楊宇萍,鄧姍
(1.黔東南苗族侗族自治州人民醫(yī)院婦科,黔東南州 556000;2.中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科,國家婦產(chǎn)疾病臨床研究中心,北京 100730)
患者肖某,47歲,已婚,G1P1。因“發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤10余年,經(jīng)期延長2年”于2020年11月12日就診于北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌門診。
既往月經(jīng)規(guī)律,7 d/30 d,量中,無痛經(jīng)。2010年體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤,單發(fā),直徑約2 cm,無自覺癥狀,未定期體檢。近2年間斷出現(xiàn)經(jīng)期延長至12~13 d,量少淋漓,無經(jīng)量增多及周期紊亂;無腹痛、尿頻、便秘,無頭昏、乏力等癥狀。
入院婦科檢查:子宮增大如孕12周,雙附件區(qū)未觸及明顯包塊。經(jīng)陰道超聲示:子宮多發(fā)肌瘤(較大者7.0 cm×3.7 cm),似多個融合,子宮內(nèi)膜1.1 cm。盆腔MRI示:右附件可見類圓形長T2信號影,大小約3.7 cm×3.3 cm(圖1A),考慮右卵巢囊腺瘤可能;子宮形態(tài)飽滿,肌層及漿膜下可見多發(fā)類圓形等T1短T2信號,最大截面約7.1 cm×4.2 cm,DWI信號不高,內(nèi)膜無明顯增厚,結合帶完整(圖1B),考慮多發(fā)子宮肌瘤(以6型為主,前壁下段可見一2~3 cm的4型肌瘤)。同期血清腫瘤標志物:AFP、CA125、CA19-9、CEA、HE4均正常;卵巢惡性腫瘤風險預測(ROMA)指數(shù)17.3%(提示高風險)。月經(jīng)第5天生殖激素水平:FSH 26.3 U/L、LH 8.01 U/L、P 4.49 nmol/L、E258.72 pmol/L、PRL 40.87 nmol/L、T 2.43 nmol/L。HGB 148 g/L。TCT、HPV均陰性。
A:橫斷面,右側(cè)卵巢腫瘤可見,呈囊性,邊界清楚(箭頭示);B:矢狀面,子宮宮體形態(tài)大致正常,多發(fā)漿膜下肌瘤,前壁下段肌壁間肌瘤(箭頭示)對結合帶影響不大。圖1 MRI影像
患者雖無生育要求,但強烈要求保留子宮,而對于ROMA指數(shù)高風險顧慮較大,有意切除雙側(cè)附件。經(jīng)專業(yè)組討論,對于此圍絕經(jīng)期患者,可以接受其要求,擬擇期入院行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術+雙附件切除術。
卵巢惡性腫瘤風險預測(ROMA)指數(shù)是結合CA125和HE4兩個腫瘤標志物的檢測結果,并根據(jù)絕經(jīng)狀態(tài)運用相應計算方法解讀結果,預測卵巢癌風險的一項指標,絕經(jīng)前≥13.1%時為惡性腫瘤高風險,絕經(jīng)后≥27.7%時為惡性腫瘤高風險[1]。目前北京協(xié)和醫(yī)院采用瑞士羅氏公司(Roche Group)ROMA指數(shù)計算標準,絕經(jīng)前≥11.4%為高風險,絕經(jīng)后≥29.9%為高風險[2]。
美國FDA于2011年批準將ROMA指數(shù)用于女性附件包塊的惡性預測評估[3]。經(jīng)過十年來的臨床研究證實了此方法的可行性,目前在全球廣泛使用。綜合國內(nèi)外文獻資料[4-7],歸納其診斷性能相關指標參見表1,支持使用ROMA指數(shù)改善臨床決策的價值,尤其是對于早期卵巢癌和絕經(jīng)后的患者。
表1 ROMA指數(shù)預測惡性卵巢腫瘤風險的診斷性能指標[4-7]
近年來有研究顯示,血清HE4敏感性及特異性均明顯優(yōu)于CA125,尤其對于早期卵巢癌和合并子宮內(nèi)膜異位癥的患者[8]。但HE4仍會受年齡、吸煙或使用避孕藥的影響,必要時需要校正。惡性危險指數(shù)評分(RMI)雖在絕經(jīng)狀態(tài)和血清CA125水平基礎上又結合超聲、CT、MRI等影像學特征,但由于存在人為因素影響以及尚無標準化審核系統(tǒng)等緣故,RMI的可重復性和敏感性并不滿意。而CA125聯(lián)合HE4,其敏感性及特異性均已處于較高水平,再結合絕經(jīng)狀態(tài)計算出ROMA指數(shù),可進一步減少單一因素所導致的假陽性率,提高術前診斷的準確性。
綜上所述,ROMA指數(shù)作為客觀的風險評估工具,具有更高的敏感性和診斷符合率,并且可以糾正由于吸煙或使用避孕藥引起的HE4變化,是目前診斷卵巢癌最有效的生物學診斷工具。結合該病例47歲,ROMA 17.3% 提示高風險,患者也有意切除雙側(cè)附件,有手術指征,選擇行雙側(cè)附件切除術,可早期明確病變性質(zhì),并且避免日后因卵巢惡性腫瘤需再次手術的風險。
近年來研究證明,子宮不僅是一個生殖器官,還是內(nèi)分泌器官,能參與調(diào)節(jié)局部及全身的生理過程[9]。理論和臨床研究發(fā)現(xiàn),子宮切除后易發(fā)生卵巢功能減退,約1/3的患者更年期綜合征的發(fā)生時間約提前2年,卵巢功能衰竭的年齡約提前4年[9-10]。子宮肌瘤是婦科最常見的需要手術治療的良性腫瘤,對于年輕、尚未完成生育、伴有癥狀的女性而言,保留子宮的肌瘤剔除術可作為首選治療方式。但近年來,越來越多已完成生育的女性,甚至圍絕經(jīng)期或已經(jīng)絕經(jīng)的女性,也有比較強烈和明確的保留子宮的意愿,也就對傳統(tǒng)的思維模式和處理決策帶來了沖擊。所以,應該嚴格掌握子宮及卵巢切除的指征,將維護女性身心健康重視起來。然而,機會性子宮切除是否值得推行呢?總結國內(nèi)外相關文獻得出結論,保留子宮的“利與弊”往往是相對的,主要體現(xiàn)在以下幾個方面:
1.保留子宮對維護女性尊嚴有益。子宮特殊的“社會-性-心理”地位,在女性的整個生命周期中扮演著重要的角色。對于很多女性而言,決定是否行子宮切除手術確實是一個艱難的過程,需要經(jīng)歷無數(shù)次的心理斗爭,最終才能做出一個理性的選擇。值得注意的是,特別是那些合并有精神障礙性疾病、個性脆弱、過分焦慮的患者,術后更容易出現(xiàn)抑郁、焦慮、性功能減退等問題,因而對于此類患者,術前給予必要的心理疏導顯然是非常重要的[10]。
2.保留子宮有利于保持盆底支持結構的完整。子宮切除術后可能導致盆腔器官脫垂,發(fā)生尿失禁、排便困難等癥狀。雖然對有正常解剖支持的女性實施子宮切除手術,將來發(fā)生脫垂的風險尚不明確,但因盆腔器官脫垂而行子宮切除手術,后續(xù)再發(fā)脫垂的風險最高[11]。有研究發(fā)現(xiàn),在行子宮切除術的同時對陰道斷端組織提供額外的支持,可以降低盆腔器官脫垂的復發(fā)率和再手術率,但因增加了附加程序,圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率也相應增加[12]。
3.大多數(shù)接受子宮切除術的患者稱婦科癥狀和性功能得到改善,且總體滿意度高。對于子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥的患者,保留子宮增加疼痛復發(fā)的可能性,反而影響性生活[13]。所以,對于原本合并嚴重疼痛等癥狀的患者而言,切除子宮使其從痛苦中解脫,可能有更好的術后體驗(包括性生活方面),而對于原本沒有顯著癥狀的子宮肌瘤患者而言,可能就是另外一種情況。也有一部分接受子宮切除手術的女性,可能會因為子宮陰道神經(jīng)叢的破壞、缺少宮頸粘液潤滑以及失去了宮頸的觸碰體驗等因素,從而影響性喚起,導致性生活質(zhì)量下降,故而覺得自己遭受了損失[9]。
4.卵巢除了生殖功能以外,其內(nèi)分泌功能對于女性也非常重要。從保持卵巢血供角度而言,保留子宮避免了切斷子宮固有韌帶,其內(nèi)血流有利于維持卵巢功能。研究發(fā)現(xiàn),接受了子宮切除手術的女性發(fā)生卵巢功能降低(定義為FSH≥40 U/L)的風險是具有完整子宮女性的近2倍;隨訪5年后發(fā)現(xiàn),絕經(jīng)時間比未接受子宮切除手術的女性提前近4年[14-15]。
5.已有研究報道,子宮切除術與心血管疾病并發(fā)癥呈相關性,該風險升高獨立于卵巢切除術[16-17]。接受子宮切除的女性并發(fā)肥胖癥、高脂血癥、高血壓病、心律失常、冠狀動脈疾病的風險略微升高。這些影響在35歲或之前接受子宮切除手術的女性中尤為顯著,她們發(fā)生冠狀動脈疾病和充血性心力衰竭的風險分別是未切除子宮女性的2.5倍和4.6倍[18]。以此得知,心血管危險因素的微小變化可能具有累積效應,并且與年齡呈相關性,越早切除子宮,并發(fā)心血管及代謝疾病的風險越高。
世界各地每年都有很多女性因各種疾病需要接受子宮切除術,在權衡術式本身優(yōu)缺點的同時,應結合患者的意愿與需求,最終給予其身心獲益最大的治療方案。以此為出發(fā)點,將為維護社會和諧、促進醫(yī)患關系的良好發(fā)展起到重要的作用。