方豫東 范雨心 劉 哲 周 穎 張仲梁 楊沁彤

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脈管科，上海 200082

肢體閉塞性動(dòng)脈硬化（arteriosclerosis obliterans，ASO）是常見的外周動(dòng)脈閉塞性疾病，是周圍大中動(dòng)脈管壁發(fā)生狹窄或閉塞，從而引起肢體出現(xiàn)缺血癥狀的疾病，其基本的病理變化是動(dòng)脈粥樣硬化。ASO輕者可發(fā)生肢體慢性缺血、遠(yuǎn)端供血不足，重者可發(fā)生肢端潰瘍、壞死、趾節(jié)脫落，致殘率、致死率均較高，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。ASO的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，血管內(nèi)皮功能障礙被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化形成的始動(dòng)環(huán)節(jié)[1]。病變初期，多種因素反復(fù)刺激內(nèi)皮細(xì)胞，造成內(nèi)皮細(xì)胞受損，血液中所攜帶的脂質(zhì)易滲入血管壁，單核細(xì)胞被多種因子激活并進(jìn)入內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榫奘杉?xì)胞，可通過吞噬大量脂質(zhì)并降解為泡沫細(xì)胞，泡沫細(xì)胞是動(dòng)脈粥樣硬化早期病變的特征。因此，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能是早期防治動(dòng)脈硬化的關(guān)鍵[2]。中醫(yī)學(xué)將ASO歸為“脫疽”的范疇。歷代醫(yī)家多認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)證，陽虛為本，寒凝痰瘀為標(biāo)，故治療應(yīng)以扶陽溫陽為本。四逆湯出自張仲景的《傷寒論》，為扶陽第一要方。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，四逆湯具有保護(hù)血管內(nèi)皮功能、消除炎性反應(yīng)、減少氧化應(yīng)激反應(yīng)、擴(kuò)張血管及調(diào)節(jié)信號(hào)通路等藥理作用，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化有良好的治療效果[3]。本研究旨在探討四逆湯對(duì)ASO患者血清網(wǎng)膜素、脂聯(lián)素、瘦素、一氧化氮（nitric oxide，NO）、內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等血管內(nèi)皮細(xì)胞功能指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2020年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的ASO患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《動(dòng)脈硬化閉塞癥診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（2016年修訂稿）》[4]中關(guān)于ASO的西醫(yī)及中醫(yī)血脈瘀阻證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）50～75歲；（3）臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的下肢感染，病情危重；（2）合并嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎、消化系統(tǒng)和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾??；（3）合并免疫性疾病及精神類疾病。（4）有影響研究開展的相關(guān)復(fù)雜化病史；（5）治療依從性差，不能按照醫(yī)囑完成治療療程；（6）正在參與其他藥物臨床研究的受試者。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入144例ASO患者，根據(jù)治療方式的不同分為治療組和對(duì)照組，每組72例。治療組中，男性44例，女性28例；年齡50～74歲，平均（65.3±4.6）歲。對(duì)照組中，男性40例，女性32例；年齡55～75歲，平均（66.1±5.5）歲。兩組患者的性別和年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均接受西醫(yī)常規(guī)治療：貝前列素鈉片20 μg，口服，每日3次，每次2片；阿司匹林片0.1 g，口服，每日1次，每次1片；瑞舒伐他汀鈣片10 mg口服，每日1次，每次1片。對(duì)照組患者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用血府逐瘀湯治療。藥物組方：桃仁6 g，紅花6 g，當(dāng)歸9 g，生地黃9 g，牛膝9 g，川芎6 g，桔梗6 g，赤芍6 g，枳殼9 g，甘草6 g，柴胡6 g。水煎取汁400 ml，每日1劑，早晚分服。治療組患者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用四逆湯治療。藥物組方：附子15 g，干姜6 g，甘草6 g。水煎取汁400 ml，每日1劑，早晚分服。兩組患者均以28 d為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。治療過程中，所有患者均接受常規(guī)指導(dǎo)，飲食清淡，忌煙忌酒。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）根據(jù)《動(dòng)脈硬化閉塞癥診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（2016年修訂稿）》[4]對(duì)兩組患者的癥狀進(jìn)行評(píng)分，指標(biāo)包括皮膚溫度感、皮膚色澤、疼痛、間歇性跛行距離、間歇性跛行緩解時(shí)間、踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）。每項(xiàng)癥狀按照由輕到重的順序分為6級(jí)，以0、2、4、6、8、10分計(jì)分。觀察兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。參照尼莫地平法計(jì)算證候積分的減少率。證候積分減少率M＝［（治療前主癥總積分－治療后主癥總積分）/治療前總積分］×100%。根據(jù)證候積分減少率對(duì)兩組患者的中醫(yī)療效進(jìn)行評(píng)定：痊愈，臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少率≥90%；顯效，臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤證候積分減少率＜90%；有效，臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤證候積分減少率＜70%；無效，臨床癥狀、體征無明顯改善，甚至加重，證候積分減少率＜30%。臨床總有效率＝（痊愈＋顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組患者治療前后的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括血管內(nèi)皮細(xì)胞功能指標(biāo)（NO、ET-1）、脂肪因子（血清網(wǎng)膜素、脂聯(lián)素、瘦素）、炎性因子（IL-6、TNF-α）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療完成情況

治療組中，1例患者于治療過程中不能堅(jiān)持用藥，1例患者無法按時(shí)進(jìn)行門診隨訪及治療。對(duì)照組中1例患者治療過程中不能堅(jiān)持用藥。

2.2 臨床療效的比較

治療組中，痊愈10例，顯效45例，有效6例，無效9例。對(duì)照組中，痊愈5例，顯效36例，有效16例，無效14例。治療組患者的總有效率為78.57%（55/70），高于對(duì)照組患者的57.75%（41/71），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝7.035，P＝0.008）。

2.3 血清網(wǎng)膜素、脂聯(lián)素及瘦素水平的比較

治療前，兩組患者的血清網(wǎng)膜素、脂聯(lián)素、瘦素水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的血清網(wǎng)膜素、脂聯(lián)素水平均高于本組治療前，瘦素水平均低于本組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，治療組患者的血清網(wǎng)膜素、脂聯(lián)素水平均高于對(duì)照組患者，瘦素水平低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝5.178、2.002、2.048，P＜0.05）。（表1）

2.4 IL-6、TNF-α水平的比較

治療前，兩組患者的IL-6、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的IL-6、TNF-α水平均低于本組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，治療組患者的IL-6、TNF-α水平均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝7.932、2.370，P＜0.05）。（表2）

2.5 NO、ET-1水平的比較

治療前，兩組患者的NO、ET-1水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的NO水平均高于本組干預(yù)前，ET-1水平均低于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，治療組患者的NO水平高于對(duì)照組患者，ET-1水平低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.529、2.122，P＜0.05）。（表3）

表3 治療前后兩組患者NO、ET-1水平的比較（x±s）

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生情況

所有患者治療前后的血常規(guī)及肝腎功能均未見異常，均未出現(xiàn)出血事件以及心腦血管意外，均未發(fā)生藥物相關(guān)不良反應(yīng)（肝腎功能異常、頭暈、頭痛、胃腸道反應(yīng)等）。

3 討論

目前，臨床上對(duì)ASO的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。研究表明，ASO的發(fā)病與血管內(nèi)皮損傷、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、脂質(zhì)滲入、血栓形成、平滑肌細(xì)胞增殖等因素有關(guān)，其中，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙和炎性反應(yīng)被激活是ASO發(fā)生、發(fā)展的基本環(huán)節(jié)[5]。當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能出現(xiàn)障礙時(shí)，通透性屏障被破壞，且分泌功能受阻，可促進(jìn)脂質(zhì)向內(nèi)膜下沉積，巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)發(fā)展為泡沫細(xì)胞，進(jìn)一步引發(fā)動(dòng)脈硬化病變。NO是一種內(nèi)源性合成血管舒張因子，是內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙的關(guān)鍵標(biāo)志物[6]，當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能發(fā)生障礙時(shí)，NO的生成與釋放減少，除了加速血小板的聚集與黏附外，還刺激內(nèi)皮細(xì)胞生成過多的ET-1[7]。ET-1是一種效應(yīng)很強(qiáng)的縮血管多肽，具有強(qiáng)烈的收縮血管的作用，是內(nèi)皮細(xì)胞活躍與損傷的標(biāo)志。當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損時(shí)，NO與ET-1的失衡可導(dǎo)致血管舒張、收縮功能異常，內(nèi)皮細(xì)胞滲透性增加，IL-6、TNF-α等炎性因子生成，最終導(dǎo)致斑塊形成[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，治療后，兩組患者的ET-1水平降低，NO水平升高，提示四逆湯可能是通過改善內(nèi)皮細(xì)胞功能發(fā)揮舒張血管、改善外周動(dòng)脈血供的作用。

炎性反應(yīng)的激活與內(nèi)皮細(xì)胞功能的損害密切相關(guān)，炎性因子通過損傷血管內(nèi)皮使單核細(xì)胞向內(nèi)膜遷移，促進(jìn)斑塊形成。IL-6由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等生成，可加速脂質(zhì)沉積，調(diào)節(jié)黏附因子及細(xì)胞因子的表達(dá)，促進(jìn)炎性反應(yīng)的發(fā)生，從而形成血管粥樣硬化斑塊。此外，IL-6刺激肝臟合成并分泌大量的CRP。CRP不僅是血脂紊亂的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，還是體內(nèi)重要的炎性介質(zhì)。TNF-α是由脂肪細(xì)胞和巨噬細(xì)胞生成的促炎細(xì)胞因子，TNF-α能夠誘導(dǎo)單核細(xì)胞黏附并向內(nèi)皮下間隙轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致平滑肌源及巨噬細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞形成，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成直接損傷[9]；TNF-α還能夠誘導(dǎo)IL-6生成并促進(jìn)單核細(xì)胞的黏附，導(dǎo)致血管粥樣硬化斑塊的形成[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的IL-6、TNF-α水平均低于本組治療前，且治療組患者的IL-6、TNF-α水平均低于對(duì)照組患者，提示四逆湯具有一定的抑制血管炎性反應(yīng)的作用。

脂肪組織不僅是能量貯備器官，還是重要的內(nèi)分泌器官，其分泌的脂肪因子可作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞，進(jìn)而參與動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生[11]。脂肪因子根據(jù)其功能可分為促炎因子和抗炎因子。網(wǎng)膜素是特異性表達(dá)于網(wǎng)膜脂肪組織的細(xì)胞因子，能夠抑制機(jī)械性損傷引起的細(xì)胞增殖和血管內(nèi)膜增生。研究表明，血清網(wǎng)膜素在內(nèi)皮細(xì)胞中不僅能夠通過影響NO引起血管舒張，還可抑制TNF-α介導(dǎo)的黏附因子的表達(dá)及單核細(xì)胞對(duì)平滑肌細(xì)胞的黏附作用[12]。瘦素是由白色脂肪組織分泌的蛋白類激素，不僅通過炎性介質(zhì)的調(diào)節(jié)能誘導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)，從而損傷內(nèi)皮細(xì)胞，還可通過促進(jìn)內(nèi)皮素的分泌，促進(jìn)血管平滑肌的分裂和增生，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂[13]。脂聯(lián)素是由脂肪細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)源性生物活性多肽，可通過抑制巨噬細(xì)胞的吞噬活性控制早期炎性反應(yīng)；脂聯(lián)素還可通過NF-κB途徑，抑制內(nèi)皮細(xì)胞NF-κB信號(hào)，降低巨噬細(xì)胞中脂多糖誘導(dǎo)的TNF-α、IL-6的表達(dá)和釋放，減少抗炎因子的表達(dá)[14]；還可增加血管對(duì)內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的敏感性，并防止血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡；同時(shí)抑制泡沫細(xì)胞的形成及平滑肌細(xì)胞的增殖，最終抑制動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組患者的抗炎因子血清網(wǎng)膜素、脂聯(lián)素水平升高，促炎因子瘦素水平下降，治療組患者的脂肪因子改善情況優(yōu)于對(duì)照組，進(jìn)一步提示四逆湯具有較強(qiáng)的抑制血管炎性反應(yīng)、減少血管內(nèi)皮損傷的作用。

ASO屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“脫疽”的范疇，歷代醫(yī)家認(rèn)為其多與氣虛血瘀、痰濁凝滯有關(guān)[15-16]。著名中西醫(yī)結(jié)合脈管病專家奚九一教授認(rèn)為，肢體ASO患者多為老年患者，陽氣虧虛、臟腑功能失調(diào)是主要發(fā)病因素。脾腎陽虛，水失健運(yùn)，濕濁不化，煉液為痰，痰濕凝滯，瘀滯脈道，四末失榮，肢端蒼白、寒涼、冷痛等諸癥叢生而發(fā)病，治療當(dāng)以扶陽溫陽為要，直取病之所在。

四逆湯是扶陽第一要方，藥簡(jiǎn)力專，配伍精當(dāng)，由附子、甘草、干姜組成。四逆湯源于張仲景的《傷寒論》，為寒入少陰證所設(shè)，有回陽救逆之效[17]。爪甲青黑、四肢逆冷、身重畏寒、脈微欲絕之侯等ASO常見的臨床表現(xiàn)與四逆湯的主治證型相符。方中的附子辛、甘、大熱，為君藥補(bǔ)先天欲絕之火種，有回陽救逆、散寒止痛之效；干姜溫?zé)幔?qū)蕩陰邪，迎陽歸舍，協(xié)助附子發(fā)揮中藥相使的作用；甘草緩伏真火，使命根永固，諸藥合用共奏扶陽化氣通絡(luò)之功，雖然非活血卻有化瘀之效。現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，附子含有多種生物堿，其主要成分為生物堿、黃酮、皂苷等。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，占主要部分的烏頭堿類化合物不僅具有明顯的擴(kuò)張血管作用[18]，還具有強(qiáng)心、抗心律失常、鎮(zhèn)痛、抗炎等藥理作用。干姜中的化學(xué)成分主要是揮發(fā)油、姜辣素和二苯基庚烷類等化合物，其中，姜酚類化合物具有明顯的抗炎作用；揮發(fā)油等成分可促進(jìn)局部血液循環(huán)。研究還發(fā)現(xiàn)，干姜水提物和揮發(fā)油具有預(yù)防血栓形成及抑制血小板聚集的作用[19]。甘草含有甘草總黃酮、甘草酸、甘草次酸、三萜類、甘草苷等成分，其中，三萜皂苷類化合物是甘草的特異性標(biāo)志成分，其中含量最高的甘草酸具有抗炎、抗過敏、抑制TNF-α釋放、抗氧化等作用[20]。

綜上所述，四逆湯能明顯改善ASO患者的肢體缺血癥狀，具有較強(qiáng)的擴(kuò)張血管、抑制血管炎性反應(yīng)的作用，其機(jī)制可能與升高血清抗炎因子水平、降低血清炎性因子水平、改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能有關(guān)。進(jìn)一步研究血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的機(jī)制可為ASO的預(yù)防和治療提供更多依據(jù)。