●濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心主任醫(yī)師 王建華

臨床上經(jīng)常會(huì)遇到這樣的情況：許多急性心梗、腦中風(fēng)、大面積燒傷、嚴(yán)重外傷及手術(shù)病人，在住院期間查出血糖高而被診斷為2型糖尿病。但若仔細(xì)追問病史，發(fā)現(xiàn)這些患者當(dāng)中許多人之前并沒有糖尿病病史，每年體檢血糖也都不高。

這種情況能否診斷為糖尿??？顯然要打一個(gè)大大的問號(hào)，因?yàn)檫@些患者很可能屬于“應(yīng)激性高血糖”，而不是真正的糖尿病。下面，就來談?wù)劇皯?yīng)激性高血糖”的那些事。

1.應(yīng)激性高血糖是咋回事

“應(yīng)激”是人體對(duì)外部刺激作出的一種適應(yīng)性反應(yīng)，包括“生理性應(yīng)激”和“病理性應(yīng)激”。生理性應(yīng)激有情緒波動(dòng)、過度勞累等；病理性應(yīng)激有心腦血管意外、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉等。

人體在應(yīng)激狀態(tài)下，胰高血糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇、生長激素等升糖激素分泌增加，這種由于應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的一過性血糖升高，即為“應(yīng)激性高血糖”。應(yīng)激性高血糖并非真正意義上的糖尿病，一旦急性應(yīng)激期過去以后，血糖一般會(huì)自行恢復(fù)正常。

那么，“應(yīng)激性高血糖”會(huì)持續(xù)多久呢？一般說來，持續(xù)時(shí)間與應(yīng)激狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間有關(guān)。如果是創(chuàng)傷、骨折、手術(shù)、感染、發(fā)燒、急性心梗等這些應(yīng)激因素所致的高血糖，往往要等疾病急性期過后血糖才會(huì)逐漸恢復(fù)正常；如果是情緒激動(dòng)、緊張焦慮、嚴(yán)重失眠所致的高血糖，情緒平復(fù)之后，血糖便會(huì)恢復(fù)正常。因此，應(yīng)激性高血糖持續(xù)的時(shí)間不能一概而論，要看應(yīng)激因素是否消除。如果應(yīng)激因素持續(xù)存在，則高血糖持續(xù)的時(shí)間就會(huì)比較久。

2.糖尿病診斷須排除應(yīng)激性高血糖

關(guān)于糖尿病診斷，不少人誤以為隨便查2次血糖，只要達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)（空腹≥7.0毫摩/升，或餐后2小時(shí)或隨機(jī)血糖≥11.1毫摩/升），即可診斷。

其實(shí)，這是有前提的，那就是要排除“應(yīng)激性高血糖”。換句話說，就是只能以應(yīng)激狀態(tài)解除以后所測(cè)的血糖結(jié)果作為糖尿病的診斷依據(jù)。因此，不能一見到血糖高，就輕率地診斷糖尿病。

3.應(yīng)激性高血糖有哪些危害

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：應(yīng)激性高血糖是機(jī)體對(duì)突發(fā)刺激的一種適應(yīng)性反應(yīng)。近年來，諸多臨床研究表明，這種急性一過性高血糖可產(chǎn)生多種有害的病理作用，對(duì)臨床結(jié)局產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，會(huì)顯著增加其并發(fā)癥及病死率。

無論是糖尿病患者還是非糖尿病患者，都會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖。糖尿病患者本身血糖較高，如果再處于應(yīng)激狀態(tài)，會(huì)引起血糖進(jìn)一步升高、波動(dòng)，導(dǎo)致病情加重甚至失控，誘發(fā)酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥。

尤其需要重視的是圍手術(shù)期應(yīng)激性高血糖，一旦處置不力，很容易出現(xiàn)感染、酮癥酸中毒，并且影響傷口愈合。

此外，長期應(yīng)激狀態(tài)還會(huì)導(dǎo)致糖尿病。當(dāng)一個(gè)人長期處于精神高度緊張的應(yīng)激狀態(tài)下，交感神經(jīng)持續(xù)興奮，腎上腺素等升糖激素分泌增加，導(dǎo)致血糖升高，迫使胰島β細(xì)胞分泌更多的胰島素來降低血糖，久而久之，胰島不堪重負(fù)，便會(huì)出現(xiàn)永久性高血糖，即2型糖尿病。因此，臨床醫(yī)師必須正確認(rèn)識(shí)和處理應(yīng)激性高血糖癥。

4.應(yīng)激性高血糖如何診斷

應(yīng)激性高血糖是指機(jī)體處于急性應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，血糖升高的一種臨床現(xiàn)象。它可以發(fā)生于任何人，也包括糖尿病患者，而我們平常所說的“應(yīng)激性高血糖”往往特指發(fā)生在非糖尿病病人身上的血糖升高，是一種狹義的概念。

迄今為止，應(yīng)激性高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)并沒有明確的規(guī)定，一般需要依靠病史和血糖情況等排除診斷。在嚴(yán)重感染、發(fā)燒、嚴(yán)重創(chuàng)傷、圍手術(shù)期、心腦血管病急性期、疼痛、焦慮、失眠等應(yīng)激狀態(tài)下，不同時(shí)間測(cè)定2次或2次以上空腹血糖≥7.0毫摩/升，或隨機(jī)血糖≥11.1毫摩/升，同時(shí)還要排除藥物因素（如糖皮質(zhì)激素等）、急性胰腺炎、甲亢、內(nèi)分泌腫瘤、放療等疾病引起的繼發(fā)性高血糖，方可診斷為“應(yīng)激性高血糖”。

為了鑒別患者的高血糖究竟是既往就有“糖尿病”，還是“應(yīng)激性高血糖”，可以測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1c）。該指標(biāo)反映近2～3個(gè)月的平均血糖水平，若患者只是血糖高，而糖化血紅蛋白正常，說明屬于應(yīng)激性高血糖；若患者血糖、糖化血紅蛋白均高，說明既往就有糖尿病。

5.如何控制應(yīng)激性高血糖

應(yīng)激性高血糖往往不適合用口服降糖藥，通常以胰島素治療為主，將“胰島素強(qiáng)化治療”作為應(yīng)激性高血糖的首選方案。危重患者首選靜脈注射胰島素治療；非危重患者首選皮下胰島素注射治療。然而，胰島素強(qiáng)化治療在有效控制血糖的同時(shí)，有可能增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在強(qiáng)化胰島素治療的過程中，必須制定合適的血糖控制目標(biāo)。美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）和美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（ACE）提出“應(yīng)激性高血糖”的控制目標(biāo)是：危重患者隨機(jī)血糖控制在7.8～10毫摩/升，而非危重患者空腹血糖＜7.8毫摩/升，餐后血糖＜10毫摩/升，同時(shí)盡量避免低血糖發(fā)生。

應(yīng)激狀態(tài)消除、血糖控制平穩(wěn)之后，可以停止強(qiáng)化治療，轉(zhuǎn)入常規(guī)治療。

6.日常生活中如何避免應(yīng)激

在日常生活中，無論是糖尿病患者還是非糖尿病患者，都需要避免應(yīng)激，避免出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖。

積極治療原發(fā)病如果糖尿病患者還患有其他慢性疾病，應(yīng)當(dāng)及時(shí)有效進(jìn)行治療，以免時(shí)間一久引起并發(fā)癥。

避免情緒激動(dòng)要學(xué)會(huì)給自己心理減壓，減少情緒波動(dòng)，盡量保持心態(tài)平和及良好睡眠。如果因?yàn)檠强刂撇患讯霈F(xiàn)情緒波動(dòng)，這種不良情緒只會(huì)使血糖波動(dòng)更加明顯，更加不利于病情控制。

預(yù)防感染無論哪個(gè)季節(jié)，糖尿病患者都要注意避免受涼感冒，感冒發(fā)燒這種應(yīng)激反應(yīng)很容易導(dǎo)致血糖升高，甚至誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。因此，糖尿病病友一定要注意營養(yǎng)均衡、加強(qiáng)鍛煉、規(guī)律用藥，必要時(shí)可以接種流感疫苗，增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力。

糖友要及早做糖網(wǎng)篩查

糖尿病視網(wǎng)膜病變（簡稱糖網(wǎng)）是常見的糖尿病慢性并發(fā)癥和世界四大致盲眼病之一，嚴(yán)重威脅糖友的生存質(zhì)量。

它總是悄悄地來。剛開始時(shí)無癥狀、無感覺、視力正常，可能偶爾覺得眼干、視物模糊。直到有一天看東西霧里看花，甚至視物變形，大家才會(huì)就醫(yī)，但此時(shí)病程往往已較晚。所以，糖友平時(shí)一定要及早到醫(yī)院眼科做糖網(wǎng)篩查。

糖友在診斷出糖尿病時(shí)，就應(yīng)該進(jìn)行糖網(wǎng)篩查，以后篩查視病情而定。①1型糖尿病患者開始篩查糖網(wǎng)后至少每年復(fù)查1次。②2型糖尿病無糖網(wǎng)者推薦每1～2年檢查1次。③若已出現(xiàn)糖網(wǎng)病變，應(yīng)縮短隨訪間隔時(shí)間。輕度非增生型每年檢查1次，中度非增生型每3～6月檢查1次，重度非增生型及增生型糖網(wǎng)患者應(yīng)每3個(gè)月檢查1次。

糖友可做免散瞳眼底攝片檢查。這種檢查相對(duì)于直接眼底鏡、間接眼底鏡、裂隙燈附加前置鏡、熒光素眼底血管造影等檢查，對(duì)于篩查糖網(wǎng)病變具有較好的靈敏度和特異度，高質(zhì)量的眼底照片可以篩查出絕大多數(shù)有臨床意義的糖網(wǎng)病變。但具體篩查項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)實(shí)際眼底病變情況，由眼科醫(yī)生確定。