劉曉艷，游慧嫻

(惠州市中心人民醫(yī)院生殖中心，惠州 516001)

輔助生殖技術(shù)(ART)是解決不孕不育的重要手段，目前該技術(shù)已取得突破性進(jìn)展，但對于反復(fù)著床失敗的患者來說，獲得成功的妊娠仍較為困難。反復(fù)著床失敗(Repeated implantation failure，RIF)的定義是指40歲以下婦女在至少3個新鮮周期或冷凍周期中移植至少4 枚優(yōu)質(zhì)胚胎后仍未獲得臨床妊娠的建立[1]。獲得成功的妊娠主要基于胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性，在胚胎質(zhì)量良好的情況下，子宮內(nèi)膜的容受性就成為能否成功妊娠的關(guān)鍵。目前子宮內(nèi)膜容受性的評價指標(biāo)較多，子宮內(nèi)膜厚度作為其中一項指標(biāo)因其具有簡單、無創(chuàng)的特點，而被廣泛應(yīng)用于子宮內(nèi)膜容受性的評價[2]。研究表明，子宮內(nèi)膜厚度<7 mm[3～4]、8 mm[5]、或者≤7 mm[6]時臨床妊娠率下降，因此子宮內(nèi)膜厚度是非常關(guān)鍵的指標(biāo)。

研究表明，粒細(xì)胞集落刺激因子(Granulocyte colony stimulating factor，G-CSF)在生殖方面發(fā)揮著重要作用，通過影響基因的表達(dá)調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜血管重塑、局部免疫及細(xì)胞粘附系統(tǒng)，使其發(fā)生一系列改變，從而影響子宮內(nèi)膜厚度、腔上皮、腺上皮、間質(zhì)的發(fā)育狀態(tài)及子宮內(nèi)膜的血流灌注情況，最終形成能夠接受胚胎著床的一種綜合狀態(tài)[7]。本研究的目的在于探討宮腔灌注G-CSF對于改善子宮內(nèi)膜容受性的效果，為提高RIF患者的FET助孕結(jié)局提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2019年1月至2020年5月在我院生殖中心行FET治療RIF患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合RIF診斷標(biāo)準(zhǔn)：移植周期≥3次或者移植4個以上優(yōu)胚未成功者；(2)女方年齡≤38歲；(3)不孕原因：輸卵管及盆腔因素，男方少、弱、畸形精子癥；(4)至少有1枚可利用囊胚。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)各種原因取消周期；(2)無囊胚移植、G-SCF應(yīng)用禁忌癥；(3)子宮畸形、宮腔粘連、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥患者；(4)ANA、抗心磷脂抗體等風(fēng)濕相關(guān)指標(biāo)異常，高凝狀態(tài)患者。

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的234個周期。按子宮內(nèi)膜厚度不同分為兩組：薄型子宮內(nèi)膜組(薄型組，A組)：6 mm≤既往子宮內(nèi)膜厚度<8 mm，共115周期；正常子宮內(nèi)膜厚度組(正常組，B組)：既往子內(nèi)膜厚度≥8 mm，共119周期。兩組患者又根據(jù)黃體酮注射日宮腔灌注G-CSF注射液(特爾津，150 μg/支，廈門特寶生物工程)用量差異各分為3個亞組，其中A1組(n=38)和B1組(n=40)：黃體酮注射日宮腔灌注G-CSF注射液 300 μg；A2組(n=39)和B2組(n=39)：黃體酮注射日宮腔灌注G-CSF注射液150 μg；A3組(n=38)和B3組(n=40)：對照組，未灌注G-CSF注射液。比較各組間的一般基礎(chǔ)資料及臨床妊娠結(jié)局。

二、研究方法

1.G-CSF注射液灌注：患者排空膀胱，取截石位，用窺陰器暴露宮頸，常規(guī)消毒鋪巾，使用人工授精管及2 ml 注射器組合而成的灌注器，抽吸重組人 G-CSF 注射液1 ml。灌注器進(jìn)入宮頸口，經(jīng)宮頸順著子宮曲度進(jìn)入宮腔，當(dāng)觸及宮底部時稍退后將G-CSF緩慢推入宮腔，待注射器內(nèi)藥物注射完畢，取出人工授精管。患者臀高仰臥位休息 15 min 后即可下床活動。

2.子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備：所有患者均采用激素替代周期：月經(jīng)第2天口服補(bǔ)佳樂(戊酸雌二醇片，拜耳，德國)4 mg/d，第6～10天加至6 mg/d，定期復(fù)查B超監(jiān)測內(nèi)膜生長情況；10 d后子宮內(nèi)膜厚度仍<8 mm時，調(diào)整補(bǔ)佳樂用量9 mg/d，定期檢測內(nèi)膜；20 d后，6 mm≤子宮內(nèi)膜厚度<8 mm且E2≥367 pmol/L，與患者家屬溝通告知薄型子宮內(nèi)膜移植的風(fēng)險，取得同意后進(jìn)行黃體酮注射(浙江仙琚制藥)。子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm及E2>367 pmol/L時直接進(jìn)行黃體酮注射。

3.胚胎評估：結(jié)合參考文獻(xiàn)及本中心的實際情況，將優(yōu)質(zhì)胚胎培養(yǎng)至囊胚，囊胚評分依據(jù)Gardner標(biāo)準(zhǔn)[8]。優(yōu)質(zhì)囊胚定義為≥3BB；可利用囊胚定義為囊胚腔分期≥3，內(nèi)細(xì)胞團(tuán)或者胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞的評級>C，即≥3BC或者≥3CB。

4.妊娠結(jié)局及觀察指標(biāo)：選擇D5囊胚行FET。14 d 后抽血查HCG水平(當(dāng)HCG≥25 U/L，確定為HCG陽性)；移植4周后B超下見宮內(nèi)孕囊者確定為臨床妊娠，孕周<12周發(fā)生胚胎停育診斷為早期流產(chǎn)。著床率=著床胚胎數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%，臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%，早期流產(chǎn)率=早期流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般情況比較

本研究共納入234個周期。各組患者間平均年齡、不孕年限、BMI及基礎(chǔ)生殖激素水平比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 各組間一般資料比較(-±s)

二、薄型組患者妊娠結(jié)局比較

薄型組宮腔灌注G-CSF注射液后各亞組移植日子宮內(nèi)膜厚度A1組>A3組>A2組，且A1組顯著厚于其他兩組(P<0.05);各亞組間著床率和臨床妊娠率A1組>A2>A3組，早期流產(chǎn)率A1組0.05)(表2)。

表2 薄型組各亞組子宮內(nèi)膜厚度及妊娠結(jié)局比較[(-±s)，%]

三、正常子宮內(nèi)膜組患者妊娠結(jié)局比較

正常組宮腔灌注G-CSF注射液后各亞組間胚胎移植日子宮內(nèi)膜厚度、著床率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

表3 正常組各亞組子宮內(nèi)膜厚度及妊娠結(jié)局比較[(-±s)，%]

討 論

隨著ART技術(shù)的發(fā)展，妊娠成功率有了大幅度的提高，但對于RIF患者來說，仍是需要繼續(xù)討論的問題。在臨床工作中，子宮內(nèi)膜厚度是判斷可否行FET的重要指標(biāo)。Gleicher等[9]對薄型子宮內(nèi)膜患者在胚胎移植日宮腔灌注 300 μg G-CSF，結(jié)果顯示，用藥后患者子宮內(nèi)膜明顯增厚并且全部妊娠。 隨后 Gleicher等[10]再次對21例年齡高達(dá) 40歲的不孕患者進(jìn)行前瞻性觀察，納入的所有不孕患者HCG 日子宮內(nèi)膜<7 mm，進(jìn)行宮腔灌注后，所有患者子宮內(nèi)膜均增厚。Li等[11]對子宮內(nèi)膜<7 mm的FET患者在排卵日或黃體酮注射日宮腔灌注G-CSF 100 μg，結(jié)果顯示種植率及臨床妊娠率均呈升高趨勢。有Meta分析表明，對于薄型子宮內(nèi)膜的患者來說，宮腔內(nèi)灌注G-CSF可以改善妊娠結(jié)局[12-13]。一篇系統(tǒng)分析表明，在RIF的薄型子宮患者中，大部分研究都顯示使用G-CSF可以提高子宮內(nèi)膜厚度[14]。高明霞等[15]研究發(fā)現(xiàn)，G-CSF 組的臨床妊娠率顯著高于對照組。在本研究中，薄型子宮內(nèi)膜使用 G-CSF后厚度顯著增加，300 μg組與150 μg組和對照組比較有統(tǒng)計學(xué)差異，同時著床率、臨床妊娠率雖無統(tǒng)計學(xué)差異但有升高趨勢。

關(guān)于G-CSF 能否提高子宮內(nèi)膜厚度正常的不孕患者的妊娠結(jié)局，Barad等[16]的隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，灌注組和對照組的內(nèi)膜變化、胚胎種植率及臨床妊娠率均無統(tǒng)計學(xué)差異，該研究認(rèn)為對于子宮內(nèi)膜增殖正常的患者來說，G-CSF 宮腔灌注并沒有帶來益處。還有一項研究也顯示，在子宮內(nèi)膜厚度正常的RIF患者中，G-CSF宮內(nèi)灌注并不能改善患者的子宮內(nèi)膜厚度[17]。Maryam等[18]將正常子宮內(nèi)膜厚度的標(biāo)準(zhǔn)IVF不孕患者隨機(jī)分為2 組，治療組行取卵日宮腔灌注 300 μg G-CSF，對照組未行宮腔灌注，結(jié)果顯示兩組間臨床妊娠率及流產(chǎn)率均無統(tǒng)計學(xué)差異。所以對于子宮內(nèi)膜正常IVF患者，宮腔灌注 G-CSF 并不能改善臨床結(jié)局。本研究顯示在子宮內(nèi)膜厚度正常組中，不同G-CSF劑量組間移植日子宮內(nèi)膜厚度無顯著變化，著床率、臨床妊娠率亦均無統(tǒng)計學(xué)差異。提示我們對于RIF患者而言，子宮內(nèi)膜厚度正常時G-CSF對其厚度的增加無顯著作用；但子宮內(nèi)膜厚度作為評價子宮內(nèi)膜容受性的一個指標(biāo)，應(yīng)用G-CSF后可能改善子宮內(nèi)膜容受性，使著床率、臨床妊娠率有升高趨勢。

從本研究的結(jié)果來看，在RIF的薄型子宮內(nèi)膜患者中，采用宮腔灌注G-CSF治療，能夠顯著增加子宮內(nèi)膜厚度，著床率、臨床妊娠率均有升高趨勢，早期流產(chǎn)率有下降趨勢，部分改善FET妊娠結(jié)局。但本研究樣本量較小，尚不能得出有統(tǒng)計學(xué)差異的結(jié)果，后續(xù)將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，探究G-CSF是否真的能有效改善RIF患者的妊娠結(jié)局。