李哲明 畢擎 楊明 曾斌 武理國

全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplatsy，THA）能減輕髖部癥狀，有助于提高患者髖關節(jié)的活動度，最終改善患者的生活質量，其廣泛應用于股骨頭壞死及髖關節(jié)骨關節(jié)炎等髖部疾病晚期病變的治療中[1]。臨床上THA治療髖部疾病的手術入路方式較多，主要包括直接前方入路（direct anterior approach，DAA）、前外側入路、單純外側入路和傳統(tǒng)的后外側入路（posterolateral approach，PLA）等[2-4]。DAA通過闊筋膜張肌與股直肌間隙顯露髖關節(jié)并完成THA，因其具有術后快速康復的優(yōu)勢逐漸成為臨床常用的入路方式之一[5]。雖然經(jīng)傳統(tǒng)平臥位DAA進行THA臨床效果滿意，但該入路學習曲線較長且陡直，同時術中需要特殊的定制骨科牽引手術床以及該入路所使用的特殊配套手術器械工具，限制了其在臨床上的廣泛開展應用。對此，本研究采用側臥位DAA（L-DAA）行THA，并與PLA進行比較，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年11月至2018年11月在舟山市中醫(yī)院初次接受單側THA的患者120例，其中采用L-DAA行THA 59例（L-DAA組），采用PLA行THA 61例（PLA組）。納入標準：（1）患者初次接受THA治療；（2）BMI≤30 kg/m2；（3）原發(fā)性髖關節(jié)骨性關節(jié)炎終末期、股骨頭壞死塌陷（股骨頭壞死國際分期ARCO分期：3～4期）、髖關節(jié)先天性發(fā)育不良（Crowe分型：1型和2型）。排除標準：（1）關節(jié)周圍既往有手術史，有陳舊性手術切口；（2）肥胖患者，BMI＞30 kg/m2；（3）合并有嚴重的骨質疏松癥；（4）存在嚴重的內科基礎疾病，導致患者無法進行THA。L-DAA組患者髖關節(jié)骨性關節(jié)炎終末期16例，股骨頭壞死塌陷10例，髖關節(jié)先天性發(fā)育不良9例，高齡股骨頸骨折14例，類風濕性髖關節(jié)炎10例；PLA組患者髖關節(jié)骨性關節(jié)炎終末期13例，股骨頭壞死塌陷11例，髖關節(jié)先天性發(fā)育不良9例，高齡股骨頸骨折14例，類風濕性髖關節(jié)炎14例。兩組患者性別、年齡、BMI比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 手術方法 所有患者均由同一組經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成手術，假體均采用生物型人工髖關節(jié)假體（美國強生公司）。

1.2.1 L-DAA組 腰硬聯(lián)合麻醉起效后，取側臥位并固定牢固。切口起自髂前上棘下外2 cm處沿腓骨小頭方向作6～8 cm切口。切開皮膚與皮下組織，縱向切開闊筋膜張肌筋膜層后向外側牽開闊筋膜張肌，分離闊筋膜張肌股直肌間隙，大轉子水平仔細暴露并處理旋股外側動脈升支，顯露并切除前方關節(jié)囊組織，顯露股骨頸基底部，保留股骨距約1～1.5 cm截斷股骨頸、取出股骨頭，髖臼外上方、內下方、外下方3點置入3把髖臼拉鉤，清理并充分暴露髖臼，從大到小依次銼磨髖臼至骨面滲血。試模后將金屬臼杯以15°前傾與40°外展位植入，根據(jù)術中情況考慮是否置入髖臼固定螺釘，裝入髖臼內襯。充分松解股骨近端關節(jié)囊后，后伸并且內收患肢，使股骨近端充分提拉至術野，采用逐級擴髓方式完成股骨髓腔準備，生物型股骨假體前傾15°置入，評估并安裝合適的股骨頭試模，復位髖關節(jié)后充分測試髖關節(jié)的各個方向的關節(jié)穩(wěn)定性及肢體長短。最終裝上合適的股骨頭假體，復位髖關節(jié)，再次測試各個方向關節(jié)穩(wěn)定性，逐層縫合術口。

1.2.2 PLA組 腰硬聯(lián)合麻醉起效后，取側臥位并固定牢固。以大轉子為中心作標準PLA的弧形切口（長約12～15 cm），切開皮膚及臀筋膜后，鈍性分離臀大肌上中1/3并使用牽開器牽開顯露，臀中肌和股方肌使用Hoffman拉鉤分別向上及向下牽開[4]。屈曲并內旋髖關節(jié)后于大轉子止點處切斷外旋肌群止點并肌腱線標記（留備修復使用），“T型”切開髖關節(jié)后方關節(jié)囊，垂直于股骨頸縱軸，在小轉子上1 cm處行股骨頸部的標準截骨，完整取出股骨頭，顯露并清理髖臼，采用逐級銼磨髖臼的方式，直至髖臼軟骨下骨出現(xiàn)均勻滲血方可。試模后將金屬臼杯以15°前傾與40°外展位植入，根據(jù)術中情況考慮是否置入髖臼固定螺釘，裝入髖臼內襯。髖關節(jié)屈曲、內收及內旋體位下從大至小依次完成股骨髓腔擴髓，置入生物型股骨假體，植入股骨頭試模，小心復位髖關節(jié)并完成髖關節(jié)各個方向的穩(wěn)定性測試，評估并確保雙側肢體等長性，最終置入生物型股骨假體以及匹配的股骨頭假體，最終完成髖關節(jié)復位后再次確認關節(jié)各向穩(wěn)定性，逐層縫合術口。

1.3 圍術期管理 圍術期采用相同方案。頭孢唑林2.0 g術前半小時靜脈滴注預防感染，術后12 h再使用1次；術后第2天起予低分子肝素鈣（美國葛蘭素史克公司，規(guī)格：0.4 ml）皮下注射預防下肢深靜脈血栓形成（DVT），0.4 ml/次，1 次/d，出院后利伐沙班片橋接（德國拜耳公司，規(guī)格：10 mg）抗凝至術后5周，10 mg/次，1次/d。術后第2天起行踝泵運動、行氣壓治療預防深靜脈血栓，術后第2天起在助行器保護下負重行走，出院后按照隨訪計劃（術后1周、1個月、3個月、6個月、1年）定期完成各項臨床指標檢測并記錄。

1.4 觀察指標 （1）手術相關指標：包括術中出血量、手術切口長度、手術時間及術后住院時間。（2）疼痛評價：術前、術后 24 h、72 h、1 個月、6 個月、1 年采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者疼痛情況，等級為0～10分，評分越高，疼痛程度越高。（3）髖關節(jié)功能評價：術前、術后1周、4周、3個月、6個月、1年采用Harris髖關節(jié)功能評分量表評估患髖的髖關節(jié)功能，90～100 分為優(yōu)、80～89 分為良、70～79 分為可、＜70分為差。（4）影像學評價：術后行標準骨盆正位X線攝片，采取盲法評估髖臼假體前傾角及外展角。（5）并發(fā)癥情況：記錄患者術后及隨訪期間術口感染、髖關節(jié)假體脫位、股外側皮神經(jīng)損傷、假體無菌性松動及感染性松動、髖關節(jié)假體周圍骨折、DVT等并發(fā)癥出現(xiàn)情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 L-DAA組患者術中出血量少于PLA組，手術切口長度和術后住院時間均短于PLA組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；但兩組患者手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較

2.2 兩組患者手術前后VAS評分比較 L-DAA組患者術后24 h、72 h、1個月VAS評分均低于PLA組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組患者術前、術后6個月、1年VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表 3。

表3 兩組患者手術前后VAS評分比較（分）

2.3 兩組患者手術前后Harris評分比較 L-DAA組患者術后1周、4周、3個月Harris評分均高于PLA組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；但兩組患者術前、術后6個月、1年Harris評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表 4。

表4 兩組患者手術前后Harris評分比較（分）

2.4 兩組患者髖臼假體前傾角和外展角比較 兩組患者術后髖臼假體前傾角和外展角比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者髖臼假體前傾角和外展角比較（°）

2.5 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 L-DAA組患者出現(xiàn)股外側皮神經(jīng)損傷1例，術中大轉子骨折1例；PLA組患者出現(xiàn)髖關節(jié)假體脫位2例。兩組患者均未出現(xiàn)感染、DVT以及假體松動等并發(fā)癥。

3 討論

PLA是THA傳統(tǒng)手術入路，但研究發(fā)現(xiàn)該入路會損傷髖關節(jié)后方的外旋肌群及后方關節(jié)囊，存在較高的髖關節(jié)脫位發(fā)生率[6]，因此DAA作為更安全可靠的微創(chuàng)THA入路應運而生，其為髖關節(jié)前方闊筋膜張肌及股直肌肌間隙入路，此入路無需破壞髖關節(jié)后方關節(jié)囊和外旋肌群結構，術中髖關節(jié)周圍軟組織損傷更小，術后疼痛輕，因此更有利于患者術后的早期快速康復[4]。由于標準平臥位DAA需要特殊的手術床及髖關節(jié)置換器械，一定程度上限制了該入路的普及。Chen等[7]采用L-DAA，無需特殊手術床及置換器械，術中下肢后伸內收、外旋方便，有利于克服仰臥位DAA術中股骨近端顯露困難的難點。同時L-DAA也保留了仰臥位DAA微創(chuàng)，軟組織損傷小的優(yōu)勢。

本研究結果顯示L-DAA組患者術中出血量、手術切口長度及術后住院時間方面較PLA組優(yōu)勢更明顯，術后早期VAS評分更低，有利于快速康復。盡管兩組患者術后6個月Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義，但L-DAA組患者術后4周、3個月Harris評分均明顯高于PLA組，說明L-DAA更利于術后早期快速康復。本研究結果與 Christensen 等[8]、Zhao 等[9]和 Cheng 等[10]的研究結果一致。

假體位置的影像學檢查是THA術后療效的重要指標，假體位置不良可導致假體部件的磨損、骨質溶解、撞擊及脫位[11]。THA術后假體脫位的發(fā)生與假體放置角度有密切相關性，L-DAA組采用更為微創(chuàng)切口進行顯露，術野及體位改變可能影響假體的理想植入，但本研究顯示兩組患者術后髖臼假體前傾角和外展角比較差異均無統(tǒng)計學意義，說明采用L-DAA可以實現(xiàn)髖臼假體的理想放置。

股外側皮神經(jīng)損傷和髖關節(jié)假體脫位是THA術后的常見并發(fā)癥。本研究隨訪期內PLA組患者出現(xiàn)髖關節(jié)假體脫位2例，原因可能是術中破壞了髖關節(jié)后方穩(wěn)定結構，L-DAA組無脫位并發(fā)癥，原因可能與術中未破壞關節(jié)周圍肌肉及穩(wěn)定結構有關。股外側皮神經(jīng)損傷發(fā)生率不一，文獻報道其發(fā)生率約為3.4%～31.9%[12-13]。本研究L-DAA組患者出現(xiàn)股外側皮神經(jīng)損傷1例，考慮為術口設計過于偏前或術口縫合時誤將該神經(jīng)縫入有關。后期筆者將闊筋膜張肌筋膜切口偏后設計，此后隨訪中并未再次發(fā)生此類神經(jīng)損傷。

股骨近端的顯露與髓腔的準備一直是L-DAA的手術難點，由于關節(jié)囊等軟組織松解不到位常導致股骨近端在微創(chuàng)切口視野下的顯露欠佳，在追求股骨近端完全翹起進行操作時極易出現(xiàn)強行撬撥造成的術中股骨近端以及大轉子醫(yī)源性骨折。本研究L-DAA組患者出現(xiàn)術中大轉子骨折1例，考慮與術中松解不徹底強行進行撬撥顯露有關。后期對股骨近端外上方、內下方及后方關節(jié)囊采用“C形”松解后，確保股骨近端充分顯露后，該并發(fā)癥未再出現(xiàn)。

L-DAA行THA存在一定的學習曲線，筆者總結以下幾點經(jīng)驗體會：（1）不適用于髖關節(jié)先天性脫位Crowe分型3型和4型等復雜病例；（2）術中體位：采用標準側臥位，軀干完全垂直于手術床，方便術中置入假體時的角度判斷，側臥位肢體盡量靠近手術床邊緣擺放，與仰臥位相比更容易使患肢后伸外旋內收，從而方便顯露股骨近端；（3）旋股外側動脈升支處理：推薦縫扎血管，電凝后常發(fā)生術中血管再出血；（4）采用雙道截骨方式截斷股骨頸，方便股骨頭取出。遵循邊提拉邊松解的原則處理關節(jié)囊。只有松解徹底才能達到滿意的顯露效果，必要時股骨頸截骨加截以肉眼可見股骨頸后方的閉孔外肌腱為宜，以利于后方關節(jié)囊至轉子窩的松解。

綜上所述，L-DAA軟組織損傷更小，符合快速康復理念，早期臨床療效更佳，但長期臨床療效無明顯差異；另外此術式不受設備及手術器械等客觀限制，值得在臨床應用和推廣。