陳振德

摘要：重癥急性胰腺炎（SAP）屬于臨床危重型疾病之一，其具有預(yù)后差、病程兇險等特點，盡管近年來醫(yī)療技術(shù)不斷完善，但其病死率仍呈上升趨勢。而連續(xù)性血液凈化屬于臨床最新成就，也是血液凈化的核心領(lǐng)域，在治療SPA取得顯著價值，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，其治療效果存在一定爭議性，故需對治療效果、機制實施進一步分析及探究。因此本文綜述近年來，連續(xù)性血液凈化治療SAP的相關(guān)研究，并對其治療模式、治療機制以及治療效果進行深入分析。

關(guān)鍵詞：重癥急性血液凈化;重癥急性胰腺炎;治療學;血液濾過

【中圖分類號】R331.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）05-355-02

近年來，隨著人們生活方式及飲食習慣的該病，使重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）發(fā)病率逐年呈上升趨勢，該疾病屬于一種異常兇險的急腹癥，且伴有多種并發(fā)癥、病情發(fā)展迅速以及病因復雜等特點[1]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，SAP主要由不同程度的相關(guān)因素，導致胰酶在胰腺內(nèi)激活，使胰腺及其周圍組織產(chǎn)生不同程度的出血、炎癥、水腫以及壞死的危重疾病[2]。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，SAP占急性胰腺炎的20%—30%，且伴有預(yù)后較差，院內(nèi)病死率可達到11.9%—15%[3]。同時SAP早期可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），若未予以對癥治療，嚴重者甚至誘發(fā)多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）及多器官功能衰竭。而MODS是造成SAP死亡的重要因素。大量文獻證實，早期予以手術(shù)治療及干預(yù)，可受到應(yīng)激反應(yīng)及手術(shù)的打擊，而直接增加炎癥反應(yīng)，極易引發(fā)激發(fā)感染[4]。而SAP患者適當延長手術(shù)治療，并于疾病發(fā)生至少4周后予以干預(yù)，能夠有效降低病死率。近年來，隨著我國醫(yī)療技術(shù)水平不斷完善，最新研究發(fā)現(xiàn)，早期選擇藥物配合連續(xù)性血液凈化（Continuous blood purification，CBP）治療可獲得顯著價值，能夠有效提高存活率，降低不良風險發(fā)生率，且優(yōu)化臨床預(yù)后質(zhì)量[5]。鑒于此，本文選取SAP患者實施CBP治療進行分析，現(xiàn)綜述如下：

1SAP發(fā)病機制

1.1胰酶自身消化

胰酶自身消化屬于SAP較為基礎(chǔ)的發(fā)病因素，而氧化應(yīng)激反應(yīng)，可直接增加SAP惡化。胰酶在胰腺內(nèi)受到一定激活，使其能夠自我消化胰腺及局部組織，誘發(fā)胰腺內(nèi)巨噬細胞、淋巴細胞、中心粒細胞等炎性細胞激活，最終釋放TNFa、IL-1、IL-6、IL-8等炎癥介質(zhì)，從局部進入血液循環(huán)的炎癥介質(zhì)，使機體誘發(fā)“瀑布樣”級聯(lián)放大反應(yīng)，使全身過度炎癥反應(yīng)，進而引發(fā)SIRS[6]。

1.2血管通透性增加

血管通透性增加，可直接導致腹膜毛細血管中大量蛋白質(zhì)滲漏至組織液，造成低蛋白血癥，最終使有效血容量和血漿滲透壓逐漸降低[7]。

1.3腸道菌群異常

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，通過制定動物模型發(fā)現(xiàn)，SAP位于腸細菌以及內(nèi)毒素，若存在異位現(xiàn)象，可直接造成腸源性內(nèi)毒素作用全身，使胰腺及器官受到感染，激活全身免疫系統(tǒng)，導致全身炎性反應(yīng)，降低患者預(yù)后效果，直接增加病死率[8]。

1.4器官功能衰竭

隨著SAP病情逐漸惡化，腸管上皮細胞功能障礙、腸麻痹、內(nèi)毒素異位、腸菌易造成內(nèi)毒素血癥，再次激活巨噬細胞、中性粒細胞釋放因子，且破壞極強的彈力酶、磷脂酶Ⅱ以及自由基，同時補體系統(tǒng)易存在一定異常，而二次損傷，可直接導致全身性炎癥反應(yīng)及多器官功能異常，進而危及患者生命安全[9]。

2CBP治療SAP研究

2.1CBP治療SAP作用機制

1960年相關(guān)學者發(fā)現(xiàn)CBP理念，又稱為連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），主要通過彌散或吸附、對流作用，連續(xù)性、緩慢、逐漸實施溶質(zhì)交換，也屬于水分清除的血液凈化技術(shù)的統(tǒng)稱[10]。而血液凈化技術(shù)存在多種，對連續(xù)靜-靜脈血液濾過（CVVH）、連續(xù)緩慢超濾過、連續(xù)靜-靜脈血液透析（CVVHD）、連續(xù)靜-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）及其他形式治療。20世紀80年代，CBP已逐漸應(yīng)用于急性腎損傷，近年來已廣泛應(yīng)用于嚴重的炎癥狀態(tài)，如敗血癥、胰腺炎等[11]。目前，臨床治療SAP以CVVH為常用技術(shù)，CBP通過清除SAP發(fā)展期間，過度產(chǎn)生細胞因子、趨化因子、補體、凝血素、白三烯、PAF、激肽，以規(guī)避SIRS和CARS之間的差異[12]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，SAP并發(fā)MODS患者，早期IL-17水平明顯增加，提示住院時間延長，器官衰竭、病死率高，而CG-ch可明顯降低IL-17水平。有關(guān)CBP治療SAP并發(fā)MODS的研究報道，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CBP治療組血清NO、PAF、IL-18、IL-6、CRP、TNFa水平與治療前相比較均較低，且治療組與對照組比較降低更為明顯，同時與對照組相比較，治療組MDDS水平、APACHE水平下降更為明顯[13]。而CRRT具有調(diào)節(jié)酸堿度平衡維護、水電解質(zhì)、代謝廢物清除等作用，且還能夠改善免疫功能，保護內(nèi)皮細胞，去除炎癥介質(zhì)及內(nèi)毒素，維持心血管穩(wěn)定，積極優(yōu)化體溫功能。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，CBP能夠有效清除腹腔、胸腔、腸腔等多余積液，強化組織氧利用率，進而增加肝臟功能[14]。

2.2治療時機選擇

SAO患者實施CBP治療時機的選擇，現(xiàn)階段尚未明確目標，諸多學者發(fā)現(xiàn)，越早治療預(yù)后效果越佳，當前臨床上通常于確診后48h內(nèi)實施治療。在無臟器功能衰竭時，即可對患者實施CBP治療，則與ICU住院時長、患者生存率相比較，至少出現(xiàn)1個臟器衰竭后，再實施治療患者療效更佳。臨床研究發(fā)現(xiàn)，SAP患者病程期間，若誘發(fā)血氧飽和度降低、發(fā)熱、心率加速、腹脹以及其他精神癥狀時，可立即予以CBP治療，通過治療可有效縮短其并發(fā)癥持續(xù)時間，且能夠有效優(yōu)化其預(yù)后效果。有關(guān)學者，選擇SAP患者作為研究對象，對其實施CBP治療，并分析治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在早期即開展CBP治療患者安全性以及有效性更佳，且及時予以CBP治療，能夠有效縮短住院時間，降低SAP病死率[15]。

3小結(jié)

雖CBP是否能夠降低SAP患者病死率仍存在一定商討，但其對HL-SAP，并發(fā)ACS、MOSD、ACS的SAP患者治療效果較佳，能夠有效規(guī)避血清炎癥因子、血脂水平，積極規(guī)避不良風險發(fā)生，且改善循環(huán)，優(yōu)化預(yù)后效果。該治療已受到臨床諸多醫(yī)師及患者青睞，且具有極大發(fā)展?jié)摿Α，F(xiàn)階段，臨床研究異質(zhì)性較大，仍需加大樣本量、多中心的分析，為臨床工作者奠定重要臨床證據(jù)。

參考文獻

[1]徐偉，李佳，張黎姣，等.烏司他丁聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎的療效及對炎性因子和T細胞亞群的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2020，20（6）：1083-1086.

[2]朱哲.連續(xù)性血液凈化對重癥急性胰腺炎并發(fā)多器官功能衰竭患者的療效及對外周血炎癥因子的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2019，23（5）：50-52.

[3]朱征.生長抑素聯(lián)合連續(xù)性血液凈化對急性重癥胰腺炎患者炎癥及并發(fā)癥的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2019，27（7）：501-504，508.

[4]付新萍，趙英，尚雁茹.日間連續(xù)性血液凈化聯(lián)合血漿置換對非膽源性重癥急性胰腺炎患者的療效觀察[J].醫(yī)學臨床研究，2021，38（2）：259-261，265.

[5]高飛，錢明江，傅小云.早期連續(xù)性血液凈化聯(lián)合腹腔微創(chuàng)引流對重癥急性胰腺炎急性反應(yīng)期胃腸動力及預(yù)后的影響[J].中國急救醫(yī)學，2016，36（6）：513-516.

[6]徐智會，張文軍，代越，等.阿加曲班在重癥急性胰腺炎連續(xù)性血液凈化治療中的療效觀察[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2016，13（11）：1474-1476，1479.

[7]余小柱，王曉偉，王福安，等.連續(xù)性血液凈化可緩解重癥急性胰腺炎患者血清疾病癥狀[J].基因組學與應(yīng)用生物學，2018，37（4）：1806-1812.

[8]王順，張麗，戴晨，等.連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎合并急性腎損傷的療效及對血清炎癥因子的影響[J].標記免疫分析與臨床，2016，23（7）：727-730.

[9]李輝華，王錚，黃祥衛(wèi)，等.連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎合并急性腎損傷療效觀察[J].海南醫(yī)學，2018，29（9）：1279-1281.

[10]李峰.連續(xù)性血液凈化對重癥急性胰腺炎合并MODS患者血液流變學及血清炎癥因子的影響[J].四川醫(yī)學，2018，39（5）：579-582.

[11]秦林燕，王國興，常衛(wèi)華，等.連續(xù)性血液凈化聯(lián)合血必凈注射液對重癥急性胰腺炎患者血清AMY、GAS、LPS水平的影響[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2018，17（8）：785-788.

[12]徐婷婷，居敏潔，邵珍珍，等.床旁連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎患兒的護理[J].中華護理雜志，2019，54（4）：575-577.

[13]何書典，楊遠征，莊桂鳳，等.連續(xù)性血液凈化聯(lián)合甲磺酸加貝酯對重癥急性胰腺炎的治療效果及作用機制[J].山東醫(yī)藥，2017，57（48）：84-86.

[14]朱偉民，余海洋.生長抑素聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎效果分析[J].中國急救醫(yī)學，2017，37（z2）：139-140.

[15]黃華，余錫斌，鄧琳.連續(xù)性血液凈化對重癥急性胰腺炎合并MODS患者血液流變學、血清炎癥因子的影響[J].標記免疫分析與臨床，2017，24（10）：1133-1137.

武宣縣人民醫(yī)院 廣西來賓 545900