文/本刊記者 劉文生 通訊員 劉宏偉

構(gòu)建事前預(yù)測與統(tǒng)籌、事中分析與控制、事后考核與改進(jìn)的全面預(yù)算管理體系，已成為公立醫(yī)院加強(qiáng)運(yùn)營管理的重要任務(wù)。

國家衛(wèi)生健康委體改司原司長梁萬年曾在一次會議上指出，“公立醫(yī)院全面預(yù)算管理提了很多年，但沒有真正落地，現(xiàn)在醫(yī)院運(yùn)行效率不高，關(guān)鍵是經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理方面缺乏手段?！?/p>

目前公立醫(yī)院普遍存在預(yù)算管理體系不健全、信息化程度不高、預(yù)算編制流程不規(guī)范等問題，亟須圍繞醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，運(yùn)用信息技術(shù)，構(gòu)建覆蓋人、財(cái)、物全部資源的全面預(yù)算管理體系，進(jìn)一步規(guī)范公立醫(yī)院收支運(yùn)行，強(qiáng)化預(yù)算約束，提高資金使用和資源利用效率。

2020年12月，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》（以下簡稱《辦法》），要求醫(yī)院以戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃為導(dǎo)向，實(shí)行全口徑、全過程、全員性、全方位的預(yù)算管理，覆蓋人、財(cái)、物全部資源，貫穿預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調(diào)整、決算、分析和考核等各個環(huán)節(jié)。

事實(shí)上，預(yù)算管理不僅要以各種管理思想作為基礎(chǔ)，各種管理思想也必須通過預(yù)算才能得以貫徹和落地。我國著名民族企業(yè)家盧作孚先生就十分重視、推崇預(yù)算管理，提出“無計(jì)劃勿行動，無預(yù)算勿開支”。他認(rèn)為，“預(yù)算本為事業(yè)中財(cái)務(wù)問題之一，但是涉及事業(yè)的全部問題，事業(yè)所需要的一切人力、物力皆以錢為計(jì)算的根據(jù)，錢的支出必須先有安排，錢的收入尤先有準(zhǔn)備”。

全面預(yù)算管理是財(cái)務(wù)預(yù)算、業(yè)務(wù)預(yù)算和資本預(yù)算的共同體，是公立醫(yī)院的總預(yù)算。

何為全面預(yù)算管理

全面預(yù)算管理是財(cái)務(wù)預(yù)算、業(yè)務(wù)預(yù)算和資本預(yù)算的共同體，是公立醫(yī)院的總預(yù)算。首先是醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃的細(xì)化和量化體現(xiàn)；其次是形成醫(yī)院及各部門績效指標(biāo)的主要來源，是醫(yī)院績效管理的基礎(chǔ)和依據(jù)；再次是醫(yī)院內(nèi)部控制的主線。

全面預(yù)算反映的是醫(yī)院未來某一特定期間全部醫(yī)療業(yè)務(wù)活動及其支持活動的財(cái)務(wù)計(jì)劃，以醫(yī)療業(yè)務(wù)預(yù)算為起點(diǎn)，考慮有關(guān)支出的輕重緩急、社會效益、資金承受能力等，對成本費(fèi)用及現(xiàn)金收支等進(jìn)行預(yù)測。公立醫(yī)院全面預(yù)算管理不僅僅要編制財(cái)務(wù)預(yù)算，更重要的是編制業(yè)務(wù)預(yù)算和資本預(yù)算，同時，建立完善的預(yù)算編制、執(zhí)行、分析、考核程序。

戰(zhàn)略規(guī)劃是公立醫(yī)院全面預(yù)算的依據(jù)。全面預(yù)算管理是公立醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)，它的特征是全院、全員、全過程，其基礎(chǔ)是量化、綜合、涵蓋醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營全過程，必須以戰(zhàn)略為導(dǎo)向，將中長期戰(zhàn)略目標(biāo)逐步細(xì)化到年度目標(biāo)和預(yù)算。

預(yù)算是醫(yī)院對經(jīng)濟(jì)運(yùn)營及醫(yī)療服務(wù)行為評價(jià)的依據(jù)，并與業(yè)務(wù)量和業(yè)務(wù)狀態(tài)掛鉤。全面預(yù)算包括預(yù)算口徑與核算口徑的一致，制度控制和預(yù)算控制的統(tǒng)一，資本支出預(yù)算、現(xiàn)金流量預(yù)算、戰(zhàn)略預(yù)算的統(tǒng)一。全面預(yù)算管理將醫(yī)院的經(jīng)營戰(zhàn)略及發(fā)展目標(biāo)經(jīng)過層層分解并加以量化，下達(dá)到醫(yī)院歸口管理的職能部門，再由后者分解下達(dá)到各個經(jīng)濟(jì)單元，它的關(guān)鍵是將預(yù)算指標(biāo)與醫(yī)院戰(zhàn)略、經(jīng)濟(jì)運(yùn)營、醫(yī)療業(yè)務(wù)活動結(jié)合起來，體現(xiàn)在戰(zhàn)略管理、成本控制、風(fēng)險(xiǎn)控制、績效考核和價(jià)值管理中。

為何開展全面預(yù)算管理

國務(wù)院辦公廳關(guān)于《建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》提出，要建立健全全面預(yù)算管理，公立醫(yī)院作為預(yù)算單位，所有收支納入部門預(yù)算統(tǒng)一管理，為什么公立醫(yī)院需要開展預(yù)算管理呢？

1 新的政策要求醫(yī)院以戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃為導(dǎo)向，實(shí)行全口徑、全過程、全員性、全方位的預(yù)算管理。

2 由于種種原因，醫(yī)院預(yù)算的編制與執(zhí)行容易脫節(jié)，執(zhí)行效果與編制初衷相差很遠(yuǎn)。

第一，預(yù)算是公立醫(yī)院對未來事件的規(guī)劃。預(yù)算不僅僅是一種管理方法或工具，也不只是財(cái)務(wù)指標(biāo)和非財(cái)務(wù)指標(biāo)，預(yù)算是一種制度，系統(tǒng)而全面地貫穿于公立醫(yī)院為廣大患者提供醫(yī)療服務(wù)和自身開展經(jīng)濟(jì)活動的全過程。預(yù)算包括兩方面內(nèi)容：一是應(yīng)該做什么，二是需要花多少錢。公立醫(yī)院的預(yù)算需要從以控制為中心的醫(yī)院支出預(yù)算發(fā)展成為以管理為中心的績效預(yù)算，醫(yī)院支出預(yù)算單純強(qiáng)調(diào)預(yù)算對支出規(guī)模和結(jié)構(gòu)的控制，量入為出；績效預(yù)算不僅強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院以收定支、收支平衡，更是要求錢為事出。

第二，預(yù)算管理有助于“三重一大”集體決策機(jī)制。有學(xué)者認(rèn)為預(yù)算是“復(fù)式記賬在計(jì)劃編制中的應(yīng)用”，可以提高公立醫(yī)院管理層工作內(nèi)容的透明度，可以把科學(xué)的管理理念運(yùn)用到醫(yī)院管理中。戰(zhàn)略成本管理和精細(xì)化管理是推動公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的主要動因和預(yù)算編制的主要源泉，由于開展醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的要求，公立醫(yī)院固定成本的大幅度增加對其經(jīng)濟(jì)運(yùn)營的影響日趨顯著；各學(xué)科的發(fā)展、建設(shè)和分工，使得公立醫(yī)院的計(jì)劃編制日益復(fù)雜，為開展預(yù)算管理創(chuàng)造了極好的條件。預(yù)算是公立醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)工作目標(biāo)，通過編制工作計(jì)劃而花費(fèi)的資金，醫(yī)院管理的復(fù)雜化客觀上要求對醫(yī)療過程實(shí)施更加科學(xué)的管理和控制，不斷提高醫(yī)療水平和效果，同時盡量減少醫(yī)療活動中一切可以避免的損失和浪費(fèi)。

第三，預(yù)算管理是科學(xué)管理思想在公立醫(yī)院的應(yīng)用。公立醫(yī)院應(yīng)該從解決醫(yī)療成本著手研究醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效果，通過學(xué)科管理的專業(yè)分工和作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化，提高醫(yī)療質(zhì)量和水平，降低醫(yī)療成本。公立醫(yī)院建立預(yù)測、長期規(guī)劃、預(yù)算編制和資源分配等管理方式，將醫(yī)療業(yè)務(wù)預(yù)算和資本預(yù)算作為各個科室開展醫(yī)療活動和進(jìn)行資源分配的標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)院運(yùn)營、監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。通過加強(qiáng)精細(xì)化管理，對醫(yī)院投資、資金流動、藥品、醫(yī)用耗材等存貨進(jìn)行控制；通過預(yù)算管理協(xié)調(diào)和控制醫(yī)院各科室、各部門的經(jīng)濟(jì)活動。

第四，有助于以醫(yī)療為中心的預(yù)算管理模式的建立。當(dāng)前，醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療及經(jīng)濟(jì)活動日趨復(fù)雜，外部醫(yī)療及經(jīng)濟(jì)環(huán)境瞬息萬變，要求建立以醫(yī)療為中心的預(yù)算管理模式，而其核心是強(qiáng)調(diào)醫(yī)療水平和效率。

第五，有利于調(diào)動全體員工的工作積極性。財(cái)務(wù)預(yù)算過分強(qiáng)調(diào)短期成本控制，限制了部門間的合作與創(chuàng)新，不利于調(diào)動員工的積極性。當(dāng)今公立醫(yī)院學(xué)科分工越來越細(xì)，學(xué)科合作越來越密切，醫(yī)院管理層越來越難以對每一位員工進(jìn)行有效監(jiān)督。預(yù)算不僅僅是以各種管理思想作為基礎(chǔ)，管理思想也必須通過預(yù)算得以貫徹和實(shí)現(xiàn)。預(yù)算使得醫(yī)院戰(zhàn)略及人文思想得以落地生根，而后兩者又存在于預(yù)算之中，慢慢形成一種醫(yī)院文化，滲透到每個人的血液中，成為全體員工的價(jià)值理念和行為規(guī)范。

預(yù)算管理困境

目前公立醫(yī)院預(yù)算管理存在諸多困境和問題。

一是認(rèn)識不到位，醫(yī)院的管理者及員工認(rèn)為預(yù)算帶來的束縛太多，由于醫(yī)院工作的特殊性和內(nèi)外部環(huán)境中不確定性因素太多，預(yù)算的編制與執(zhí)行容易脫節(jié)，執(zhí)行效果與編制初衷相差很遠(yuǎn)。

二是預(yù)算對醫(yī)院員工薪酬、工作積極性、績效考核、醫(yī)療收入增長沒有起到明顯的作用。

三是醫(yī)院總體目標(biāo)和工作流程不明確，醫(yī)療業(yè)務(wù)部門與職能管理部門缺乏直接關(guān)系，沒有將預(yù)算管理與醫(yī)療活動、經(jīng)營活動、預(yù)算編制與執(zhí)行、預(yù)算反饋與評價(jià)有效結(jié)合起來。

四是醫(yī)院的預(yù)算管理體系與戰(zhàn)略目標(biāo)嚴(yán)重脫節(jié)，對預(yù)算的戰(zhàn)略性要求認(rèn)識不足，不利于醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。重視預(yù)算的編制，忽視預(yù)算的執(zhí)行，未能將預(yù)算執(zhí)行過程和執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督與考核，并未能充分利用績效考核這個工具將其結(jié)果與員工的切身利益緊密結(jié)合起來，把績效激勵與預(yù)算約束的關(guān)系處理好，保證預(yù)算管理事前監(jiān)控和事中干預(yù)的高效實(shí)施。

五是利益相關(guān)者的“差異”使得預(yù)算管理無法達(dá)成共識。醫(yī)院部門與部門之間、科室與科室之間、臨床醫(yī)技與行政后勤之間及其他利益相關(guān)者之間存在著較大的“差異”，這些“差異”導(dǎo)致了醫(yī)院管理層與被管理層之間、部門之間、科室之間發(fā)自內(nèi)心的抗拒心理，無法統(tǒng)一目標(biāo)，容易導(dǎo)致內(nèi)部矛盾激化。

“凡是預(yù)則立，不預(yù)則敗”，加強(qiáng)公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理有助于在整合醫(yī)院資源的基礎(chǔ)上，對不合理的流程進(jìn)行重構(gòu)和設(shè)計(jì)，全面預(yù)算管理體系中每一個調(diào)整最終都會體現(xiàn)在對財(cái)務(wù)指標(biāo)的影響上，公立醫(yī)院管理的整個過程就是進(jìn)行價(jià)值管理的過程。

《辦法》要求公立醫(yī)院進(jìn)一步建立健全全面預(yù)算管理制度，強(qiáng)化全面預(yù)算的剛性約束。按照國家的要求，醫(yī)院將繼續(xù)堅(jiān)持“無預(yù)算、無支出”的預(yù)算思想，把預(yù)算作為醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)控制的源頭，把內(nèi)部控制貫穿于預(yù)算執(zhí)行的全過程，加強(qiáng)成本控制。

需要明確的是，成本控制不是不讓花錢，而是讓醫(yī)院有效率地花錢。預(yù)算不是一種工具，也不是一種方法，預(yù)算是一種文化，文化需要慢慢滲透到每一位員工的血液中；預(yù)算是一種思想，當(dāng)醫(yī)院在長期堅(jiān)持全面預(yù)算管理的過程中，把戰(zhàn)略思想、民主思想潛移默化成為自身的醫(yī)院文化，預(yù)算就會成為醫(yī)院全體員工的價(jià)值理念和行為規(guī)范；預(yù)算是一種尊重，醫(yī)院通過全面預(yù)算，讓全體員工參與到醫(yī)院的管理中，體現(xiàn)了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對員工的尊重及員工在醫(yī)院的地位，促進(jìn)員工工作的主動性和積極性，每個人都愿意多干、愿意干好、愿意長期干，保證醫(yī)院充滿活力地持續(xù)發(fā)展，保證醫(yī)院的基業(yè)長青；預(yù)算是一種制度，柯林斯在《基業(yè)長青》中寫道，領(lǐng)導(dǎo)者要做制度的構(gòu)建者，而不是報(bào)鐘人，這是構(gòu)建醫(yī)院百年老店的前提和保證。

構(gòu)建全面預(yù)算管理體系

在醫(yī)保付費(fèi)方式改革的影響下，公立醫(yī)院之間的競爭上升到戰(zhàn)略層面。當(dāng)前，構(gòu)建事前預(yù)測與統(tǒng)籌、事中分析與控制、事后考核與改進(jìn)的全面預(yù)算管理體系，實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置，提高醫(yī)院整體運(yùn)行效率，已成為公立醫(yī)院加強(qiáng)運(yùn)營管理的重要任務(wù)。

公立醫(yī)院應(yīng)設(shè)立三級預(yù)算責(zé)任體系：預(yù)算管理委員會是預(yù)算決策機(jī)構(gòu)；預(yù)算管理辦公室是預(yù)算專職機(jī)構(gòu)；預(yù)算管理責(zé)任部門是預(yù)算執(zhí)行機(jī)構(gòu)。預(yù)算管理委員會是醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的最高決策機(jī)構(gòu)，以預(yù)算會議的形式審議重大預(yù)算事項(xiàng)，其構(gòu)成是：醫(yī)院法人擔(dān)任主任，由院級領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副主任，由職能處室負(fù)責(zé)人及職代會常委擔(dān)任委員。

預(yù)算管理委員會工作職責(zé)是圍繞年度目標(biāo)，審定預(yù)算方案；審查整體預(yù)算方案及各部門編制的預(yù)算草案，并就必要的改進(jìn)對策提出建議；在預(yù)算編制和執(zhí)行過程中，對各部門、科室之間發(fā)生的分歧進(jìn)行協(xié)調(diào)；審批全面預(yù)算執(zhí)行分析報(bào)告，并提出改進(jìn)建議，保證預(yù)算工作持續(xù)改進(jìn)；對全面預(yù)算管理過程中出現(xiàn)的矛盾或問題進(jìn)行協(xié)調(diào)或解決；對預(yù)算責(zé)任科室提出的預(yù)算調(diào)整申請進(jìn)行審批。

醫(yī)院建立健全全面預(yù)算管理制度的基本原則

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)工作主管領(lǐng)導(dǎo)為總會計(jì)師，是全面預(yù)算管理工作的直接負(fù)責(zé)人，主要承擔(dān)以下職責(zé)：組織開展醫(yī)院全面預(yù)算管理工作；擬定年度預(yù)算方案；組織擬定、審核及下達(dá)年度預(yù)算編制方案及目標(biāo)；審核年度預(yù)算草案；組織評估分析全面預(yù)算執(zhí)行情況；組織擬定及審核全面預(yù)算調(diào)整方案；審核全面預(yù)算考核方案；組織開展全面預(yù)算內(nèi)部控制機(jī)制的監(jiān)督檢查工作。

預(yù)算管理專職機(jī)構(gòu)是公立醫(yī)院預(yù)算管理委員會辦公室設(shè)在財(cái)務(wù)部門，醫(yī)院全面預(yù)算管理的專職機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)全面預(yù)算管理的具體組織和實(shí)施。預(yù)算管理委員會辦公室主任由財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人擔(dān)任，工作人員由財(cái)務(wù)相關(guān)人員組成。具體工作職責(zé)包括全面預(yù)算的編制、審核、匯總、報(bào)送及報(bào)批；為各部門、各科室的預(yù)算管理提供咨詢；監(jiān)督、控制各部門、各科室的預(yù)算執(zhí)行情況；定期對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析、平衡預(yù)算及預(yù)算調(diào)整方案，向預(yù)算管理委員會提出預(yù)算修改建議；負(fù)責(zé)組織對部門及科室執(zhí)行全面預(yù)算管理的績效考核。

預(yù)算管理責(zé)任部門是公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，涵蓋醫(yī)院各部門、科室。具體執(zhí)行工作職責(zé)：嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，堅(jiān)持“無預(yù)算、無支出”；實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理與其他基礎(chǔ)管理的有機(jī)結(jié)合。

醫(yī)院預(yù)算編制至關(guān)重要。全面預(yù)算管理按照“目標(biāo)設(shè)定—編制—執(zhí)行—控制—分析—考評—改進(jìn)”的程序推進(jìn)。預(yù)算編制的內(nèi)容包括醫(yī)療設(shè)備、辦公家具、信息系統(tǒng)硬件設(shè)備及軟件、人員增加計(jì)劃、維修項(xiàng)目、進(jìn)修和培訓(xùn)計(jì)劃、學(xué)術(shù)會議、藥品試劑、辦公用品等購置計(jì)劃及科研、教學(xué)等。

全面預(yù)算的編制流程采用“自上而下與自下而上”相結(jié)合的方法，即按照“下—上—下”的流程進(jìn)行。預(yù)算編制工作從每年9月上旬開始，預(yù)算管理委員會依據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃及實(shí)際需求，提出預(yù)算總目標(biāo)；根據(jù)醫(yī)院預(yù)算總目標(biāo)及本年度分解目標(biāo)，制定醫(yī)院固定資產(chǎn)、收支預(yù)算目標(biāo)，并分解下達(dá)；各預(yù)算部門根據(jù)預(yù)算管理委員會下達(dá)的預(yù)算目標(biāo)，結(jié)合本部門的下一年度工作目標(biāo)和計(jì)劃，編制本部門的預(yù)算草案，報(bào)歸口管理職能部門；后者匯總本部門預(yù)算后報(bào)預(yù)算管理委員會辦公室，即財(cái)務(wù)部門匯總；財(cái)務(wù)部門根據(jù)匯總后各部門預(yù)算，編制醫(yī)院年度預(yù)算草案，報(bào)預(yù)算管理委員會審批；預(yù)算管理委員會審議、通過預(yù)算后，將最后確定的下一年度預(yù)算下達(dá)給各部門，同時將采購預(yù)算報(bào)送招采中心負(fù)責(zé)采購。

預(yù)算不是一種工具，也不是一種方法，而是一種文化，需要慢慢滲透到每一位員工的血液中。

預(yù)算執(zhí)行與控制方面，各部門科室是預(yù)算執(zhí)行主體，負(fù)責(zé)本部門科室的預(yù)算執(zhí)行，并對執(zhí)行結(jié)果負(fù)責(zé)。各部門必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院預(yù)算管理委員會下達(dá)的年度預(yù)算，做到“無預(yù)算、無支出”，預(yù)算在執(zhí)行過程中，如因特別情況需要調(diào)整預(yù)算，必須經(jīng)醫(yī)院預(yù)算管理委員會通過，其他任何部門和個人無權(quán)調(diào)整預(yù)算。預(yù)算外事項(xiàng)的處理是：計(jì)劃外的項(xiàng)目支出，應(yīng)當(dāng)按照預(yù)算追加程序辦理；對于計(jì)劃變更，要編制新的預(yù)算方案，進(jìn)行預(yù)算追加，當(dāng)期不得執(zhí)行，重要和緊急事項(xiàng)除外。

預(yù)算執(zhí)行分析包括對預(yù)算執(zhí)行情況的總結(jié)、對影響預(yù)算目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的原因分析、提出并確定解決問題的方案或措施、通報(bào)和報(bào)告預(yù)算執(zhí)行情況。預(yù)算管理委員會辦公室是預(yù)算分析的責(zé)任部門，應(yīng)建立預(yù)算分析及差異報(bào)告制度，預(yù)算管理委員會每半年召開一次預(yù)算分析會，研究并解決預(yù)算執(zhí)行中存在的問題。

公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全預(yù)算激勵與約束機(jī)制相結(jié)合的預(yù)算考評體系，將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果納入對各部門的績效考核，以有效保證預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。預(yù)算考評要堅(jiān)持公正性原則、可控性原則、激勵性原則、時效性原則。年終財(cái)務(wù)部門對各部門年度預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行績效考核，以醫(yī)院各部門預(yù)算完成情況作為考核指標(biāo)，考核結(jié)果作為下年度預(yù)算再提出的重要依據(jù)。