梁燕金，石 娟，林靜麗，陳韞琴，葉優(yōu)花

(中山市小欖人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 528415)

腹瀉是指由于某種原因使腸蠕動過快、腸黏膜的分泌與吸收功能異常，導(dǎo)致每天排便次數(shù)超過3次,糞便量大于200 g/d，其水分超過糞便總量的85%[1]危重女性腹瀉患者，臨床上常使用氣管插管接引流袋或負壓瓶收集大便，氣管插管置入肛門后，給患者帶來不適，偶爾會脫管、有糞渣時會引流不暢、阻塞、滲漏等情況；使用專用的肛管裝置引流大便，價格昂貴，肛門括約肌松弛的老年患者或深昏迷患者容易大便滲漏；使用人工肛袋收集大便的研究有不少，使用也較廣，既減輕了患者的不適，節(jié)約生活支出，又減少了護士的工作量。個體化針對的是女性患者，由于女性會陰體的解剖特點與男性不同[5]，單純粘貼人工肛袋容易脫落，必須對人工肛袋針對性剪裁，以貼合女性患者的解剖特點，用3M液體敷料及3M貼膜加強人工肛袋粘貼效果，使人工肛袋不易滲漏、脫落，根據(jù)大便性狀接引流袋或負壓裝置，制定有效的護理措施，保持人工肛袋引流大便的有效性。選取重癥醫(yī)學(xué)科女性腹瀉患者100例作為觀察對象，使用加強型人工肛袋接引流袋或負壓裝置收集大便，在固定、引流、滲漏及使用前后的肛周皮膚情況方面取得良好效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1-12月本院重癥醫(yī)學(xué)科女性腹瀉患者100例作為研究對象，年齡22～100歲，平均(68.9±14.5)歲；使用時間2～4 d，平均(2.8±0.6)d；神志：鎮(zhèn)靜23例，昏迷77例；大便情況：8 h內(nèi)大于或等于3次34例，<3次66例；大便顏色：異常6例，正常94例；大便性質(zhì)：水樣便93例，稀便7例；使用前肛周皮膚：不完整5例，完整95例。納入標準：(1)重癥醫(yī)學(xué)科女性腹瀉患者，四肢不強直；(2)病情允許側(cè)臥粘貼人工肛袋。

1.2方法

1.2.1用物準備 人工肛袋1只(Coloplast 1936 康樂保)，干凈剪刀，3M干洗潔膚液，濕紙巾，干紙巾，3M液體敷料，造口粉，吸引管，10.0 cm×11.5 cm 3M貼膜1張，剪成4等份，6 cm×7 cm 3M貼膜2張，對半剪成4份；醫(yī)用膠布，負壓裝置。

1.2.2個體化加強型人工肛袋裝置設(shè)計 正確測量肛門及肛周黏膜皺襞的大小、直徑，在測量的基礎(chǔ)上直徑可適當放寬0.2～0.5 cm，女性患者因其肛門上方與陰道口相近[5]，底盤靠近陰道，陰道分泌物會讓底盤潮濕松動、脫落，可適當剪去人工肛袋粘貼底板一側(cè)的外緣，與此部位相匹配[12]，在粘貼的臀裂位置剪一刀，使之更貼合，人工肛袋袋子部分與吸引管相接，把袋子出口從底盤粘貼口拉出，吸引管也穿過袋子，與袋口平齊，用醫(yī)用膠布環(huán)繞貼牢后拉出，在收集袋出口端用3M貼膜纏繞貼穩(wěn)妥。撕去貼紙，用手指撐開肛周皮膚，粘貼并按壓粘貼周圍，使之緊緊貼在肛周皮膚上，檢查人工肛袋是否粘貼牢固，扣緊人工肛袋的糞便出口處，吸引管末端連接負壓裝置。

1.2.3患者準備 協(xié)助患者取側(cè)臥位，評估患者肛周情況，人工肛袋在腹瀉早期應(yīng)用效果更好。早期使用人工肛袋，對失禁性皮炎的發(fā)展進行干預(yù)，可以更好地保護肛周皮膚。100例患者中有5例肛周皮膚有紅斑，其余肛周皮膚均完整。用3M干洗潔膚液及溫水清理大便，3M干洗潔膚液的清潔效果好，又不傷皮膚，然后擦干；對于肛周皮膚完整的，外噴3M液體敷料，3M液體敷料在肛周皮膚上形成一層保護膜，除了保護皮膚外，還可以增加人工肛袋的牢固效果。肛周皮膚有紅斑的，使用造口粉及3M液體敷料噴1～2次；肛周皮膚有紅斑及糜爛的，使用造口粉及3M液體敷料噴2～3次，待干。撕去粘紙，撐開肛周皮膚，一邊粘貼，一邊按壓皮膚，使之緊緊貼在肛周皮膚上，用3M貼膜把人工肛袋底盤封邊，吸引管連接負壓裝置，及時清除袋子里的大便，保持管道通暢。

1.2.4護理方法

1.2.4.1會陰及人工肛袋周的皮膚護理 使用稀釋的聚維酮碘大頭棉簽消毒會陰及尿管，每天2次，溫水清洗臀部皮膚，每天1次，擦干皮膚，避免浸泡人工肛袋周邊貼膜，浸泡后的人工肛袋容易脫落，在人工肛袋使用過程中至關(guān)重要。對于出現(xiàn)失禁性皮炎的皮膚，可以使用造口粉及3M液體敷料，以促進皮膚恢復(fù)完整。

1.2.4.2體位要求 由于重癥醫(yī)學(xué)科的患者大多為昏迷、鎮(zhèn)靜狀態(tài)或肢體活動受限，為減少墜積性肺炎及壓瘡的發(fā)生，每2小時1次翻身，拍背，側(cè)臥位?；颊呷?cè)臥位時，人工肛袋部位不受壓，引流通暢；患者取平臥位時，可以使用枕頭把人工肛袋部位懸空而達到更好地引流。如果是對于清醒患者，要做好解釋，說明人工肛袋的用法及注意事項，取得配合，不要摩撐人工肛袋，出現(xiàn)松脫時及時加固或更換，有便意時不要壓迫人工肛袋，促使大便更好地引流。

1.2.4.3引流效果觀察 觀察引流的顏色、性質(zhì)、量。每1～2小時觀察引流情況，防止折管，防止脫管，檢查負壓是否有效。給予患者翻身時，檢查人工肛袋是否穩(wěn)固，發(fā)生松脫時及時加固。當負壓裝置里的引流超過2/3，及時清除，以保持負壓。

1.2.4.4袪除人工肛袋 根據(jù)腹瀉的表現(xiàn)[2]，按醫(yī)囑處理，觀察效果。當大便次數(shù)少于每天3次或大便變得成形可以袪除人工肛袋。每3～4天要袪除肛袋以觀察肛周皮膚，評估效果。袪除人工肛袋宜用溫水把人工肛袋周邊的貼膜浸濕，可以使有0°或180°撕扯貼膜，從骶尾部的貼膜開始袪除人工肛袋，動作輕柔，放入感染性垃圾桶，用溫水清洗肛周皮膚，擦干，評估肛周皮膚情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用 SPSS25.0 軟件進行處理，單因素研究針對分類變量采用χ2檢驗，非正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗，單因素篩查出來的影響因素，參與多因素研究。采用二元logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1個體化加強型人工肛袋的使用情況 100例危重女性腹瀉患者應(yīng)用個體化加強型人工肛袋，固定：不穩(wěn)妥2例，穩(wěn)妥98例；引流：不通暢1例，通暢99例；滲漏：有2例，無98例；負壓：需要99例，不需要1例；使用后肛周皮膚：不完整3例，完整97例。見表1。

表1 單因素分析

續(xù)表1 單因素分析

2.2單因素分析 使用人工肛袋后肛周皮膚完整的患者固定穩(wěn)妥的為97.96%，固定不穩(wěn)妥的為50.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；使用人工肛袋后肛周皮膚完整的患者無滲漏為97.96%，有滲漏為50.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3多因素分析 基于以上單因素篩查出來的2個可疑的影響因素，固定、滲漏情況是使用后肛周皮膚完整的可疑影響因素，需要繼續(xù)保留，參與本部分的多因素研究。多因素分析的選擇的統(tǒng)計學(xué)分析方法是二元logistic回歸分析。見表2。

表2 多因素分析結(jié)果

3 討 論

對于危重女性腹瀉患者，因病情不穩(wěn)定，為了減少頻繁翻動，導(dǎo)致其病情加重。臨床上常使用氣管插管接引流袋或負壓裝置收集大便[8-9]，氣管插管置入肛門后，給患者帶來不適，偶爾會脫管、有糞渣時會發(fā)生引流不暢、阻塞、滲漏等情況；使用專用的肛管裝置引流大便，價格昂貴，肛門括約肌松弛的老年患者或深昏迷患者容易大便滲漏；使用人工肛袋收集大便的研究有不少，使用也較廣，既減輕了患者的不適，節(jié)約生活支出，又減少了護士的工作量。從以上數(shù)據(jù)分析得出，個體化加強型人工肛袋裝置能有效收集大便，固定穩(wěn)妥是使用后肛周皮膚完整的獨立影響因素，故要加強固定。人工肛袋固定后，雙手加壓邊緣，使其與皮膚更貼合，在引流管出口端用專用注射器檢查密閉性，保證整套裝置有效。

對ICU患者腹瀉相關(guān)因素及治療護理的授課[3-4]，奠定了理論基礎(chǔ)，進行臨床操作與指導(dǎo)，制定流程及考核評分。要做好人工肛袋的護理，巡視非常重要，對于煩躁不配合的患者會造成人工肛袋的脫落或引流管不通暢，從而固定不穩(wěn)妥，應(yīng)結(jié)合Ramsay鎮(zhèn)靜評分進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，減少患者不適。對于患有失禁性皮炎的患者，蔡偉良等[13]研究得出，造口護膚粉聯(lián)合 3M 液體敷料后，可有效提高治愈率，縮短患者治愈時間；造口護膚粉聯(lián)合 3M 液體敷料后，可使糞便與皮膚有效隔絕，保護皮膚的過程中，預(yù)防損傷再次加重，同時還可促使創(chuàng)面快速愈合，有效提高失禁性皮炎治愈率；造口護膚粉聯(lián)合 3M 液體敷料聯(lián)合后，還可有效減輕護理人員的工作量，節(jié)省護理時間；用藥過程操作簡單，在使用過程中，不會出現(xiàn)不良反應(yīng)，適用于病房，也適于家庭，故適用性較廣。

長期粘貼人工肛袋可能影響肛門括約肌的收縮舒張功能。因昏迷大便失禁的患者，肛門括約肌處于舒張狀態(tài)，人工肛袋的粘貼可能會引起大便潴留，注意每天聽診腸鳴音，觀察腹部體征及大便引流情況，必要時可以結(jié)合B超檢查。

綜上所述，個體化加強型人工肛袋在危重女性腹瀉患者應(yīng)用效果顯著，研究結(jié)果表明固定穩(wěn)妥能更好地保證使用人工肛袋后肛周皮膚的完整性，把固定穩(wěn)妥作為護理重點，實施相關(guān)的治療護理措施，使個體化加強型人工肛袋在危重女性腹瀉患者應(yīng)用效果更顯著，患者與家屬滿意、醫(yī)生與護士滿意，取得良好的社會效益。