王雪梅，鮮紅，王芳，官穎

(電子科技大學醫(yī)學院附屬婦女兒童醫(yī)院 成都市婦女兒童中心醫(yī)院，成都 610019)

隨著控制性促排卵、冷凍保存、胚胎培養(yǎng)等技術(shù)的日趨成熟，輔助生殖技術(shù)(ART)為廣大不孕不育家庭解決了生育難題。子宮內(nèi)膜容受性是影響輔助生殖治療成功率的重要因素之一，評估子宮內(nèi)膜容受性的指標涉及影像學、組織學、超微結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)錄組學等諸多方面，其中超聲評估子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)是臨床應(yīng)用最廣、對妊娠結(jié)局影響最為密切也是最方便的指標[1]。子宮內(nèi)膜厚度可以反映子宮內(nèi)膜的功能狀態(tài)并預(yù)測子宮內(nèi)膜容受性[2]。薄型子宮內(nèi)膜將對輔助生殖治療的妊娠結(jié)局產(chǎn)生負面影響，這一觀念已被生殖醫(yī)學界普遍接受，大部分研究認為子宮內(nèi)膜厚度≤0.70 cm可稱為薄型子宮內(nèi)膜[3]。既往感染史、用藥史、宮腔操作史等都是導(dǎo)致薄型子宮內(nèi)膜的病因，這些病因?qū)е伦訉m內(nèi)膜的組織結(jié)構(gòu)和功能受到破壞，甚至引起宮腔粘連、瘢痕，對激素藥物或血管活性藥物反應(yīng)性差，嚴重影響子宮內(nèi)膜的容受性。

目前臨床上對于子宮內(nèi)膜形態(tài)差或子宮內(nèi)膜薄的患者，部分可以通過應(yīng)用常規(guī)藥物改善子宮內(nèi)膜容受性從而提高妊娠結(jié)局，但仍然有為數(shù)眾多的患者常規(guī)藥物治療效果差，甚至通過宮腔鏡處理、內(nèi)膜搔刮等方法治療后，妊娠結(jié)局依然不理想。重組人粒細胞巨噬細胞刺激因子(rhGM-CSF)凝膠具有修復(fù)組織損傷、促進創(chuàng)面愈合的重要作用[4]。本研究目的在于探討宮腔灌注外用rhGM-CSF凝膠對于改善子宮內(nèi)膜容受性的效果，為提高薄型子宮內(nèi)膜患者的助孕結(jié)局尋找一個有效途徑。

資料和方法

一、研究對象

選取2018年1月至2019年12月在本院生殖中心行凍融胚胎移植(FET)的薄型子宮內(nèi)膜患者為研究對象。

納入標準：(1)子宮內(nèi)膜厚度≤0.70 cm；(2)年齡<40歲；(3)內(nèi)分泌指標正常；(4)患者均具備冷凍保存2個以上卵裂期D3胚胎(其中至少1個優(yōu)質(zhì)胚胎)或者1個優(yōu)質(zhì)囊胚。排除標準：(1)B超診斷存在明顯的宮腔粘連、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮畸形、輸卵管積液等；(2)有嚴重的肝、腎、心、肺功能障礙疾??；(3)藥物過敏；(4)已知或疑有雌激素依賴性惡性腫瘤；(5)生殖道感染或原因不明的生殖道出血。

本研究納入156例患者。根據(jù)宮腔內(nèi)是否灌注rhGM-CSF凝膠分組：僅使用激素替代方案治療的為對照組(n=70)，在激素替代方案的基礎(chǔ)上給予rhGM-CSF宮腔內(nèi)灌注的為實驗組(n=86)。實驗組患者根據(jù)灌注治療前子宮內(nèi)膜厚度和灌注周期不同又分為3個亞組：將子宮內(nèi)膜厚度為0.65～0.70 cm且灌注1周期的患者納入實驗A組(n=38)，子宮內(nèi)膜厚度為0.60～0.65 cm且灌注2周期的患者納入實驗B組(n=32)，子宮內(nèi)膜厚度≤0.60 cm且灌注3周期患者納入實驗C組(n=16)。

本研究通過成都市婦女兒童中心醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、治療方法

1.宮腔內(nèi)rhGM-CSF凝膠灌注：實驗組患者在rhGM-CSF灌注前完善常規(guī)輔助檢查，明確有無藥物使用禁忌癥。實驗組患者均于月經(jīng)干凈2～3 d后開始進行宮腔rhGM-CSF凝膠灌注，待患者充盈膀胱后取截石位，用窺陰器暴露宮頸，常規(guī)消毒鋪巾，使用人工授精管及2 ml注射器連接，抽吸0.5 ml左右的外用rhGM-CSF凝膠(金扶寧，長春金賽)，在B超引導(dǎo)下將人工授精管通過宮頸順著子宮曲度插入宮腔，在接近子宮底部后緩慢將rhGM-CSF凝膠注入宮腔，使凝膠均勻涂布于宮腔中上段，停留1 min后取出人工授精管。灌注周期指在1個月經(jīng)周期的卵泡期給予3次rhGM-CSF宮腔內(nèi)灌注(隔天1次)。A組、B組和C組患者分別灌注1、2和3個周期。

2.子宮內(nèi)膜準備：子宮內(nèi)膜準備均采用降調(diào)激素替代方案。對照組患者用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)(醋酸亮丙瑞林，貝依，上海麗珠)3.75 mg降調(diào)3周后開始進行激素替代治療，第1～4天服用雌二醇/雌二醇地屈孕酮(芬嗎通，上海雅培)4 mg/d準備子宮內(nèi)膜，第5天加至6 mg/d，第10天起加至8 mg/d，定期B超檢測子宮內(nèi)膜厚度，直至B超提示內(nèi)膜不再增長時，加用黃體酮(默克雪蘭諾，英國)40 mg/d進行轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，選擇卵裂期胚胎(第3天)或囊胚(第5天)行FET。實驗組患者灌注療程結(jié)束后，次月于月經(jīng)周期第2～4天開始降調(diào)激素替代方案同對照組。

3.黃體支持和妊娠結(jié)局：移植后口服地屈孕酮(達芙通，上海雅培)40 mg/d，連續(xù)服用14 d。黃體酮陰道緩釋凝膠8%(默克雪蘭諾，英國)90 mg塞陰道，1次/d，連續(xù)用藥14 d。對于經(jīng)積極治療后子宮內(nèi)膜厚度仍未達到0.70 cm的患者，若患者強烈要求移植，知情同意的前提下，完成該周期FET治療。胚胎移植后28～35 d B超檢查見孕囊、胚芽、原始心管搏動為臨床妊娠(包括異位妊娠)。

4.觀察指標：患者的一般情況、黃體轉(zhuǎn)化日的子宮內(nèi)膜厚度、臨床妊娠率、胚胎種植率、流產(chǎn)率及活產(chǎn)率等。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；胚胎種植率=著床胚胎數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%；流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、一般情況比較

本研究共納入156例患者，156個周期。實驗組和對照組患者的平均年齡、不孕年限、不孕類型及不孕因素比較均無顯著差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般情況比較[(-±s)，n(%)]

二、兩組患者子宮內(nèi)膜厚度及移植情況比較

實驗組和對照組患者宮腔灌注rhGM-CSF凝膠治療前子宮內(nèi)膜厚度、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及移植胚胎數(shù)比較均無顯著差異(P>0.05)；實驗組給予宮腔灌注rhGM-CSF凝膠治療后，黃體酮轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度顯著高于灌注前和對照組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度及移植情況比較(-±s)

三、兩組患者妊娠結(jié)局比較

實驗組的胚胎種植率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率均顯著高于對照組(P<0.05)；兩組流產(chǎn)率比較無顯著差異(P>0.05)；異位妊娠因數(shù)據(jù)較少，未做統(tǒng)計學分析(表3)。

表3 兩組妊娠結(jié)局比較(%)

四、各實驗亞組子宮內(nèi)膜厚度及移植情況比較

灌注前實驗A組患者子宮內(nèi)膜厚度最厚，實驗C組最薄，各亞組組間比較有顯著差異(P<0.05)；灌注后各亞組子宮內(nèi)膜厚度均有不同程度增長，實驗A組、實驗B組子宮內(nèi)膜顯著厚于實驗C組(P<0.05)，而實驗A組與實驗B組比較無顯著差異(P>0.05)；各亞組患者優(yōu)胚數(shù)及移植胚胎數(shù)比較均無顯著差異(P>0.05)(表4)。

表4 各實驗亞組子宮內(nèi)膜厚度及移植情況比較(-±s)

五、各實驗亞組妊娠結(jié)局比較

實驗A組胚胎種植率、臨床妊娠率與實驗B組比較均無顯著差異(P>0.05)，實驗C組胚胎種植率、臨床妊娠率顯著低于實驗A組和實驗B組(P<0.05)；實驗A組和C組流產(chǎn)率顯著低于實驗B組(P<0.05)，實驗A組與實驗C組的流產(chǎn)率比較無顯著差異(P>0.05)；各組間活產(chǎn)率比較均有顯著差異(P<0.05)(表5)。

表5 各實驗亞組妊娠結(jié)局比較(%)

討 論

胚胎成功種植有兩個關(guān)鍵因素，即胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性。而目前認為，子宮內(nèi)膜容受性在胚胎成功種植的影響作用占2/3[5]。胚胎移植周期中的種植窗口期，子宮內(nèi)膜厚度是反映子宮內(nèi)膜容受性的重要指標之一。子宮內(nèi)膜的厚度與妊娠結(jié)局相關(guān)，子宮內(nèi)膜較厚的患者臨床妊娠率、活產(chǎn)率或者持續(xù)妊娠率更高[6]，而當子宮內(nèi)膜厚度<0.7 cm時，將嚴重影響受精卵的著床[7]。對于薄型子宮內(nèi)膜患者來說，可能會反復(fù)經(jīng)歷取消周期或者胚胎著床失敗的痛苦，為了幫助這部分人群成功妊娠，目前常用的方法有藥物治療、子宮內(nèi)膜機械刺激和宮腔灌注等[8]。臨床上常見的薄型子宮內(nèi)膜多因反復(fù)宮腔操作史從而導(dǎo)致內(nèi)膜基底層受損，單純的激素治療和簡單的內(nèi)膜刺激對子宮內(nèi)膜的生長并不能帶來明顯的效果。宮腔灌注通過局部的機械性刺激引起無菌性炎癥反應(yīng)，可通過引起一系列趨化因子及細胞因子的分泌增加，促進子宮內(nèi)膜上皮細胞增生及血管化過程，從而改善子宮內(nèi)膜生長情況及容受性[9]。我們考慮在對宮腔的機械刺激同時，采用促進子宮內(nèi)膜修復(fù)的藥物進行宮腔內(nèi)灌注治療，則可能達到更好的治療效果。目前臨床上宮腔灌注常用的藥物有絨促性素、粒細胞集落細胞刺激因子(G-CSF)和單核細胞等，研究發(fā)現(xiàn)宮腔灌注常用的藥物在生殖系統(tǒng)、細胞增殖及黏膜修復(fù)中起到一定的作用[10]。rhGM-CSF作為一種多功能生長因子，其在促進創(chuàng)面愈合方面存在多方面作用：(1)rhGM-CSF在創(chuàng)面愈合的初期能夠促進巨噬細胞的增殖和趨化，從而加速吞噬細菌病原體達到預(yù)防創(chuàng)面感染的作用，同時rhGM-CSF 還可以激活血管內(nèi)皮生長因子，促進創(chuàng)面新生血管的生長和成熟[11]；(2)rhGM-CSF 還能作用于成纖維細胞生長因子，促進膠原和肉芽組織的形成，同時調(diào)節(jié)創(chuàng)面轉(zhuǎn)化生長因子-β的表達，促進缺損處修復(fù)膠原纖維的正常沉積，減少愈后瘢痕組織的形成[12-13]；(3)rhGM-CSF還可以刺激表皮生長因子的表達，加速角質(zhì)細胞的成熟和分化，從而促進創(chuàng)面組織的增殖修復(fù)和分化[14]。rhGM-CSF可以通過對炎癥因子的誘導(dǎo)、對組織的增殖修復(fù)，達到改善子宮內(nèi)膜厚度及容受性的目的。本研究所用的rhGM-CSF凝膠，不同于其他研究所用的灌注藥物劑型，進行宮腔灌注后，rhGM-CSF凝膠更易黏附在子宮內(nèi)膜表面，能更持久地發(fā)生作用。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)ET前行宮腔內(nèi)灌注rhGM-CSF凝膠可以改善子宮內(nèi)膜厚度，實驗組灌注前內(nèi)膜厚度為(0.65±0.53)cm，灌注后子宮內(nèi)膜厚度為(0.74±0.13)cm。在妊娠結(jié)局方面，實驗組臨床妊娠率為74.42%，對照組的臨床妊娠率為44.29%，顯示宮腔灌注rhGM-CSF能顯著提高薄型子宮內(nèi)膜患者的臨床妊娠率(P<0.05)，與國內(nèi)其他研究采用G-GSF進行宮腔灌注的研究結(jié)果是一致的[15-17]。本研究結(jié)果顯示，實驗組的活產(chǎn)率也顯著高于對照組(P<0.05)，說明宮腔灌注rhGM-CSF可以改善內(nèi)膜的厚度及容受性，改善助孕的妊娠結(jié)局并具有一定的安全性。本結(jié)果也與既往研究認為提高子宮內(nèi)膜厚度可以改善輔助生殖助孕的臨床結(jié)局的觀點一致[6]。

本研究中實驗組患者根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度和灌注周期不同再次分組，探索增加灌注次數(shù)是否能夠進一步改善內(nèi)膜厚度及妊娠結(jié)局。結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜厚度≤0.6 cm患者雖然灌注了3個周期，在移植胚胎數(shù)及優(yōu)胚數(shù)無差異的情況下，子宮內(nèi)膜厚度≤0.6 cm患者與另兩組比較種植率無顯著差異(P>0.05)。子宮內(nèi)膜厚度≤0.6 cm患者雖然灌注次數(shù)最多，其內(nèi)膜厚度較灌注前有所增長，但內(nèi)膜厚度及妊娠結(jié)局仍然低于另兩組。

綜上所述，對薄型子宮內(nèi)膜患者FET周期治療期間，行rhGM-CSF宮腔內(nèi)灌注治療，能夠顯著改善患者的子宮內(nèi)膜厚度和容受性，有效提高薄型子宮內(nèi)膜患者的妊娠率，對于子宮內(nèi)膜厚度≤0.6 cm患者，增加灌注次數(shù)可能并不能顯著改善妊娠結(jié)局。凝膠的劑型操作更方便，可以更好地黏附于宮內(nèi)膜表面，從而發(fā)揮藥物的作用，可為臨床解決薄型子宮內(nèi)膜提供了一種更佳的治療方案。

本研究選取的是FET周期患者，同時子宮內(nèi)膜準備方案均采用降調(diào)激素替代治療，影響胚胎種植的干擾因素少、更具可比性、結(jié)果可靠性強[18-19]。本研究納入的對象只有實驗組與對照組的比較，而沒有設(shè)安慰劑組，所以使本研究結(jié)果有一定局限性。另外，本研究樣本量較小，尚需大量樣本進行嚴格隨機對照研究，以期得出更科學的結(jié)論。