楊再群，陳 慧

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，貴州 遵義 563003)

腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為腹部外科手術(shù)的主要方式[1]。目前，英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署(NICE)、美國國家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)等已明確推薦將腹腔鏡手術(shù)作為治療結(jié)直腸癌的常規(guī)手術(shù)方式。結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)通常時間較長(>2 h)、肌松要求高、手術(shù)占比大。但手術(shù)過程中肌松劑長時間大量使用可導(dǎo)致肌松殘余效應(yīng)(RNMB)，給患者術(shù)后快速恢復(fù)帶來極大隱患，引起患者發(fā)生拔管后反流誤吸、呼吸道梗阻及呼吸抑制等不良事件的危險[2]。

臨床上較多采用的肌松劑是中時效的甾類和芐異喹啉類非去極化肌松劑，其代表藥物有羅庫溴銨、順苯磺酸阿曲庫銨等。但研究表明，中時效非去極化肌松劑使用藥物的肌松殘余發(fā)生率較高，明顯增加患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[3-4]。目前，米庫氯銨是作用時間最短的非去極化肌松劑，在門診及短小手術(shù)中應(yīng)用，具有術(shù)后恢復(fù)快、肌松殘余少的優(yōu)點[5]。因此，本研究擬通過觀察持續(xù)輸注其在長時間深度肌肉松弛腹腔鏡手術(shù)中使用的情況，進一步明確米庫氯銨對術(shù)后RNMB的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2014年10月至2016年1月于本院擇期行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者94例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為米庫氯銨組(M組)49例和順苯磺酸阿曲庫銨組(C組)45例。兩組患者年齡38～76歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書后進行。嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對研究對象進行篩選，保證兩組研究對象的可比性。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級、體重指數(shù)(BMI)<25 kg/m2、無肝腎和心肺疾病、無糖尿病、無神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能異常及相關(guān)病史、無麻醉手術(shù)意外病史，近期未服用影響肌松劑作用的藥物(局部麻醉藥、抗心律失常藥、β受體阻滯劑、鈣通道阻斷藥、氨基糖甙類抗生素等)，肌松檢測儀監(jiān)測部位無手術(shù)及外傷史。另外，凡受試患者術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹、血流動力學(xué)波動大于20%、手術(shù)時間小于2 h或超過4 h者均終止試驗。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 患者入室后使用Bene view T8多功能監(jiān)護儀監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、鼻咽溫度(T)。麻醉誘導(dǎo)用藥：靜脈注射戊乙奎醚0.01 mg/kg，咪達唑侖0.05 mg/kg，芬太尼4μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。誘導(dǎo)后行氣管插管并控制呼吸，潮氣量為8～10 mL/kg，使呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)之間。麻醉維持用藥：丙泊酚4～12 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.4 μg/(kg·min)，復(fù)合低濃度吸入麻醉藥異氟烷[(0.8～0.9最低肺泡有效濃度(MAC)]。丙泊酚、瑞芬太尼和異氟烷于術(shù)畢前10 min停藥。肌松維持分別采用米庫氯銨、順苯磺酸阿曲庫銨持續(xù)泵注，均于術(shù)畢前20min停藥。術(shù)畢不給予肌松拮抗藥，待肌張力自然恢復(fù)。術(shù)后患者送入麻醉后加強監(jiān)護病房(PACU)復(fù)蘇。根據(jù)氣管拔管臨床標(biāo)準(zhǔn)拔除氣管導(dǎo)管：清醒、嗆咳和吞咽反射恢復(fù)；抬頭離枕5 s以上；呼吸平穩(wěn)，PETCO2和動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)≤45 mm Hg。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測體溫，保持體溫大于或等于36 ℃。

1.2.2肌松監(jiān)測方法 本試驗采用Veryark-TOF肌松監(jiān)測儀(中國廣西威力方舟科技公司)刺激前臂尺神經(jīng)，以觀察拇內(nèi)收肌顫抽情況。在麻醉誘導(dǎo)時，進行肌松監(jiān)測儀的定標(biāo)；誘導(dǎo)后M組以初始速度0.4 mg/(kg·h)持續(xù)泵注米庫氯銨(英國葛蘭素史克集團公司，批號：JX20070167)，C組以初始速度0.12 mg/(kg·h)泵注順苯磺酸阿曲庫銨(江蘇東英藥業(yè)有限公司，批號：20141001)，兩組均以10%～20%的幅度增減輸注速率并根據(jù)肌松監(jiān)測儀強直后刺激(PTC)模式調(diào)整泵入藥量，使PTC維持在1～3之間，以維持深度肌肉松弛從而滿足腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)要求。術(shù)畢采用4個成串刺激(TOF)模式，即參數(shù)設(shè)置為電流50 mA，持續(xù)時間0.2 ms，頻率2 Hz，串間間隔15 s，并持續(xù)監(jiān)測患者神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)情況，間隔時間為5 min。

1.2.3觀察指標(biāo)

1.2.3.1一般情況 記錄兩組患者性別、年齡、ASA分級、BMI，術(shù)前血總蛋白、清蛋白及血紅蛋白水平,術(shù)畢失血量、尿量、輸液量、異氟醚呼出濃度、麻醉時間和肌松時間。

1.2.3.2血流動力學(xué)等變化 記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)開始2 h(T1)、手術(shù)結(jié)束即刻(T2)、拔管即刻(T3)、拔管后30 min(T4)各時間點兩組患者平均動脈壓(MAP)、HR、SpO2、PETCO2、T、氫離子濃度指數(shù)(pH)。

1.2.3.3肌松監(jiān)測指標(biāo)及肌松殘余率 記錄兩組患者術(shù)畢至TOF達到0.9的時間、呼吸指數(shù)[RI(TOF從25%恢復(fù)到75%的時間)]、術(shù)畢至拔除氣管導(dǎo)管時間和PACU停留時間。記錄拔管時TOF值，拔管時兩組患者TOF<0.9的例數(shù)并計算肌松殘余率。

1.2.3.4不良反應(yīng) 記錄術(shù)中出現(xiàn)皮膚紅斑、蕁麻疹、支氣管痙攣、心律失常的現(xiàn)象；術(shù)后發(fā)生術(shù)中知曉、反流誤吸、氣道梗阻、低氧血癥、主訴呼吸困難、需重新插管的例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般情況比較 兩組患者性別、年齡、BMI、ASA分級、術(shù)前血紅蛋白、血總蛋白、血清清蛋白、麻醉時間、肌松時間、術(shù)畢異氟醚呼出濃度、出血量、輸液量、尿量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

組別n麻醉時間(x±s,min)肌松時間(x±s,min)術(shù)畢異氟醚呼出濃度 (x±s,%)出血量(x±s,mL)輸液量(x±s,mL)尿量(x±s,mL)C組45171.1±32.1156.5±29.60.85±0.10272.1±24.82 138.6±254.11 138.1±242.8M組49169.5±25.8153.2±25.10.83±0.10268.2±30.22 105.2±200.61 027.6±191.9t-0.120.270.420.280.321.13P-0.9090.7910.6810.7900.7510.280

2.2兩組患者MAP、HR、SPO2、PETCO2、T、pH的比較 兩組患者間各時間點(T0～T4)MAP、HR比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),與其他時間點相比，T3時間點明顯增高，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。T0～T4時間點間的PETCO2差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),與T0相比，T1、T2時間點明顯增高；組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在T3時間點，M組PETCO2明顯低于C組(P<0.05)。兩組患者間各時點(T1～T4)SpO2、T、pH值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者各時間點MAP、HR、SpO2、PETCO2、T、pH比較

2.3兩組患者肌松監(jiān)測指標(biāo)及肌松殘余率比較 M組TOF達到0.9的時間、RI、拔管時間和PACU停留時間均明顯小于C組，拔管時TOF值明顯大于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，M組TOF<0.9 4例，肌松殘余率為8.2%，C組TOF<0.9 22例，肌松殘余率為48.9%，M組肌松殘余率明顯小于C組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者肌松監(jiān)測指標(biāo)及肌松殘余率比較

2.4不良反應(yīng) 兩組患者術(shù)中均未出現(xiàn)皮膚紅斑、支氣管痙攣、心律失常；術(shù)后隨訪也無術(shù)中知曉、反流誤吸、氣道梗阻、低氧血癥、無呼吸困難、無需重新插管的病例。

3 討 論

根據(jù)世界衛(wèi)生組織下屬國際癌癥研究機構(gòu)(IARC)的全球癌癥統(tǒng)計估算，2018年全球結(jié)直腸癌新發(fā)病例居惡性腫瘤發(fā)病譜的第3位，死亡率占惡性腫瘤總死亡譜的第2位[6]。長時間結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)(>2 h)在臨床手術(shù)中占有比率逐漸增高。研究表明,為了長時間腹腔鏡手術(shù)的順利進行及術(shù)后患者康復(fù)，術(shù)中需要保證深度肌松效果[7]。但深度肌松導(dǎo)致術(shù)后RNMB較高，給患者術(shù)后快速恢復(fù)帶來極大隱患，可出現(xiàn)低氧血癥、肺部并發(fā)癥，甚至窒息。如何減少肌松劑的RNMB效應(yīng)是目前臨床亟待解決的熱點問題之一。

本研究選用米庫氯銨持續(xù)輸注作為手術(shù)維持用藥，因其具有維持時間短、容易改變神經(jīng)肌肉阻滯深淺且能很快恢復(fù)，適合在手術(shù)時間不固定及長時程手術(shù)中使用[8]。且米庫溴銨是目前臨床上最短效的芐異喹啉類非去極化肌松藥。既往研究報道，將米庫氯銨應(yīng)用在短小腹腔鏡手術(shù)效果較好(手術(shù)時間均小于90 min)，因此本研究將觀察時間定位于更長時間腹腔鏡手術(shù)(手術(shù)時間 2～4 h)，同時觀察在維持深度肌松狀態(tài)下米庫氯銨的應(yīng)用效果。

本研究中輸注米庫氯銨組患者生命體征平穩(wěn)、對血流動力學(xué)指標(biāo)無明顯影響，肌松效果滿意。兩組在T3時血壓升高、心率增快，考慮與T3時刺激有關(guān)。M組拔管時PETCO2明顯低于C組，表明米庫溴銨更有助于改善腹腔鏡術(shù)中導(dǎo)致PETCO2升高，若PETCO2持續(xù)升高，可導(dǎo)致二氧化碳潴留，引起呼吸中樞的抑制，出現(xiàn)呼吸困難、頭暈、昏迷，甚至二氧化碳麻醉，增加RNMB。但可能因為米庫氯銨代謝快的特點，神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)也較快，使得呼吸肌功能恢復(fù)快而潮氣量增大，M組拔管時PETCO2更低，對發(fā)生RNMB的影響更小。

本研究肌松檢測指標(biāo)及肌松殘余率結(jié)果顯示M組均明顯短于C組，表明米庫氯銨神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)顯著快于順苯磺酸阿曲庫銨。本研究中，根據(jù)肌松殘余診斷的現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)[9]，長時間腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)后米庫氯銨(48.9%)的肌松殘余發(fā)生率僅為8.2%，與順苯磺酸阿曲庫銨相比大大降低。究其原因可能與藥物的代謝途徑有關(guān)。順式阿曲庫銨其霍夫曼降解占總清除率的比例接近80%，但經(jīng)器官消除仍有16%。而米庫氯銨依賴血漿假性膽堿酯酶水解滅活，水解速率約為氯化琥珀膽堿的70%～88%。其一般含3種異構(gòu)體：反式-反式、反式-順式、順式-順式，前二者的肌松作用將近占90%，其在體內(nèi)的清除時間僅為2 min；順式-順式清除時間雖較長，達52 min，但僅占8%的藥效。米庫氯銨在臨床麻醉劑量范圍內(nèi)體內(nèi)無明顯蓄積，不受靜注劑量多少或維持時間長短而出現(xiàn)恢復(fù)曲線的變化，這個特點在根本上有別于維庫溴銨和羅庫溴銨等中效非去極化肌松藥[10-11]。

與另一短效肌松藥順苯磺酸阿曲庫銨相比，米庫氯銨可導(dǎo)致更高水平的組胺釋放。但有文獻報道二者嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生情況無明顯差異[12-13]。本研究結(jié)果顯示，二者嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生情況也無明顯差異。無組胺釋放的不良反應(yīng)，說明與輸注順苯磺酸阿曲庫銨一樣，長時間輸注米庫氯銨維持深度肌松(PTC=1～3)安全有效。

綜上所述，米庫氯銨能安全用于時間長于2 h、肌松達到深度阻滯的長時間腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中，且術(shù)中肌松效果滿意，術(shù)后肌松作用恢復(fù)快、肌松殘余發(fā)生率低、無明顯不良反應(yīng)。