(15.4%)，當情況不明時，應及時轉(zhuǎn)診最近的救治醫(yī)院。Girardi等[18]的研究表明，在進行雪上運動時，60歲以上人群的損傷嚴重程度評分更高(P<0.001)。崇禮院區(qū)收治的15例60歲以上的受傷者中，10例為較嚴重的骨折，其中2019年3月的2例患者要求回北京接受進一步治療，因此雪場醫(yī)療站應給予兒童和60歲以上受傷者更長的觀察時間，并及時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。

本研究中，因技術缺陷與失誤而受傷的滑雪者占比最大，在雪場醫(yī)療站和救治醫(yī)院中分別占53.6%和72.2%，說明意外沖撞導致的一般輕度受傷在雪場醫(yī)療站似乎就可以得到有效救治，而技術缺陷與失誤導致的中、重度損傷則可能需要到近地醫(yī)療單位甚至更高級別的或相應專科醫(yī)院進行救治。技術缺陷與失誤包括無法控制速度、不能保持平衡以及卡雪卡刃等情況，有很大的可能性使滑雪者摔倒。以往一些研究表明，摔倒是滑雪者受傷的主要原因[17,19-20]。本研究的雪場醫(yī)療站記錄中，因各種原因摔倒而受傷的有483例，與上述文獻觀點一致，其次有238例撞傷，其中有227例(95.4%)是與其他滑雪者相撞導致的。此外需要注意的一點是因場地不適宜導致的受傷，本研究中共發(fā)生17例，包括場地有冰、被雪包絆倒和有障礙物等，都提示雪場要加強雪道的維護。

在進行雪上運動時，膝關節(jié)是最容易受傷的部位之一[15,21-22]，本研究中觀察到同樣的現(xiàn)象，雪場醫(yī)療站的記錄中有135例(18.7%)膝關節(jié)受傷，占比最多。其他容易損傷的部位包括頭頸部、手腕手指和肩背部。崇禮院區(qū)處理較多的是腰臀部和上肢損傷，可能因為這些部位的損傷對患者的日常生活造成了較大的困擾，患者傾向于盡早找到更專業(yè)的醫(yī)生進行及早救治，爭取盡快康復。乘坐救護車來院的76例受傷者中，31例(40.8%)為腰臀部或下肢損傷，因為活動受限而更需要救護車的協(xié)助轉(zhuǎn)運，9例(11.8%)為關節(jié)和/或韌帶損傷，38例(50.0%)為骨折或裂隙性骨折，這些患者需要到醫(yī)院進行治療，以運動創(chuàng)傷和骨科為主；另外，有4例(5.3%)腦震蕩和/或顱內(nèi)出血患者必須緊急送至醫(yī)院急診救治，此時通常需要急診科、神經(jīng)外科和神經(jīng)內(nèi)科的聯(lián)合快速介入。

萬龍雪場的受傷滑雪者中，520例(81.2%)參加滑雪運動的年限小于5年，其中有111例(17.3%)為初學者，意味著很多滑雪者受傷的原因是缺乏相應的經(jīng)驗，基本技術不夠扎實。從受傷地點來看，中級道的受傷人數(shù)最多，占比40%，原因可能是很多初學者沒有掌握基本的滑雪技巧，卻因追求刺激或過分自信，在高速滑行的狀態(tài)下失去重心或者無法躲閃他人，從而造成自己和他人受傷[12,16]。在雪道的交匯處也容易發(fā)生沖撞導致受傷，本研究中占比7%。從受傷時間來看，8:00～11:00時間段受傷的人數(shù)最少，占25%，可能因為此刻氣溫較適宜或者滑雪人數(shù)較少。由此可見，雪場可以組建滑雪巡邏隊，在下午時段和中級道上加強巡邏，以及時為受傷的滑雪者提供醫(yī)療支持。

救治醫(yī)院往往收治的是傷情較重的滑雪者。Siesmaa等[19]對澳大利亞維多利亞州醫(yī)院治療雪上運動損傷的情況進行了總結，發(fā)現(xiàn)骨折是醫(yī)院救治中最常見的損傷類型(43.1%)，脫位和軟組織損傷為第二常見(28.8%)，與本研究結果相近。本研究的救治醫(yī)院記錄中，損傷類型為骨折或裂隙性骨折、挫傷和外傷以及肌肉和軟組織損傷的患者人數(shù)占據(jù)前三位，分別為30.5%、27.4%和21.2%。2019年3月的數(shù)據(jù)顯示，救治醫(yī)院的處理措施以觀察(20.0%)、簡單的外傷處理(30.6%)和固定(24.4%)為主，所有滑雪受傷者均得到有效救治，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

崇禮的幾大雪場以崇禮城區(qū)為中心分布在四周，距離主城區(qū)均在30公里以內(nèi)，車程均在半小時以內(nèi)[23]，因此，幾乎所有需要到醫(yī)院救治的滑雪損傷者都會首先到崇禮院區(qū)進行初步診治，院區(qū)無法救治的重癥患者可能才會轉(zhuǎn)至市級三甲醫(yī)院甚至北京的三甲醫(yī)院進一步治療。從崇禮院區(qū)的記錄來看，受傷者主要來自于萬龍(38%)、云頂(19%)和太舞(19%)雪場，分別距離救治醫(yī)院14、22和21公里，車程均在半小時之內(nèi)。由上述可見，發(fā)達的交通網(wǎng)給滑雪受傷者的及時就醫(yī)提供了便利，90.4%的受傷者是自行前往救治醫(yī)院，9.6%受傷者是由雪場專用救護車轉(zhuǎn)送到崇禮院區(qū)。

滑雪是危險性較高的運動，可能導致腦震蕩和嚴重骨折等創(chuàng)傷[24-25]，因此，雪場醫(yī)療力量可能需要加強。2018-2019雪季崇禮院區(qū)為7場國內(nèi)和國際滑雪賽事提供醫(yī)療保障，共外派116人次，2019-2020雪季則為12場滑雪賽事提供醫(yī)療保障，共外派266人次。此外，2020年崇禮院區(qū)也給萬龍、云頂、多樂美地三個雪場提供了固定的醫(yī)療保障，使這三個雪場醫(yī)療站和最近救治醫(yī)院建立了密切的聯(lián)系，有助于重癥患者的及時轉(zhuǎn)運和救治。

2018-2019雪季萬龍雪場醫(yī)療站的記錄中有98例骨折和腦震蕩和/或出血的受傷者，平均每個月16例，若全部送往崇禮院區(qū)，救護車和醫(yī)護人員的數(shù)量可以暫時滿足需求，但是未來隨著滑雪人數(shù)的增加，可能需要增派救護車在雪場待命。根據(jù)2019年崇禮院區(qū)的CT使用人次統(tǒng)計顯示，非雪季(4—10月)和雪季(11—3月)每月CT使用人次的中位數(shù)分別為706和841，若按每人次需要20 min計算，CT每天使用時間分別約為7.8 h和9.3 h，一臺CT設備勉強可以滿足需求，但是2019年3月的CT使用人次達到1 018，每天使用時間達到11.3 h，大大超過8 h。上述結果提示，可以在近地醫(yī)院適度增加對于滑雪損傷能提供更精確診斷的大型影像學檢查設備(如MRI和CT)的數(shù)量，以更好地保障嚴重損傷患者的病情診治效率。

2018-2019雪季崇禮七大滑雪場的總?cè)肆髁窟_106萬，這意味著一個雪季大概有3 000人受傷。為應對龐大的滑雪受傷人群，雪場醫(yī)療站和附近救治醫(yī)院應各司其職，通力合作。首先，雪場醫(yī)療站可以考慮加強滑雪巡邏隊的建設，通過排除安全隱患、維持安全秩序和及時呼叫救援力量等方式保證滑雪者安全。同時，雪場醫(yī)療站還應提升現(xiàn)場救治的能力，通過醫(yī)療隊的快速到位來保障受傷者得到基本的救治和快速轉(zhuǎn)出。其次，救治醫(yī)院醫(yī)護人員的數(shù)量目前只能勉強滿足三個滑雪場的醫(yī)療需求，面臨醫(yī)療資源緊缺的情況，急需增加院區(qū)醫(yī)療人員，并加強骨科、運動醫(yī)學科、急診、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等與損傷密切相關學科的建設。第三，雪場醫(yī)療站和救治醫(yī)院可以合作開展滑雪安全教育活動，通過加強基礎技術的培訓和講解、預防傷病的技巧等措施來降低滑雪受傷率。第四，對于傷情嚴重的滑雪受傷者，救治醫(yī)院還應給予必要的心理疏導，以利于受傷者早日順利康復。

綜上所述，2018-2019雪季崇禮萬龍雪場的滑雪受傷率高于國外文獻報道，嚴重創(chuàng)傷也時有發(fā)生(包括嚴重骨折和腦震蕩等)，需要轉(zhuǎn)運到最近的救治醫(yī)院治療。雪場醫(yī)療站和最近救治醫(yī)院都應加強建設，配備足夠的醫(yī)療人員和設備，并且在重傷患者的及時轉(zhuǎn)診、滑雪巡邏隊的組織建設和大型賽事的醫(yī)療保障等方面加強協(xié)同工作，為形成我國滑雪運動醫(yī)療保障與救治體系基層網(wǎng)絡發(fā)揮重要作用。