張曉寧，張培峰，唐曉芳，楊 平，鄔曉蓉，李東梅

（江蘇省蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院精神科，江蘇蘇州，215000）

跌倒指患者體位在非故意或不受自己控制情況下忽然變化，造成身體在較低的地方或地面上傾倒［1］。老年精神科患者由于長(zhǎng)期服用抗精神病藥物，加上營(yíng)養(yǎng)不足、缺乏光照、運(yùn)動(dòng)少等方面的原因，多數(shù)患者身體虛弱，并逐漸出現(xiàn)骨量減少或骨質(zhì)疏松等情況，伴隨著年齡的增長(zhǎng)，患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)逐年增加。跌倒是嚴(yán)重威脅老年人安全的不良事件［2］。據(jù)報(bào)道，1/3的65歲及以上的老年人每年至少發(fā)生1次跌倒，其中約30%會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷，如軟組織損傷、出血、骨折，甚至死亡［3-4］。跌倒不僅影響患者身心健康，還給家庭、醫(yī)院及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)［5-6］。

《患者安全目標(biāo)》（2020版）中提出：防范與減少意外傷害，其中提到，對(duì)評(píng)估有跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，應(yīng)采取有效措施防止意外傷害的發(fā)生。因此，做好老年精神科患者跌倒的預(yù)防是一項(xiàng)極其重要、需要不斷進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)的工作。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是指護(hù)理人員通過(guò)護(hù)理程序全面評(píng)估患者的基本情況，了解并預(yù)測(cè)其風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，以提前采取可行有效的護(hù)理措施，從而達(dá)到保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量的目的［7］。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究［8-12］表明，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理能有助于降低住院精神病患者跌倒發(fā)生率、提升護(hù)理滿意度及護(hù)理質(zhì)量，有效保證患者的住院安全，但關(guān)于老年精神科患者的干預(yù)效果報(bào)道較少。因此，本研究主要基于PDCA循環(huán)式預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在預(yù)防老年精神科患者跌倒中的應(yīng)用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月1日前在蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院精神科住院時(shí)間≥1年的患者140例作為對(duì)照組，其中男100例，女40例；平均年齡（60.87±5.14）歲；病程2～13年；疾病類(lèi)型：精神分裂癥患者122例，癲癇所致精神障礙8例，酒精所致精神障礙6例，躁狂癥2例，腦器質(zhì)性精神障礙2例。另選取2019年1月1日起施行PDCA式預(yù)見(jiàn)性護(hù)理后住院時(shí)間≥1年的患者140例患者為觀察組，其中男100例，女40例；平均年齡（60.88±5.16）歲；病程2～13年；疾病類(lèi)型：精神分裂癥患者120例，癲癇所致精神障礙7例，酒精所致精神障礙9例，躁狂癥4例，腦器質(zhì)性精神障礙2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為長(zhǎng)期住院患者，住院時(shí)間≥1年；②符合ICD-10精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③具有良好的依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器、血液及免疫系統(tǒng)疾病者。退出標(biāo)準(zhǔn)：①患者或家屬提出的各種原因的提前退出或中途出院、死亡者。觀察組因中途有2例患者由家屬接出院，最終納入138名患者參與本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)性預(yù)防跌倒的措施：包括評(píng)估患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，向患者講解跌倒的危害，保持地面干燥、設(shè)置防滑標(biāo)識(shí)，督促患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，對(duì)生活護(hù)理進(jìn)行強(qiáng)化，督促護(hù)工在患者如廁時(shí)、下床活動(dòng)時(shí)陪同。

觀察組自2020年1月1日起，開(kāi)始實(shí)施基于PDCA循環(huán)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。

1.2.1 成立干預(yù)小組：由5名成員組成，1名護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，2名護(hù)理組長(zhǎng)和2名精神科工作5年以上10年以下的N2護(hù)士。每月進(jìn)行防范患者跌倒/墜床專(zhuān)項(xiàng)管理護(hù)理質(zhì)量檢查，并召開(kāi)防跌倒專(zhuān)項(xiàng)會(huì)議1次，根據(jù)檢查中存在的問(wèn)題進(jìn)行討論，提出整改措施，在下一次質(zhì)控檢查時(shí)進(jìn)行效果反饋并提出新的問(wèn)題，循環(huán)往復(fù)。

1.2.2 集中安置患者，增加夜陪護(hù)人員：對(duì)床位進(jìn)行調(diào)整，將所有評(píng)估出來(lái)的跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者集中安置，統(tǒng)一管理，并多次與家屬溝通協(xié)調(diào)，告知家屬目前患者存在的風(fēng)險(xiǎn)、可能導(dǎo)致的后果，同時(shí)增加1名夜陪護(hù)人員，工作時(shí)間設(shè)置在23：00～07：00，一方面減輕中夜班工作人員的負(fù)擔(dān)，另一方面，患者年齡大，特別是老年男性患者，起夜次數(shù)多，以保證有效的床邊陪同與看護(hù)。

1.2.3 改造置物架：一方面方便患者取用物品，減輕拿取東西時(shí)彎腰的幅度，另一方面指導(dǎo)患者在彎腰低頭取用物品時(shí)抓住床尾。

1.2.4 高風(fēng)險(xiǎn)患者集中管理臉盆：將跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者的臉盆安置在洗漱間，一方面方便患者取用物品，縮短距離，減輕負(fù)重前行的阻力，另一方面方便工作人員看護(hù)或由工作人員代為取用物品，以減少患者彎腰低頭的次數(shù)，減輕相關(guān)隱患。

1.2.5 根據(jù)患者的身高選擇合適的病床：日常工作中發(fā)現(xiàn)，患者坐在床沿穿鞋時(shí)，一方面很容易因?yàn)閳A潤(rùn)的床護(hù)欄而滑落在地，另一方面不良的穿鞋習(xí)慣也會(huì)重心不穩(wěn)而極易發(fā)生跌倒，由此對(duì)病區(qū)內(nèi)的部分床位進(jìn)行了調(diào)整，降低了床的高度。再根據(jù)患者的身高情況選擇高矮合適的床，以患者坐于床沿穿鞋時(shí)腳能平放于地面為準(zhǔn)。

1.2.6 設(shè)置警示標(biāo)識(shí)：對(duì)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者穿戴橘色馬甲，在進(jìn)出活動(dòng)室時(shí)優(yōu)先進(jìn)出，也方便工作人員從人群中辨認(rèn)患者，以給予及時(shí)的幫助、攙扶及陪同。

1.2.7 使用“呼叫裝置”：在大多數(shù)精神科封閉式病區(qū)，患者的床位上缺少呼叫裝置，或者呼叫裝置僅限于在床上使用，若患者離開(kāi)病床，將不便于呼叫。本研究使用了可移動(dòng)式、方便、安全的各類(lèi)捏捏響橡膠玩具，如：尖叫雞玩具、發(fā)聲狗、發(fā)聲企鵝等等，首先教會(huì)患者使用方法，當(dāng)患者需要求助時(shí)，先捏響玩具，等待工作人員到達(dá)后再行走、如廁等。

1.2.8 減少不必要的活動(dòng)次數(shù)：適宜的運(yùn)動(dòng)對(duì)老年精神科患者尤為重要，但當(dāng)環(huán)境嘈雜與擁擠時(shí)，此時(shí)應(yīng)限制患者的活動(dòng)空間，減少活動(dòng)的次數(shù)。如進(jìn)餐時(shí)，每位患者的進(jìn)餐量及時(shí)間都不相同，不可避免的會(huì)出現(xiàn)多人擁擠在配餐間前送餐盒及加餐的情況，所以針對(duì)此情況，在患者的進(jìn)餐桌上準(zhǔn)備了多余的菜飯，直到患者進(jìn)餐完畢，才離開(kāi)座位。

1.2.9 下肢肌力訓(xùn)練：參照美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)測(cè)試與處方指南，在醫(yī)院康復(fù)師的指導(dǎo)下開(kāi)展各種形式的有氧運(yùn)動(dòng)及抗阻力運(yùn)動(dòng)，每周2次，每次15～20 min；對(duì)年齡偏大、有跌倒風(fēng)險(xiǎn)者，在工作人員的保護(hù)下進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)時(shí)間酌減。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組跌倒發(fā)生情況，比較2組防范患者跌倒護(hù)理質(zhì)量。防范患者跌倒護(hù)理質(zhì)量采用自編防范患者跌倒/墜床專(zhuān)項(xiàng)管理檢查表評(píng)估，防范患者跌倒/墜床專(zhuān)項(xiàng)管理檢查表包括四個(gè)方面的內(nèi)容：組織管理20分、護(hù)理措施的落實(shí)45分、宣教反饋15分、設(shè)備環(huán)境20分?？偡譃?00分，分?jǐn)?shù)越高代表護(hù)理質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 跌倒發(fā)生情況的比較

觀察組發(fā)生跌倒8（5.80%）例，對(duì)照組發(fā)生跌倒20（14.29%）例，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 防范患者跌倒/墜床專(zhuān)項(xiàng)管理評(píng)分的比較

觀察組組織管理、措施落實(shí)、設(shè)備環(huán)境及宣教反饋評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組防范患者跌倒/墜床專(zhuān)項(xiàng)管理評(píng)分的比較(±S) 分

表1 2組防范患者跌倒/墜床專(zhuān)項(xiàng)管理評(píng)分的比較(±S) 分

與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

宣教反饋7.77±0.07 13.30±0.07*組別對(duì)照組觀察組n 140 138組織管理13.27±1.22 16.77±1.51*措施落實(shí)38.57±1.35 42.13±0.11*設(shè)備環(huán)境12.93±0.11 16.79±0.13*

3 討論

本研究結(jié)果表明，實(shí)施PDCA循環(huán)式預(yù)見(jiàn)性護(hù)理后，觀察組的跌倒發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，防范患者跌倒/墜床專(zhuān)項(xiàng)管理護(hù)理質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分明顯提高，研究結(jié)果與楊美麗［13］、嚴(yán)梅等［14］的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理能降低老年住院患者跌倒的發(fā)生率相一致。

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是一種主動(dòng)式、前瞻性護(hù)理方式，通過(guò)對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件影響因素的分析與評(píng)估，借助循證醫(yī)學(xué)手段尋找最佳干預(yù)策略，結(jié)合既往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，實(shí)施針對(duì)性、預(yù)見(jiàn)性干預(yù)措施［15］。受諸多因素的影響，大多數(shù)老年精神科患者長(zhǎng)期住院，身體素質(zhì)較差，再加上長(zhǎng)期大量的服用抗精神病藥物，隨著年齡的增長(zhǎng)，跌倒的風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生率逐年上升，也對(duì)護(hù)理人員的工作帶來(lái)了極大地壓力與挑戰(zhàn)。

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理通過(guò)整體把握客觀護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，前瞻性預(yù)測(cè)未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)展特點(diǎn)與發(fā)展方向，可減少護(hù)理工作的盲目性，達(dá)成“防患于未然”的目的［16-17］。另外，隨著病情、年齡、環(huán)境等因素的變化，導(dǎo)致跌倒發(fā)生的因素也在不斷改變，因此，需要采取基于PDCA循環(huán)式的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，才能消除導(dǎo)致跌倒發(fā)生的各種隱患，以達(dá)到減少跌到發(fā)生的目的。本次研究尚具有一定的局限性，如未在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開(kāi)展、樣本量少等，此后需進(jìn)一步完善。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。