董金斌 石益海

通過內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)并盡早切除結(jié)直腸腫瘤性息肉可顯著降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率[1]。針對結(jié)直腸微小息肉（直徑≤0.5 cm）的管理，美國胃腸內(nèi)鏡學(xué)會（American Society for Gastrointestinal Endoscopy，ASGE）曾提出過“切除-丟棄”和“不切除”的內(nèi)鏡處置策略[2]。若這一策略能在臨床中得到進一步推廣使用，必將大大降低檢查與治療的綜合成本及費用。本研究采用非放大內(nèi)鏡應(yīng)用窄帶成像國際結(jié)直腸內(nèi)鏡（narrow-band-imaging international colorectal endoscopic，NICE）分型[3]對結(jié)直腸息肉樣病變性質(zhì)進行判定和分型，并將其與病理結(jié)果和Sano分型（2006年）結(jié)果進行對比分析及一致性檢驗，進而評價NICE分型判定結(jié)直腸息肉樣病變性質(zhì)的效能及其臨床實用價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年3月至2019年12月在上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心接受腸鏡檢查的患者286例，共計547處結(jié)直腸息肉樣病變納入分析。其中男 156 例，女 130 例；年齡 20～89（59.12±12.97）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者腸道清潔準(zhǔn)備良好，內(nèi)鏡圖像及圖片清晰；（2）腸鏡到達回盲部或回腸末端，病變可準(zhǔn)確定位；（3）標(biāo)本合格并能獲得完整病理檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)直腸黏膜下病變；（2）腸道清潔準(zhǔn)備不理想，內(nèi)鏡圖像及圖片質(zhì)量差；（3）遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌或進展期結(jié)直腸癌；（4）有家族性結(jié)腸息肉??；（5）潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病及腸結(jié)核；（6）腸鏡無法到達回盲部；（7）入組研究前病變處已行病理活檢；（8）無法取得病理標(biāo)本及結(jié)果；（9）有結(jié)直腸手術(shù)史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 器械和材料 內(nèi)鏡系統(tǒng)（型號：Olympus CV-290SL、SL/CV-260SL），均帶有 NBI模式；腸鏡（型號：Olympus CF-H290I/CF-H260AI）均購自日本奧林巴斯公司；一次性使用活檢鉗（PTY1-2323T/20101302）購自諸暨市鵬天醫(yī)療器械有限公司。

1.3 方法 所有患者均排除腸鏡檢查絕對禁忌證，腸道清潔良好，順利完成檢查。

1.3.1 腸鏡檢查方法與病變內(nèi)鏡分型 由同一位能熟練應(yīng)用內(nèi)鏡Sano分型及NICE分型診斷的內(nèi)鏡醫(yī)師行標(biāo)準(zhǔn)腸鏡檢查，循腔進鏡至回盲部或回腸末端，退鏡時間不短于6 min[4]。NBI模式詳細觀察病變的顏色、血管結(jié)構(gòu)及表面結(jié)構(gòu)。NICE分型判定為2型或3型的病變在處理前進行放大內(nèi)鏡檢查，依據(jù)Sano分型標(biāo)準(zhǔn)作出新的分型。參與讀片的6位內(nèi)鏡醫(yī)師分為經(jīng)驗組（內(nèi)鏡NBI模式診斷經(jīng)驗≥5年）和普通組（內(nèi)鏡NBI模式診斷經(jīng)驗＜5年），每組3人。依據(jù)NICE分型采用雙盲法對入選的內(nèi)鏡圖片進行讀片和診斷，記錄兩組醫(yī)師的NICE分型及其對應(yīng)的病理結(jié)果。NICE分型與Sano分型對應(yīng)關(guān)系見表1。

表1 NICE分型與Sano分型對應(yīng)關(guān)系

1.3.2 NICE各型的處置 NICE 1型：直接活檢鉗除或內(nèi)鏡切除；NICE 2型：內(nèi)鏡下高頻電切除或內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，參見《中國早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南》[5]；NICE 3型：外科手術(shù)，參見《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范》（2015版）[6]。若腫瘤性病變誤判為非腫瘤性病變者則相應(yīng)追加內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療，內(nèi)鏡治療后有以下之一者需追加外科手術(shù)：（1）垂直切緣陽性；（2）黏膜下浸潤深度≥1 000 μm；（3）脈管浸潤陽性；（4）印戒細胞癌或黏液腺癌、低分化腺癌；（5）腫瘤芽2、3級；（6）帶蒂息肉如有蒂浸潤。

1.4 病理診斷 所有標(biāo)本均由同一位高年資病理醫(yī)師使用維也納消化道上皮腫瘤病理分型標(biāo)準(zhǔn)診斷[7]。病理分型包括非腫瘤性病變（炎性息肉和增生性息肉）和腫瘤性病變（腺瘤性息肉和癌）。依據(jù)浸潤層次將癌分為黏膜下淺層以上癌（＜1 000 μm，包括黏膜內(nèi)癌及黏膜下淺層癌）和黏膜下深層浸潤癌（＞1 000 μm）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。一致性評價采用Kappa檢驗（Kappa值＜0.4為一致性較差，0.41～0.75為一致性一般，＞0.75為一致性良好）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸息肉樣病變部位、NICE分型及病理診斷結(jié)果NICE分型：547處結(jié)直腸息肉樣病變中，NICE 1型71處，NICE 2型436處，NICE 3型40處。病理診斷結(jié)果：非腫瘤性病變66處（炎性息肉21處、增生性息肉45處），腫瘤性病變481處（腺瘤性息肉441處、黏膜下淺層以上癌9處、黏膜下深層浸潤癌31處）。其中分別有13和8處病變被誤判為NICE分型1型和NICE分型2型病變，見表2。病變部位：以直腸最為常見，共165處；其次是乙狀結(jié)腸118處、橫結(jié)腸90處、升結(jié)腸79處，見表 3。

表2 不同直徑結(jié)直腸息肉樣病變的NICE分型及病理診斷結(jié)果（處）

表3 不同部位結(jié)直腸息肉樣病變的病理診斷結(jié)果（處）

2.2 NICE分型判定結(jié)直腸息肉樣病變性質(zhì)的效能NICE分型判定結(jié)直腸息肉樣病變病理分型的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為97.30%、87.88%、96.16%、98.32%、81.69%，判定≤0.5 cm病變病理分型的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為 92.31%、87.23%、88.33%、66.67%、97.62%。NICE分型判定不同直徑結(jié)直腸息肉樣病變性質(zhì)的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），見表 4。

表4 NICE分型判定不同直徑結(jié)直腸息肉樣病變性質(zhì)的效能（%）

2.3 NICE分型與病理診斷結(jié)果的一致性分析 對547處結(jié)直腸息肉樣病變的NICE分型與病理診斷結(jié)果進行一致性分析，結(jié)果提示兩者一致性良好（Kappa=0.755，P＜0.01）。481處腫瘤性病變中，NICE分型判定為2型和3型的共計468處，與病理診斷結(jié)果進行一致性分析，結(jié)果提示兩者一致性良好（Kappa=0.772，P＜0.01）。

2.4 NICE分型與Sano分型的一致性分析 NICE分型2型、NICE分型3型與Sano分型Ⅱ～ⅢA型、Sano分型ⅢB型結(jié)果一致性良好（Kappa=0.824，P＜0.01），見表5。

表5 NICE分型與Sano分型的一致性分析

2.5 經(jīng)驗組與普通組組間觀察一致性評價 經(jīng)驗組NICE分型判定結(jié)直腸息肉樣病變性質(zhì)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為100.00%、98.59%、99.82%、99.79%、100.00%，普通組分別為100.00%、95.77%、98.72%、98.32%、100.00%。兩組醫(yī)師在診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），組間觀察一致性良好（Kappa=0.895，P＜0.01）。

3 討論

目前適用于內(nèi)鏡NBI模式下觀察判定結(jié)直腸病變性質(zhì)的分型系統(tǒng)主要有 Pit pattern、Hiroshima、Showa、Jikei及Sano等。但以上分型均未在臨床中得到進一步廣泛使用，且部分分型有賴于放大內(nèi)鏡才能實現(xiàn)。NICE分型是一種不依賴于放大內(nèi)鏡就可實現(xiàn)評估、判定結(jié)直腸病變性質(zhì)的內(nèi)鏡分型系統(tǒng)，因此可以更廣泛地適用于一些基層醫(yī)療單位。一項Meta分析發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡NBI模式鑒別結(jié)腸息肉樣病變性質(zhì)的靈敏度為91.00%，特異度為82.60%[8]，有研究表明其診斷結(jié)腸腺瘤的準(zhǔn)確率明顯高于普通內(nèi)鏡，鑒別診斷能力則與染色內(nèi)鏡相仿[9-10]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡NBI模式診斷結(jié)直腸腫瘤性病變的符合率、靈敏度、特異度分別為92.78%、93.50%、90.00%，染色內(nèi)鏡分別為90.72%、90.91%、90.00%，而普通內(nèi)鏡則分別為80.41%、80.52%、80.00%，NBI內(nèi)鏡診斷結(jié)直腸腫瘤性病變的符合率、靈敏度均高于染色內(nèi)鏡和普通內(nèi)鏡，特異度明顯高于普通內(nèi)鏡，而與染色內(nèi)鏡相仿[11-12]。

本研究結(jié)果顯示非放大內(nèi)鏡采用NICE分型判定結(jié)直腸腫瘤性和非腫瘤性病變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為97.30%、87.88%、96.16%、98.32%、81.69%，NICE分型判定不同直徑病變性質(zhì)效能的比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義。NICE分型判定直徑≤0.5 cm結(jié)直腸腫瘤性和非腫瘤性病變病理分型的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為 92.31%、87.23%、88.33%、66.67%、97.62%，其中靈敏度、特異度均與放大內(nèi)鏡結(jié)果較為一致，對于結(jié)直腸微小息肉（≤0.5 cm）的陰性預(yù)測值為97.62%，達到了ASGE關(guān)于結(jié)直腸微小息肉內(nèi)鏡處置策略中“切除-丟棄”和“不切除”策略對腺瘤陰性預(yù)測值需≥90%的要求[2]。為了更好地反映NICE分型對病變性質(zhì)進行判定的真實能力，本研究選取兩組不同經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師采用NICE分型對結(jié)直腸息肉樣病變性質(zhì)進行判定和組間比較分析。結(jié)果表明兩組醫(yī)師在診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義且觀察一致性良好。本研究結(jié)果表明非放大內(nèi)鏡采用NICE分型判定NICE分型2型、NICE分型3型病變的結(jié)果與放大內(nèi)鏡Sano分型判定的結(jié)果亦具有良好的一致性。本研究中分別有13和8處病變被誤判為NICE分型1型和NICE分型2型病變，可能與糞水和黏液黏附、覆蓋病變導(dǎo)致黏膜表面結(jié)構(gòu)模糊或血管形態(tài)不易被細致觀察有關(guān)，提示良好的清潔腸道準(zhǔn)備有助于提高內(nèi)鏡對病變結(jié)果的準(zhǔn)確判定及分型。

綜上所述，本研究結(jié)果表明非放大內(nèi)鏡采用NICE分型判定結(jié)直腸息肉樣病變的結(jié)果與放大內(nèi)鏡Sano分型結(jié)果及病理結(jié)果均具有高度的一致性，應(yīng)用NICE分型能夠準(zhǔn)確判定結(jié)直腸微小息肉樣病變性質(zhì)，達到了ASGE“切除-丟棄”和“不切除”策略的要求，建議僅將結(jié)直腸腫瘤性息肉納入內(nèi)鏡下切除或外科手術(shù)治療。而對于結(jié)直腸微小息肉（直徑≤0.5 cm）可以執(zhí)行ASGE“切除-丟棄”和“不切除”的這一內(nèi)鏡處置策略，從而可以避免不必要或過度的檢查與治療、節(jié)省醫(yī)療資源和費用。但因本研究病例樣本量較少且為單中心研究，結(jié)果可能存在一定的偏倚和局限，期待未來能夠通過多中心、大樣本、前瞻性研究，進一步探討和展望非放大內(nèi)鏡采用NICE分型判定結(jié)直腸息肉樣病變性質(zhì)的臨床應(yīng)用前景。