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        絕育術(shù)后行IVF-ET發(fā)生宮內(nèi)外同時(shí)妊娠18例病例分析

        2021-06-21 04:50:06李嵐丁曉燕王芳葉虹
        生殖醫(yī)學(xué)雜志 2021年6期
        關(guān)鍵詞:活產(chǎn)雙側(cè)輸卵管

        李嵐,丁曉燕,王芳,葉虹

        (重慶市婦幼保健院遺傳與生殖研究所,重慶 400013)

        受精卵在子宮腔以外著床稱(chēng)為異位妊娠,包括宮頸妊娠、卵巢妊娠、輸卵管妊娠等,其中以輸卵管妊娠最為常見(jiàn),約占90%~95%。異位妊娠囊可種植于宮頸、輸卵管、剖宮產(chǎn)切口等部位。宮內(nèi)外同時(shí)妊娠(Heterotopic pregnancy,HP)為宮內(nèi)外均可見(jiàn)妊娠囊,是宮內(nèi)妊娠與異位妊娠同時(shí)存在的一種病理性疾病。自然狀態(tài)下HP的發(fā)生率低,約為1/30 000;隨著輔助生殖技術(shù)(ART),尤其是IVF-ET技術(shù)的成熟與發(fā)展,HP的發(fā)生率上升至1%~3%。本院既往研究發(fā)現(xiàn)IVF-ET后HP的發(fā)生率為1.9%[1]。HP早期診斷多依靠超聲檢查,HP的治療目的是去除異位妊娠病灶并同時(shí)維持宮內(nèi)妊娠。由于宮內(nèi)妊娠的存在,往往導(dǎo)致對(duì)異位妊娠灶的忽略,尤其是既往已行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎/切除術(shù)患者。本研究將分析18例已行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎/切除術(shù)后行IVF-ET發(fā)生HP患者的一般情況來(lái)探討HP的治療方案及預(yù)后情況。

        一、對(duì)象和方法

        1.研究對(duì)象:回顧性分析2016年1月至2020年10月于我院行IVF-ET助孕的44 092個(gè)周期患者的臨床資料,其中臨床妊娠25 117例,HP 217例,HP發(fā)生率為0.86%,低于既往報(bào)道[1]。18例HP患者既往因各種因素均已行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎/切除術(shù)。

        2.治療過(guò)程:本中心所有患者胚胎移植前均行常規(guī)經(jīng)陰道B超檢查,并由固定高年資醫(yī)生在腹部B超引導(dǎo)下將移植內(nèi)管置于距宮底約1 cm位置,輕柔勻速注入移植液。移植胚胎14 d后常規(guī)檢測(cè)血HCG、尿HCG,如果血HCG>100 U/L,則14 d后行常規(guī)陰道超聲檢查,期間如有腹痛、陰道不規(guī)則出血等癥狀可增加B超及血HCG的檢查。如B超提示以下情況則轉(zhuǎn)入住院部進(jìn)一步治療:(1)宮內(nèi)外均見(jiàn)妊娠囊;(2)宮內(nèi)見(jiàn)妊娠囊,宮外見(jiàn)不均質(zhì)包塊,伴或不伴臨床癥狀;(3)宮內(nèi)見(jiàn)妊娠囊,伴全身失血休克,且無(wú)其他臟器出血的明顯證據(jù)。

        3.治療方法:收入院后根據(jù)患者異位妊娠部位及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)選擇期待觀察治療、藥物治療或者手術(shù)治療(腹腔鏡或經(jīng)腹根治性手術(shù)或異位灶清除術(shù)),若患者出血量較大,血流動(dòng)力學(xué)不是很穩(wěn)定,則可行急診剖腹探查術(shù);若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,則行腹腔鏡探查術(shù)。手術(shù)方式主要取決于進(jìn)入腹腔后情況及術(shù)者習(xí)慣,器械及術(shù)式并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)術(shù)中盆腔粘連情況進(jìn)行調(diào)整,如輸卵管妊娠可行患側(cè)輸卵管切除術(shù),或輸卵管線性切開(kāi)取胚。

        二、結(jié)果

        1.患者的一般資料:18例HP患者平均年齡(30.72±5.42)歲,平均不孕年限(6.72±4.20)年,體重指數(shù)(BMI)(21.73±2.80) kg/m2,移植日內(nèi)膜厚度(9.17±1.92)mm,移植14 d血HCG(626.85±371.00)U/L。18例患者均無(wú)上環(huán)史,其中4例患者既往有子宮手術(shù)史(剖宮產(chǎn)手術(shù)1例,子宮肌瘤剝除術(shù)3例);原發(fā)不孕8例,繼發(fā)不孕10例;既往有流產(chǎn)史6例,有異位妊娠史13例;8例既往已行雙側(cè)輸卵管切除術(shù),5例已行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù),5例患者已行一側(cè)輸卵管切除并對(duì)側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù);18例患者均移植2枚卵裂期胚胎;新鮮周期移植助孕6例,其中1例系拮抗劑方案助孕,余均采用黃體期長(zhǎng)方案助孕取卵;凍融周期12例,均采用人工周期(HRT)準(zhǔn)備內(nèi)膜,術(shù)后并予黃體支持。

        2.治療方案及妊娠結(jié)局:18例HP患者均采用腹腔鏡下異位妊娠灶清除術(shù)。異位灶系輸卵管間質(zhì)部13例,其中4例宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)并清宮,早產(chǎn)2例,足月產(chǎn)7例;異位妊娠灶系宮角部4例,其中持續(xù)妊娠1例,足月產(chǎn)2例,早產(chǎn)1例;異位妊娠灶系卵巢1例,足月產(chǎn)。18例HP患者中分娩患者均行剖宮產(chǎn),分娩嬰兒外觀均未發(fā)現(xiàn)畸形,活產(chǎn)率72.22%(表1)。

        表1 18例HP患者的一般情況及妊娠結(jié)局

        三、討論

        HP的流行病學(xué)尚不十分明確,但是目前大量文獻(xiàn)報(bào)道,既往有盆腔炎性疾病病史、盆腔/輸卵管手術(shù)史、輸卵管積液及輔助生殖助孕都是誘發(fā)HP的高危因素[2-6]。也有學(xué)者提出,既往有異位妊娠史、流產(chǎn)次數(shù)多及取卵術(shù)后過(guò)度刺激也是誘發(fā)HP的高危因素[7]。由于IVF-ET是誘發(fā)HP的高危因素,有學(xué)者提出減少移植胚胎數(shù)可以降低異位妊娠(Ectopic pregnancy,EP)發(fā)生率[2],從而降低HP的發(fā)生率。然而,如果無(wú)法完全排除自然排卵,縱然患者行單胚胎移植,也難以忽略HP存在的可能性[8-9]。

        HP患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性,與大多數(shù)普通EP患者一樣可能伴或不伴有陰道不規(guī)則出血、腹痛,甚至可能無(wú)任何臨床表現(xiàn),而且由于宮內(nèi)妊娠的存在,增大的妊娠子宮及取卵術(shù)后增大的卵巢對(duì)周?chē)M織有一定的遮擋作用,因此早期診斷HP存在一定難度,甚至有患者孕中期才被明確診斷為HP[7,10-12]。HP的早期診斷主要依靠陰道超聲,當(dāng)B超提示宮內(nèi)探及孕囊同時(shí)發(fā)現(xiàn)以下情況之一時(shí)即可診斷為HP:(1)附件區(qū)見(jiàn)不均質(zhì)包塊;(2)附件區(qū)見(jiàn)強(qiáng)回聲環(huán)狀空孕囊;(3)宮外探及卵黃囊伴或不伴心管搏動(dòng)。有學(xué)者報(bào)道陰道超聲診斷HP的敏感度和特異度分別為92.4%和100%[13],我院胚胎移植術(shù)后28 d內(nèi)HP超聲檢出率為85.5%[1]。

        HP治療方案與EP大致相同,均系去除異位妊娠灶,但HP同時(shí)還要盡最大可能地維持宮內(nèi)妊娠。HP治療方式的選擇主要是根據(jù)患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及異位妊娠部位。治療方式大致分為期待治療、手術(shù)治療或減胎治療。部分嚴(yán)格篩選的患者可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行期待治療,并可獲得活產(chǎn)[14-15]。減胎治療即在異位妊娠病灶局部注射藥物或抽吸胚芽殺滅胚胎,主要用于生命體征平穩(wěn)、孕周早、異位灶未破裂的患者。減胎治療有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì),可以在超聲指導(dǎo)下局部注射高滲糖、氯化鉀、甲氨蝶呤、無(wú)水乙醇治療HP,但是術(shù)后需嚴(yán)密隨訪,警惕異位灶破裂等風(fēng)險(xiǎn)[10,14,16-17]。近期有文獻(xiàn)報(bào)道采用激光消融術(shù)治療宮頸HP并獲得活產(chǎn)[18]??v然HP治療方案多樣化,但是目前大多數(shù)仍采用手術(shù)治療,尤其是腹腔鏡手術(shù)治療,研究者認(rèn)為手術(shù)不僅可以清除異位妊娠灶,而且能夠明確診斷異位妊娠部位,且對(duì)胎兒后續(xù)發(fā)育更為有利。大量學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療并不會(huì)增加早期流產(chǎn)率、也不會(huì)降低活產(chǎn)率[7,19-20];相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)異位妊娠部位及手術(shù)方式并不影響活產(chǎn)率,影響活產(chǎn)率的重要因素系手術(shù)時(shí)機(jī),并提出越早發(fā)現(xiàn)異位灶并治療,患者越能獲得活產(chǎn)[1]。雖然既往有學(xué)者提出異位灶在輸卵管間質(zhì)部位比輸卵管其他部位的活產(chǎn)率低、早產(chǎn)率高,但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[1,7]。常規(guī)認(rèn)為雙側(cè)輸卵管切除/結(jié)扎術(shù)可以降低EP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),面對(duì)這類(lèi)病人時(shí),當(dāng)B超提示宮內(nèi)孕囊時(shí)往往會(huì)降低我們對(duì)異位妊娠的警惕;但近年來(lái)的文獻(xiàn)報(bào)道及本研究均提示雙側(cè)輸卵管結(jié)扎/切除術(shù)后仍有發(fā)生間質(zhì)部妊娠、宮角部妊娠,甚至卵巢妊娠等風(fēng)險(xiǎn),且異位妊娠孕囊一旦破裂可能在短時(shí)間內(nèi)大量出血導(dǎo)致患者休克,甚至危及生命。本研究中1例患者既往因輸卵管妊娠已行右側(cè)輸卵管切除并左側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù),本次助孕結(jié)局系左卵巢HP。卵巢妊娠本已十分罕見(jiàn),卵巢HP更是鮮有報(bào)道,既往文獻(xiàn)均系個(gè)例報(bào)道,其具體的發(fā)生機(jī)制尚不明確,其可能的解釋是:(1)醫(yī)源性將胚胎移植到子宮外,如盆腔等;(2)胚胎通過(guò)輸卵管間質(zhì)部的顯微通道游走到盆腔,類(lèi)似于盆腔子宮內(nèi)膜異位癥;(3)取卵后患者有性交史,卵巢上剩余卵泡發(fā)生自發(fā)排卵,并與精子受精[21-26]。本研究中該例卵巢HP患者系FET助孕(HRT準(zhǔn)備內(nèi)膜,加用黃體酮轉(zhuǎn)換內(nèi)膜前常規(guī)行B超及激素檢測(cè)排除排卵),因此不存在自發(fā)排卵受精的情況。其次,行胚胎移植時(shí),由固定的高年資醫(yī)生在B超引導(dǎo)下將胚胎移植到宮腔內(nèi)距離宮底1 cm處,因此亦不可能存在胚胎移植入盆腔的可能性,由此猜測(cè)胚胎可能通過(guò)一些潛在腔隙或管道游走到盆腔。雖然HP的流產(chǎn)率高于單純宮內(nèi)妊娠、活產(chǎn)率低于單純宮內(nèi)妊娠,但是如果治療及時(shí),HP預(yù)后良好,活產(chǎn)率可達(dá)80%~92.7%[1,15,27-28]。

        綜上所述,縱然患者既往已行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎/切除術(shù)也仍然有發(fā)生HP的風(fēng)險(xiǎn)。由于HP的早期診斷主要靠陰道超聲,因此在超聲檢查時(shí)不能掉以輕心,甚至不能忽視上腹部超聲檢查。目前大量文獻(xiàn)表明HP患者早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療后患者的預(yù)后良好。

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