王嘉怡 孫華君 杜汋 蘇雅

摘 要：本文通過社會工作方法中的個案社會工作，基于任務(wù)為中心模式為案主提供服務(wù)。醫(yī)務(wù)社工通過從生理情況、心理狀態(tài)、家庭情況、朋輩關(guān)系四個角度幫助案主分析困境，激發(fā)案主的潛能和動力，鼓勵案主采取正面、積極的行為來改善當(dāng)前的狀況，提高其解決問題的能力，同時為案主鏈接專業(yè)資源，發(fā)揮醫(yī)務(wù)社工與家庭醫(yī)生團隊的跨專業(yè)優(yōu)勢，進而提升老年人生活質(zhì)量和水平，促進社會和諧穩(wěn)定發(fā)展。

關(guān)鍵詞：個案社會工作；任務(wù)中心模式；老齡人口；醫(yī)務(wù)社工

人口老齡化對老年群體的身心健康將會產(chǎn)生極其顯著的影響。近年來，隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，伴隨著人均期望壽命的延長和生育率的進一步下降，我國人口老齡化進程不斷加快[1]，老齡人口的健康問題越來越成為影響家庭幸福和社會和諧的大問題。大量研究表明，良好的健康行為可延緩伴隨增齡而來的疾病和失能，降低慢性病的發(fā)病率和病死率，改善心理健康狀況，提高老年人的生活質(zhì)量[2]。老年人心理健康的維護已是當(dāng)前全社會所關(guān)注的重點，并需要全社會各部門的共同協(xié)作[3]。

一、個案基本資料

案主陳某，男，64歲，目前和老伴生活在一起，兩人均已退休。醫(yī)務(wù)社工與案主初次見面，案主明顯表現(xiàn)得很緊張，難以直接表達(dá)自己的情緒和想法，心理防御機制較強。本案案主具有典型性，可代表部分不擅自我表達(dá)和溝通的老年群體。首先，通過橫向?qū)Ρ韧谶M行介入的個案，居住在同一社區(qū)的其他案主多表現(xiàn)為對待生活態(tài)度積極樂觀，交流溝通時氛圍輕松愉悅，關(guān)注自身健康并主動學(xué)習(xí)健康知識。本案案主與社工見面時非常緊張局促，不能主動完整表達(dá)自己的想法，家庭關(guān)系存在問題。其次，通過縱向?qū)Ρ纫匀蝿?wù)中心模式介入的個案，以此模式介入的個案主體以住院人群及青少年兒童為主，較少關(guān)注社區(qū)老年群體，尤其是有潛在心理問題的老年群體?；跈M向與縱向?qū)Ρ?，可知本案案主具有典型性。因此，可通過任務(wù)中心模式，在有限時間內(nèi)為案主提供高效簡潔的服務(wù)，以解決問題，激發(fā)案主的潛能和動力，解決案主潛在的心理問題。

（一）生理情況

案主自述有持續(xù)多年的頭痛癥狀，經(jīng)了解發(fā)現(xiàn)案主在老年人健康查體時血壓值偏高，且一直未服用降壓藥。吸煙嚴(yán)重度指數(shù)3分。近期正在連續(xù)拔牙，飲食以小米粥等流食為主，平日運動量較小，基本上都是在社區(qū)內(nèi)散步。

（二）心理狀態(tài)

初次見面時社工明顯感覺到案主對陌生環(huán)境非常不適應(yīng)，在與社工交流過程中多描述家中兒子與妻子吵架等具有不良影響的生活片段，無法正面回答社工的問題，不過多表達(dá)自己的情感。案主對生活中的消極事件記憶深刻，很少提及家人且無法回憶起生命中感到愉悅的事情，對案主進行前測，自我效能感偏低。

（三）家庭情況

案主與老伴長期居住在一起，案主家中有一個兒子，兒子、兒媳在多年前曾因第三者插足而產(chǎn)生過暴力行為，給老人心里留下了巨大的創(chuàng)傷。經(jīng)過對原屬同村居民的走訪調(diào)查了解到，案主老伴性格較強勢，使得案主長期處于被壓迫地位，消極情緒得不到釋放和緩解，且不善于表達(dá)自己。

（四）朋輩關(guān)系

案主來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心時，每次都要特意強調(diào)需要一名醫(yī)務(wù)人員接送其上樓和下樓。在電梯里面與醫(yī)務(wù)人員不主動交流，經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員觀察了解到，案主在電梯內(nèi)碰到同小區(qū)的老人也不會主動打招呼。

二、個案介入過程

（一）任務(wù)中心模式

醫(yī)務(wù)社工結(jié)合任務(wù)中心模式為案主提供服務(wù)。面向民眾不同的健康需求，新時代醫(yī)務(wù)社會工作堅持以人民為中心的思想，堅守全方位、全周期的健康服務(wù)理念，開展有特色的健康社會工作[4]。任務(wù)中心模式十分適用于醫(yī)務(wù)社會工作領(lǐng)域，它強調(diào)在有限時間內(nèi)為案主提供高效簡潔的服務(wù)，以解決服務(wù)對象的問題。醫(yī)務(wù)社工通過幫助案主分析困境，發(fā)展和激發(fā)案主的潛能與動力，鼓勵案主采取正面、積極的行為來改善當(dāng)前的狀況，從而提高其適應(yīng)風(fēng)險和解決問題的能力[5]。

（二）執(zhí)行步驟

1.接案

醫(yī)務(wù)社工通過電話聯(lián)系的方式主動接觸案主，并進行面訪。通過從對話中提取出案主的主要問題和需求，與案主真誠交流，取得案主的信任并建立專業(yè)關(guān)系。

2.預(yù)估階段

在生理上，案主需要適應(yīng)拔牙后所帶來的飲食改變問題，飲食以流食為主，蔬菜、水果攝入量較少，營養(yǎng)不全面、不均衡；由高血壓帶來的頭痛頭暈問題，需及時服藥來控制血壓；吸煙問題，需盡早戒煙。在心理上，案主心理防御機制過強，不主動向社工表達(dá)自己的想法。經(jīng)過前期資料收集了解到，案主老伴性格較強勢，造成案主情緒長期壓抑，無法得到釋放和緩解，且自我效能感偏低。案主對于家中兒子與兒媳吵架、鄰居親人亡故、馬路上發(fā)生車禍等負(fù)性事件記憶深刻，很少關(guān)注生活中的美好事物。案主認(rèn)為需要通過“分煙”來維持自己在小區(qū)里的朋輩關(guān)系，這同時也是案主無法戒煙的原因之一。

3.計劃階段

醫(yī)務(wù)社工與案主溝通，共同討論其吸煙習(xí)慣并初步引導(dǎo)案主進行戒煙。案主有戒煙意愿，醫(yī)務(wù)社工與其共同制訂戒煙計劃，并指導(dǎo)其取得家人、朋友的支持；案主由于連續(xù)拔牙，近期一直吃流食，蔬菜、水果攝入較少，醫(yī)務(wù)社工與其共同制訂計劃，將每日所需營養(yǎng)攝入列入表格；喚醒案主自我覺察能力進而促使其改變不良習(xí)慣，告知家人督促其每日按時服用降血壓藥物；鼓勵并引導(dǎo)案主多與家人溝通交流，并與其共同制訂旅游計劃。案主對此表示贊同并表達(dá)出強烈執(zhí)行的意愿。從案主的角度出發(fā)共同制訂任務(wù)和計劃，建立相應(yīng)的監(jiān)督機制，增強案主執(zhí)行任務(wù)的自信和決心。

4.介入過程

第一，初步了解案主健康狀況，合理引導(dǎo)其改變不良行為。初次見面，醫(yī)務(wù)社工感覺到案主很緊張，坐姿無法放松。案主自述由于連續(xù)拔牙，近期一直吃流食，蔬菜、水果攝入較少。醫(yī)務(wù)社工提示案主可用榨汁機將水果、蔬菜榨汁，詢問案主每日飲食，了解其營養(yǎng)攝入是否達(dá)標(biāo)，并檢查其營養(yǎng)攝入表格填寫情況，解決其由于拔牙無法咀嚼而帶來的營養(yǎng)不良等問題。案主因高血壓頭痛多年，但是一直未服藥，醫(yī)務(wù)社工通過講述高血壓相關(guān)健康知識及未按時服藥造成不良后果的真實案例來引導(dǎo)案主主動按時服藥。為案主測量血壓，掌握其近期血壓控制情況，并為其設(shè)置手機鬧鐘督促其每日按時服用降血壓藥物。醫(yī)務(wù)社工與案主溝通，共同討論其吸煙習(xí)慣并初步引導(dǎo)案主進行戒煙。在其取得家人、朋友支持后，建議其改變與吸煙相關(guān)的生活習(xí)慣，如案主習(xí)慣晨間早飯后吸煙，故引導(dǎo)案主改變晨間洗漱、遛彎、吃早飯的順序；引導(dǎo)案主通過咀嚼無糖口香糖或獎勵自己看電視等方式來建立補償行為，并對案主進行吸煙相關(guān)的健康教育。由案主自行評估其戒煙情況，吸煙量是否減少，減少了幾支等，再向案主家人及其社區(qū)內(nèi)同輩詢問其戒煙情況，通過這兩種途徑綜合了解案主近期戒煙情況，根據(jù)現(xiàn)狀修改戒煙計劃。

第二，深入了解案主家庭情況，為其鏈接專業(yè)資源。在醫(yī)務(wù)社工詢問案主家庭經(jīng)濟狀況時，案主講述多年前家中開了一家養(yǎng)雞場，兒子因此賺了一筆錢，生活變得富裕起來，案主兒子也基于此產(chǎn)生違背婚姻誠信的行為。由于第三者插足，夫妻二人經(jīng)常吵架甚至動手，案主將頭破血流的場面描述得很詳細(xì)。醫(yī)務(wù)社工推斷這些場景給案主留下了一些心理陰影。社工運用支持技巧，在案主傾訴的時候，用點頭、關(guān)注的眼神對案主表示理解和認(rèn)同。醫(yī)務(wù)社工運用同理心，使案主感受到被接納，為以后工作的開展奠定基礎(chǔ)。通過對社區(qū)內(nèi)其他居民的走訪調(diào)查了解到，目前案主兒子與其妻子關(guān)系和睦，已將第三者插足事件妥善處理。醫(yī)務(wù)社工還了解到，案主老伴較強勢，案主性格內(nèi)向，常處于被壓迫地位。在第二次和第三次介入時，案主均提到和家人一起去我國臺灣地區(qū)旅游的故事片段，且兩次描述均以“臺灣橘子特別甜”作為開頭，描述的內(nèi)容也極其相似，故醫(yī)務(wù)社工團隊為案主對接了專業(yè)的心理咨詢師，以期進一步了解其心理狀況和精神狀態(tài)，并嘗試為其制定初步的解決方案。案主對陌生人防備心很強，初次與心理咨詢師見面時不過多表達(dá)自己的想法，強烈拒絕拿筆去做測試、畫圖，很少正面回答問題。經(jīng)過專業(yè)分析了解到，案主這些行為表現(xiàn)是過于緊張導(dǎo)致的。為消除案主的緊張感，醫(yī)務(wù)社工采納心理咨詢師的專業(yè)建議，不更換與案主接觸的醫(yī)務(wù)社工，盡量使聊天的環(huán)境更加放松，改用暖黃色昏暗燈光，減弱光線造成的緊張感，在屋內(nèi)放置綠植，緩解案主焦慮情緒。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)務(wù)社工鼓勵并引導(dǎo)案主多與家人溝通交流，表達(dá)自己的想法，給案主積極的心理暗示。醫(yī)務(wù)社工主動講述自己生活中發(fā)生的快樂且幸福的事情，并引導(dǎo)案主每天記錄一件與家人的生活小事，正面引導(dǎo)案主多關(guān)注積極事物，主動進行自我表達(dá)。

第三，完善案主社會支持網(wǎng)絡(luò)，增強其自我效能感。醫(yī)務(wù)社工作為案主的支持者和服務(wù)提供者，從案主回憶中積極的方面入手，努力引導(dǎo)其回憶與老伴相處的快樂時光，講述他們年輕時的故事，激發(fā)案主的積極態(tài)度，幫助案主樹立信心。引導(dǎo)案主邀請兒子帶著妻子和孩子周末來家中吃飯，案主自述兒子自從受到邀請后經(jīng)常放學(xué)后帶著孩子一起來家里吃飯。兒子經(jīng)?？赐钢骱屠习橛欣诖龠M家庭關(guān)系和諧發(fā)展，給予案主良好的家庭支持。醫(yī)務(wù)社工主動聯(lián)系案主平時在社區(qū)內(nèi)接觸的“煙友”，幫助案主利用朋輩群體的網(wǎng)絡(luò)獲得社會支持。醫(yī)務(wù)社工引導(dǎo)案主向社區(qū)內(nèi)“煙友”講述吸煙的危害并表明自己的戒煙意愿，鼓勵大家一起戒煙。通過共同努力，案主的吸煙情況有所緩解，從以前的一天兩盒煙減至一天一盒。社工對案主的改變及時給予鼓勵支持，增強其自我效能感。經(jīng)過醫(yī)務(wù)社工的介入和積極引導(dǎo)，案主的生活也逐漸豐富起來，如每天下午會在社區(qū)內(nèi)聽黃梅戲，并在接受服務(wù)時向醫(yī)務(wù)社工講述戲中的細(xì)節(jié)，點評劇中的內(nèi)容，案主的情緒逐漸變得積極起來。案主主動分享生活中有意義的事情，醫(yī)務(wù)社工感到很欣慰，并進一步引導(dǎo)案主，與其共同制訂家庭旅游計劃。

5.評估階段

評估從任務(wù)的完成情況、案主自我感受、他人對案主的評價三個方面進行。根據(jù)每次面訪時醫(yī)務(wù)社工對案主的任務(wù)完成記錄來判斷任務(wù)的完成情況，并通過與案主社區(qū)內(nèi)同輩的溝通來客觀評價案主。經(jīng)過后測，案主的自我效能感得到提升。案主目前已開始主動服用高血壓藥物，能順利清晰地講出家中的故事，且為自己找到了興趣愛好。

6.結(jié)案

從任務(wù)的完成情況、案主自我感受、他人對案主的評價三個方面評估成效并作結(jié)案處理。

在任務(wù)完成情況方面，經(jīng)過評估，改善了案主對服用高血壓藥物的態(tài)度，案主主動按時服藥；通過醫(yī)務(wù)社工的引導(dǎo)以及家人和社區(qū)內(nèi)同輩的監(jiān)督，案主的吸煙量也逐漸減少；案主對生活的態(tài)度也變得積極樂觀起來，主動與家人出去旅游，增進感情；兒子和兒媳每周都會來陪案主吃一次晚飯，家庭關(guān)系也逐漸和睦；在醫(yī)務(wù)社工的鼓勵下積極參加社會活動，在社區(qū)里聽黃梅戲。案主的自我效能感得到提升，基本目標(biāo)已完成并順利結(jié)案。在案主自我感受方面，案主自我感受良好。由剛開始的緊張局促，無法說出具有完整的話語，到現(xiàn)在主動與醫(yī)務(wù)社工聊天，在結(jié)案時還與醫(yī)務(wù)社工自拍合影留念。在他人對案主的評價方面，個案小組的其他成員認(rèn)為案主相比之前變得主動了，有時在社區(qū)里碰見會主動打招呼。

三、建議

（一）醫(yī)務(wù)社工明確功能定位，與自媒體平臺合作發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢

服務(wù)提供者：通過與家庭醫(yī)生組建跨專業(yè)團隊，提高治療效果和工作效率。資源鏈接者：充分發(fā)揮熟悉社區(qū)、了解政策的優(yōu)勢，為患者鏈接社會資源。組織協(xié)調(diào)者：組織協(xié)調(diào)社區(qū)內(nèi)各類活動，開展知識普及講座、開展個案服務(wù)等。政策倡導(dǎo)者：醫(yī)務(wù)社工在服務(wù)過程中，不斷發(fā)現(xiàn)問題、提出問題[6]。發(fā)揮醫(yī)務(wù)社工專業(yè)優(yōu)勢，與自媒體平臺合作，將健康觀念全面融入老年群體生活，促進老年群體身心健康發(fā)展，樹立積極社會導(dǎo)向。結(jié)合理論提煉，為政府政策制定提供參考，最終推動醫(yī)療體制改革縱向發(fā)展。

（二）完善心理健康服務(wù)體系，積極推動醫(yī)務(wù)社工與社區(qū)志愿者聯(lián)動服務(wù)

利用醫(yī)務(wù)社工與家庭醫(yī)生團隊，完善社區(qū)老年群體心理健康服務(wù)體系。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立心理咨詢室，由心理咨詢師、醫(yī)務(wù)社工、家庭醫(yī)生輪流坐班，為老年群體提供心理健康服務(wù)和支持?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及時建立或補充居民電子健康檔案，加快推進社區(qū)65周歲以上老年人心理檔案建檔登記工作[7]。將老年群體心理健康狀況篩查納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，由基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)65周歲以上老年人進行心理健康檢查。在發(fā)展醫(yī)務(wù)社工介入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的基礎(chǔ)上，形成專業(yè)主導(dǎo)、志愿主體、共同參與、優(yōu)勢互補的醫(yī)務(wù)社會工作與志愿服務(wù)新形式[8]。積極推動醫(yī)務(wù)社工與志愿者聯(lián)動服務(wù)，鼓勵大學(xué)生群體成為社區(qū)志愿者，形成家庭醫(yī)生和醫(yī)務(wù)社工團隊引領(lǐng)下的大學(xué)生志愿群體發(fā)展格局。

（三）創(chuàng)新醫(yī)務(wù)社工與居民的互動形式，發(fā)揮大學(xué)生志愿服務(wù)群體作用

政府加大宣傳力度，合理利用醫(yī)療資源，在社區(qū)范圍內(nèi)定期舉辦公益性活動。如開展心理健康月活動，為社區(qū)老年人提供平臺與家庭醫(yī)生和醫(yī)務(wù)社工團隊進行互動。定期走訪增進感情，使老年居民了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)帶來的益處。將個案服務(wù)中的典型案例形成影像資料，定期邀請案主為簽約居民講述親身經(jīng)歷和與醫(yī)務(wù)社工、家庭醫(yī)生發(fā)生的真實故事，利用新聞媒體、微信公眾號等途徑對典型案例進行宣傳，提高居民對家庭醫(yī)生和醫(yī)務(wù)社工團隊的信任程度。發(fā)揮大學(xué)生志愿服務(wù)群體在醫(yī)務(wù)社工與老年群體的橋梁作用，使老年群體親切地感受到來自孫輩的關(guān)懷，并讓老人通過與大學(xué)生群體的溝通交流，了解互聯(lián)網(wǎng)和電子產(chǎn)品使用方法，緊跟時代發(fā)展步伐。

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