鄭超波 陳林輝 吳炯 高宇海 周育苗 萬曙

頸內(nèi)動脈次全閉塞是指頸內(nèi)動脈起始部嚴(yán)重狹窄引起遠(yuǎn)端血管血流減少，從而導(dǎo)致病變血管遠(yuǎn)端完全或不完全坍陷的一類疾病[1]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)即使給予強化藥物治療，癥狀性頸內(nèi)動脈次全閉塞患者仍存在較高的早期（90 d內(nèi)）卒中復(fù)發(fā)率（10.6%～30%）[2-3]。因此，對于患側(cè)側(cè)支循環(huán)代償不足導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙而出現(xiàn)缺血癥狀的患者建議手術(shù)治療。目前已有多項研究證實頸內(nèi)動脈支架植入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）治療頸內(nèi)動脈次全閉塞是可行的，而且和單純藥物治療相比能夠明顯降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險[4-7]。球囊導(dǎo)引導(dǎo)管（balloon guide catheter，BGC）是近年來針對急性顱內(nèi)大動脈閉塞性缺血卒中治療設(shè)計的頭端帶有單球囊的導(dǎo)引導(dǎo)管，在取栓過程中可以預(yù)防栓子逃逸至遠(yuǎn)端血管[8]。本研究回顧性分析浙江醫(yī)院腦科中心癥狀性頸內(nèi)動脈次全閉塞患者的臨床資料，探討B(tài)GC保護下CAS治療此類患者的安全性及可行性。

1 對象和方法

1.1 對象 納入2019年1月至2020年1月本院腦科中心收治的癥狀性頸內(nèi)動脈次全閉塞行CAS治療的患者 8 例，其中男 6 例，女 2 例；年齡 69.5（64.25，73.75）歲；左側(cè)頸內(nèi)動脈次全閉塞5例，右側(cè)頸內(nèi)動脈次全閉塞3例；1例伴有對側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄及同側(cè)椎動脈起始部重度狹窄；臨床表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）5例，急性腦梗死 3例[美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）≤3 分 2 例，NIHSS＞3 分 1例]；伴有高血壓6例，高脂血癥4例，2型糖尿病4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）數(shù)字減影全腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA）證實頸內(nèi)動脈次全閉塞，DSA診斷標(biāo)準(zhǔn)：頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄伴遠(yuǎn)端血管管腔坍陷或狹窄導(dǎo)致頸內(nèi)動脈血流速度較同側(cè)頸外動脈明顯緩慢；（2）術(shù)前頸動脈病變處高分辨MRI檢查提示斑塊內(nèi)有脂質(zhì)壞死、出血或者纖維帽破裂等易損斑塊的征象；（3）頸內(nèi)動脈次全閉塞造成腦缺血癥狀或者同側(cè)大腦半球的血流動力學(xué)改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未采用在BGC保護下聯(lián)合遠(yuǎn)端栓子保護裝置的血管內(nèi)治療方式；（2）頸內(nèi)動脈起始部狹窄＜95%的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，所有患者及其家屬均知情同意。

1.2 血管內(nèi)治療 所有患者至少術(shù)前3 d口服阿司匹林（國藥準(zhǔn)字：J20130078，規(guī)格：100 mg/片，美國拜爾醫(yī)藥有限公司）100 mg/次，1次/d以及氯吡格雷[國藥準(zhǔn)字：J20180029，規(guī)格：75 mg/片，賽諾菲（杭州）制藥有限公司]75 mg/次，1次/d。手術(shù)采用氣管插管下全麻，在血管造影系統(tǒng)（Allura Xper FD20/20，荷蘭飛利浦公司）下進行。常規(guī)消毒，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈置入9F短鞘，靜脈注射70 U/kg肝素進行全身肝素化。將9F BGC（美國史塞克公司）內(nèi)襯5F 125 cm多功能導(dǎo)管同軸交換至頸總動脈近頸內(nèi)動脈起始部狹窄病變處，行造影測量狹窄程度、長度及遠(yuǎn)近段血管直徑，并留取路徑圖。使用300 cm 0.014微導(dǎo)絲（Synchro2，美國史塞克公司）將微導(dǎo)管（Echelon10，美國美敦力公司）小心送至狹窄病變遠(yuǎn)端至海綿竇段，隨后微導(dǎo)管造影明確血管真腔，交換出微導(dǎo)管，這時充盈BGC球囊，關(guān)閉連接BGC的加壓滴注，選用 2～3 mm×15 mm 球囊（Sprinter，美國美敦力公司）沿微導(dǎo)絲送至狹窄處進行擴張，造影提示擴張滿意后退出球囊，將50 ml注射器連接BGC管腔回抽血液20～30 ml（可重復(fù)幾次至血液過濾無血栓或斑塊為止）。隨后，沿著微導(dǎo)絲將4～5 mm保護傘（Spider，美國美敦力公司）送至頸內(nèi)動脈C1段遠(yuǎn)端平直處后打開保護傘，隨即抽癟BGC球囊，打開加壓滴注。隨后選擇合適大小的 4～5 mm×30 mm球囊（Sprinter/Viatrac，美國美敦力/雅培公司）送至頸動脈狹窄處擴張滿意后，根據(jù)病變血管情況，選擇合適類型頸動脈支架送入病變處釋放，根據(jù)發(fā)生高灌注綜合征風(fēng)險、支架的貼壁情況、殘余狹窄程度及支架類型決定是否后擴。若術(shù)中出現(xiàn)支架貼壁不良或者殘余狹窄＞50%，常規(guī)使用的4～5 mm×20/30 mm球囊（Sprinter/Viatrac，美國美敦力/雅培公司）以8 ATM進行快速后擴后撤出球囊。最后，再次充盈BGC球囊，關(guān)閉連接BGC的加壓滴注，回收保護傘，將50 ml注射器連接BGC管腔回抽血液20～30 ml，造影明確殘余狹窄及顱內(nèi)血管情況。

1.3 血管狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)北美癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄內(nèi)膜切除研究（North American symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET）中的方法計算狹窄程度，狹窄率=（1-B/A）×100%（B代表頸內(nèi)動脈最窄處寬度，A代表頸動脈膨大部以遠(yuǎn)正常處管腔內(nèi)徑為基礎(chǔ)內(nèi)徑。如頸內(nèi)動脈分叉后全程狹窄，則取對側(cè)頸動脈作比較）。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后至神經(jīng)ICU監(jiān)護12～48 h，根據(jù)患者術(shù)前高灌注風(fēng)險大小利用降壓藥物聯(lián)合鎮(zhèn)靜藥物將收縮壓控制在100～120 mmHg，術(shù)后繼續(xù)口服阿司匹林100 mg/次，1 次/d 以及氯吡格雷[國藥準(zhǔn)字：J20180029，規(guī)格：75 mg/片，賽諾菲（杭州）制藥有限公司]75 mg/次，1次/d，至少3個月。根據(jù)隨診情況及血栓彈力圖結(jié)果決定是否改為單抗（阿司匹林100 mg/次，1次/d或氯吡格雷75 mg/次，1次/d）。術(shù)后觀察有無過度灌注綜合征、血栓栓塞事件、顱內(nèi)出血相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥；并隨訪3個月，觀察有無再次支架側(cè)頸內(nèi)動脈供血區(qū)內(nèi)缺血性事件發(fā)生，依據(jù)患者情況選擇CT血管成像或者頸動脈超聲了解血管是否通暢。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，非正態(tài)分布的的計量資料以 M（P25，P75）表示。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)情況及療效觀察 所有患者手術(shù)均獲得成功，支架植入后狹窄均明顯改善，狹窄的程度由原來的（97.56±1.12）%下降至（34.03±8.24）%。術(shù)中頸總動脈被BGC錨定的部位的遠(yuǎn)近段均無血管痙攣及夾層發(fā)生。所有患者均在氣管插管全麻下手術(shù)，有2例術(shù)前評估過度灌注風(fēng)險較高的患者術(shù)后采用鎮(zhèn)靜聯(lián)合降壓處理，所有患者術(shù)后均未發(fā)生過度灌注綜合征、血栓栓塞事件及顱內(nèi)出血相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥。其中4例患者在球囊擴張的時候出現(xiàn)心率減慢及血壓下降，考慮頸動脈竇迷走反射，給予阿托品或多巴胺治療后均好轉(zhuǎn)，其中多巴胺術(shù)后維持均不超過72 h可緩慢減量至停藥。根據(jù)患者頸內(nèi)動脈起始部病變與其近端、遠(yuǎn)端血管的成角情況以及血管斑塊的性質(zhì)選擇頸動脈支架的類型，其中選擇閉環(huán)支架5例，開環(huán)支架3例。所有患者術(shù)后圍術(shù)期均未發(fā)現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能缺血癥狀及體征。術(shù)后隨訪3個月，隨訪期內(nèi)所有患者均無再次支架側(cè)頸內(nèi)動脈供血區(qū)內(nèi)缺血性事件發(fā)生，血管通暢率100.0%，無支架內(nèi)血栓形成，見表1。

表1 患者術(shù)前及術(shù)中一般資料

2.2 典型病例

2.2.1 例1 男，74歲。因“發(fā)作性右側(cè)肢體無力1周”于2019年12月24日入院。入院專科查體：神志清，言語清晰，計算力及記憶力下降（簡易智力狀態(tài)檢查量表評分18分），四肢肌力V級，雙側(cè)巴氏征（-）。入院后CT血管成像提示左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部次全閉塞（圖1a），CT灌注成像提示左側(cè)半球低灌注（圖1b），左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部斑塊MRI提示斑塊內(nèi)出血（圖1c），發(fā)病10 d后在插管全麻BGC保護下行左側(cè)CAS（圖1d-h）。

圖1 例1的術(shù)前和術(shù)中影像學(xué)資料[a：術(shù)前頸部CT血管成像提示左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄；b：術(shù)前頭顱CT灌注成像提示左側(cè)局部腦血流量較對側(cè)降低；c：術(shù)前頸部斑塊高分辨MRI的T1WI序列可見斑塊內(nèi)明顯高信號，考慮存在斑塊內(nèi)出血（白色箭頭所示）；d：數(shù)字減影全腦血管造影（DSA）提示左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄＞95%，頸內(nèi)動脈血流速度減慢（和同側(cè)頸外動脈相比）；e-h：在球囊導(dǎo)引導(dǎo)管（BGC）保護下（白色箭頭所示）使用直徑2.0 mm小球囊對病變進行預(yù)擴張，將6 mm Spider保護傘植入頸內(nèi)動脈C1段遠(yuǎn)端平直處，給予4 mm×30 mm球囊以10 ATM壓力預(yù)擴張，擴張滿意后植入6～8 mm×30mm開環(huán)支架（Acculink，美國雅培公司），造影提示頸內(nèi)動脈狹窄明及血流速度明顯改善（和同側(cè)頸外動脈相比）]

2.2.2 例2 男，67歲。因“發(fā)作性單眼黑朦半月余1次”于2020年1月7日入院。入院查體：神志清，言語清晰，理解力、計算力及記憶力均正常，四肢肌力V級，雙側(cè)巴氏征（-）。外院DSA提示左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部次全閉塞。入院后左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部斑塊MRI提示脂質(zhì)斑塊（圖2a-b），CT灌注成像提示左側(cè)半球明顯低灌注（圖2c），入院后5 d在插管全麻BGC保護下行CAS（圖 2d-h）。

圖2 例2的術(shù)前和術(shù)中影像學(xué)資料[a：術(shù)前頭顱CT灌注成像提示對比劑平均通過時間較對側(cè)明顯延長；b：術(shù)前頸部斑塊高分辨MRI的T1WI序列可見狹窄處血管壁明顯高信號，考慮存在脂質(zhì)壞死（白色箭頭所示）；c：數(shù)字減影全腦血管造影（DSA）提示左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄＞95%，頸內(nèi)動脈血流速度減慢（和同側(cè)頸外動脈相比）；d-h：微導(dǎo)管在300 mm 0.014微導(dǎo)絲引導(dǎo)下到達狹窄遠(yuǎn)端，交換出微導(dǎo)管后在球囊導(dǎo)引導(dǎo)管（BGC）保護下（圖e白色箭頭所示）使用直徑2.0 mm小球囊對病變進行預(yù)擴張，將6 mm Spider保護傘植入頸內(nèi)動脈C1段遠(yuǎn)端平直處，給予4 mm×30 mm球囊以8 ATM壓力預(yù)擴張，植入6～8 mm×30 mm閉環(huán)支架（Xact，美國雅培公司）后，再次給予4 mm×30 mm球囊以8 ATM壓力后擴造影提示支架貼壁良好，頸內(nèi)動脈狹窄程度及血流速度明顯改善（和同側(cè)頸外動脈相比）并可見保護傘內(nèi)充盈缺損（圖g白色箭頭所示），回收后可見傘內(nèi)脂質(zhì)樣物質(zhì)]

3 討論

目前癥狀性頸內(nèi)動脈次全閉塞采用何種治療方式仍有爭議。NASCET和歐洲頸動脈外科手術(shù)試驗（Euro-pean carotid surgery trial，ECST）兩項研究的匯總分析提示癥狀性頸內(nèi)動脈次全閉塞患者經(jīng)過單純藥物治療后卒中復(fù)發(fā)率低且并未從頸動脈剝脫術(shù)中（carotid endarterectomy，CEA）獲益[9-10]。因此，2017 歐洲血管外科學(xué)會的臨床實踐指南仍然將單純藥物治療作為癥狀性頸內(nèi)動脈次全閉塞的首選治療方式[11]。近年來研究顯示經(jīng)過單純藥物治療，癥狀性頸內(nèi)動脈次全閉塞仍有較高的卒中復(fù)發(fā)率[2-3]，并且2019年的兩項Meta分析指出CAS和CEA均可以顯著減少癥狀性頸內(nèi)動脈次全閉塞患者的30 d[12]和1年[7]的卒中復(fù)發(fā)率。因此對于頸內(nèi)動脈次全閉塞的患者，當(dāng)側(cè)支循環(huán)代償不足導(dǎo)致血液動力學(xué)改變并伴有臨床缺血癥狀時，目前更傾向于手術(shù)治療。

隨著介入技術(shù)及器械的進步，目前CAS已經(jīng)被廣泛用于治療癥狀性頸內(nèi)動脈次全閉塞。Yan等[5]的一項回顧性研究中指出CAS和CEA相比顯示出較低的再狹窄率，但CAS組患者MRI彌散加權(quán)序列陽性率明顯高于CEA組，達到57.4%。這個結(jié)果不難理解，因為在CAS的操作過程中，小球囊預(yù)先擴張階段無任何保護措施，因此極有可能出現(xiàn)微栓子脫落至遠(yuǎn)端血管導(dǎo)致缺血事件，特別是對于預(yù)擴部位有脂質(zhì)斑塊、斑塊內(nèi)出血或潰瘍斑塊等易損斑塊時，栓子脫落的發(fā)生率將會更高。國內(nèi)一項研究證實使用CAS治療癥狀性頸內(nèi)動脈次全閉塞時，近端球囊保護裝置（MO.MA，意大利Invatec公司）能明顯減少腦梗死的發(fā)生率及腦梗死灶的數(shù)量[13]。但是MO.MA使用過程中存在患者不能耐受缺血、不能即時造影、操作比較繁瑣的缺點。近年來BGC被廣泛應(yīng)用于急性顱內(nèi)大動脈閉塞性缺血卒中的血管內(nèi)治療，通過充盈球囊，形成操作區(qū)的靜態(tài)或逆向血流，操作完畢后回抽血液預(yù)防栓子逃逸至遠(yuǎn)端血管導(dǎo)致栓塞事件[8]。本研究通過BGC近端保護下利用小球囊預(yù)先緩慢擴張病變，然后將保護傘送至病變遠(yuǎn)端血管平直處，隨后進行接下來的血管內(nèi)操作，整個過程中BGC和保護傘交替發(fā)揮對遠(yuǎn)端血管的保護作用，所有患者手術(shù)均獲得成功。相比于MO.MA，BGC有其獨特的優(yōu)勢：（1）相同外徑的BGC的內(nèi)徑要大于MO.MA，有著更強抽吸脫落血栓的能力；（2）BGC是單球囊的導(dǎo)引導(dǎo)管，操作簡單。

4例患者在球囊擴張過程中發(fā)生了低血流動力學(xué)狀態(tài)（收縮壓＜90 mmHg或心率＜50次/min），低于季蕾等[14]報道的82.7%。這4例患者均未造成神經(jīng)缺血癥狀，提示血管擴張后血流速度改善，微栓子清除率增強，降低了腦缺血事件的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，本研究所有患者在圍術(shù)期及術(shù)后3個月的隨訪中均未發(fā)生心腦缺血事件，提示在BGC保護下使用CAS治療癥狀性頸內(nèi)動脈次全閉塞的患者是安全可行的，但是本研究樣本量較小，其是否能更好地預(yù)防腦栓塞需要臨床隨機對照研究進一步證實。