常 成

一、引言

在人口高齡化的時(shí)代背景下，如何確保相關(guān)制度穩(wěn)步發(fā)展并為數(shù)以億計(jì)的老年人提供有質(zhì)量的養(yǎng)老服務(wù)，將是中國(guó)社會(huì)保障在“十四五”時(shí)期面臨的重大挑戰(zhàn)。①鄭功成：《面向2035年的中國(guó)特色社會(huì)保障體系建設(shè)——基于目標(biāo)導(dǎo)向的理論思考與政策建議》，《社會(huì)保障評(píng)論》2021年第1期。黨的十八大以來(lái)，中國(guó)政府加強(qiáng)了對(duì)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的財(cái)政投入力度，相關(guān)部委圍繞長(zhǎng)期照護(hù)開展了養(yǎng)老服務(wù)遞送模式建設(shè)、專項(xiàng)養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)等一系列工作，極大地提升了養(yǎng)老保障的水平，形成了社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)養(yǎng)服務(wù)、互助養(yǎng)老等多樣化機(jī)制共同發(fā)揮作用的養(yǎng)老服務(wù)體系。②郭林：《中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)70年（1949—2019）：演變脈絡(luò)、政策評(píng)估、未來(lái)思路》，《社會(huì)保障評(píng)論》2019年第3期。但遺憾的是，這些社會(huì)政策未能從根本上改善失能失智老年人群體的生活狀態(tài)，也未能有效瞄準(zhǔn)和滿足長(zhǎng)期照護(hù)對(duì)象的實(shí)際需求，出現(xiàn)了較為明顯的執(zhí)行偏差和走樣現(xiàn)象。具體來(lái)說(shuō)，政策偏差可概括為以下三類。第一，旨在解決照護(hù)依賴問(wèn)題而投資修建的各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)更多收住健康老年人群體，而非失能失智老人。第二，旨在從供需兩端補(bǔ)給長(zhǎng)期照護(hù)事業(yè)的各級(jí)各類財(cái)政補(bǔ)貼失去了長(zhǎng)期照護(hù)的屬性和意義，發(fā)生了不同程度的群體錯(cuò)配。此外，旨在為失能失智老年人提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)拈L(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)財(cái)務(wù)可持續(xù)性明顯不足且覆蓋人數(shù)相當(dāng)有限。由此，一項(xiàng)旨在“雪中送炭”解決失能失智老年人照護(hù)問(wèn)題的政策一定程度上演變成為健康老年人“錦上添花”提供多種服務(wù)的福利。

本文在批判借鑒現(xiàn)有研究成果的基礎(chǔ)上，依托大量實(shí)地調(diào)研材料，以結(jié)構(gòu)-機(jī)制分析視角統(tǒng)御先行研究，力求重新審視和剖析長(zhǎng)期照護(hù)政策執(zhí)行失真的原因和各種執(zhí)行亂象頻出背后的實(shí)踐邏輯，挖掘政策執(zhí)行失準(zhǔn)和走樣的根本動(dòng)因。為避免泛泛而談，將借鑒西方社會(huì)政策過(guò)程研究的經(jīng)典理論并結(jié)合我國(guó)特殊的政治體制因素，構(gòu)建一個(gè)適用于中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)政策執(zhí)行偏差分析的研究框架，嘗試提出能夠揭示科層組織運(yùn)作模式的分析維度，以期提供更具參考價(jià)值的政策創(chuàng)新，為我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)政策執(zhí)行的研究添磚加瓦。

（一）基本概念

本文主要涉及兩個(gè)基本概念：長(zhǎng)期照護(hù)政策和政策執(zhí)行偏差。從長(zhǎng)期照護(hù)政策的界定來(lái)看，筆者將其定義為針對(duì)失能失智老年人建立的包含長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)、長(zhǎng)期照護(hù)管理、長(zhǎng)期照護(hù)規(guī)范和長(zhǎng)期照護(hù)籌資等一系列政策知識(shí)體系和實(shí)踐運(yùn)行體系。①楊團(tuán)：《中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)的政策選擇》，《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》2016年第11期。從政策執(zhí)行偏差的定義來(lái)看，存在廣義和狹義之分。廣義上的政策執(zhí)行偏差雖然累積并體現(xiàn)于政策執(zhí)行層面，但對(duì)這一結(jié)果的考察應(yīng)貫穿社會(huì)政策的全過(guò)程，即涵蓋政策選擇、政策制定、政策執(zhí)行、政策評(píng)估等階段，而不單單局限于基層政府部門實(shí)踐邏輯的闡釋上。從狹義的理解來(lái)看，政策執(zhí)行偏差預(yù)設(shè)政策的制定和不同層級(jí)政府對(duì)政策的再規(guī)劃或細(xì)化不存在問(wèn)題，偏差完全由基層政府的行事特征和運(yùn)作方式所導(dǎo)致。②陳家建等：《科層結(jié)構(gòu)與政策執(zhí)行》，《社會(huì)學(xué)研究》2013年第6期。基于政策文本梳理與深入調(diào)研，本文以廣義的理解方式，將其定義為政策執(zhí)行產(chǎn)出部分或完全背離了政策目標(biāo)的期望，并由此引發(fā)實(shí)踐效果受損的一種政策現(xiàn)象。

（二）理論基礎(chǔ)

本文的理論基礎(chǔ)是結(jié)構(gòu)-機(jī)制分析基本原理、路徑依賴和變通執(zhí)行。在結(jié)構(gòu)-機(jī)制分析原理中，結(jié)構(gòu)是指某種有形或無(wú)形的社會(huì)差異的概括和某種國(guó)家或機(jī)構(gòu)的行為所造成的結(jié)構(gòu)性影響，而機(jī)制是“一組有著固定互動(dòng)規(guī)律的因果關(guān)系”。③趙鼎新：《論機(jī)制解釋在社會(huì)學(xué)中的地位及其局限》，《社會(huì)學(xué)研究》2020年第2期。一般來(lái)說(shuō)，機(jī)制對(duì)于社會(huì)結(jié)構(gòu)具有明確的從屬性，當(dāng)研究者認(rèn)為兩類社會(huì)現(xiàn)象之間有因果關(guān)系時(shí)，“既可以指解析得非常清楚的微觀層面的機(jī)制性關(guān)系，也可以指包含許多或清楚或不清楚的機(jī)制性關(guān)系的宏觀結(jié)構(gòu)性因果關(guān)系”。④趙鼎新：《論機(jī)制解釋在社會(huì)學(xué)中的地位及其局限》，《社會(huì)學(xué)研究》2020年第2期。由此，結(jié)構(gòu)-機(jī)制分析的范式是針對(duì)各種具體經(jīng)驗(yàn)問(wèn)題來(lái)找到不同的結(jié)構(gòu)性現(xiàn)象或相應(yīng)的解釋機(jī)制，尤其在面對(duì)復(fù)雜的政策問(wèn)題時(shí)，既應(yīng)考慮到中國(guó)政治的體制性因素和府際關(guān)系的結(jié)構(gòu)性特征，關(guān)注宏觀的社會(huì)結(jié)構(gòu)，更要分析和挖掘在具體情境中的微觀解釋機(jī)制，發(fā)現(xiàn)困境背后真實(shí)的因果關(guān)系，提出更加行之有效的政策選擇，避免用宏觀結(jié)構(gòu)理論解釋一切經(jīng)驗(yàn)問(wèn)題的傾向。路徑依賴?yán)碚撹b于其社會(huì)性構(gòu)成，可理解為在制度變遷的過(guò)程中存在著自我強(qiáng)化的機(jī)制，這一機(jī)制使制度或政策及身處其中的個(gè)體一旦走上某條路徑，它的既定方向就會(huì)在以后的發(fā)展中得到不斷強(qiáng)化，進(jìn)而形成某種慣例化的行動(dòng)和按既定規(guī)則行事的社會(huì)認(rèn)知，并對(duì)當(dāng)下的行為方式產(chǎn)生特定影響。①Gail M.Heffernan,"Path Dependence,Behavioral Rules,and the Role of Entrepreneurship in Economic Change:The Case of the Automobile Industry," Review of Austrian Economics,2003,16(1).變通執(zhí)行則是一種策略或行為方式，即在未改變制度的正式程序前提下，自行做出改變?cè)跽咧心承┎糠值臎Q策，從而推行一套經(jīng)過(guò)改變的制度安排來(lái)應(yīng)對(duì)上級(jí)政府和部門的檢查。②周雪光：《基層政府間的“共謀現(xiàn)象”——一個(gè)政府行為的制度邏輯》，《社會(huì)學(xué)研究》2008年第6期。這一理論以自由裁量權(quán)的方式享有部分實(shí)際控制權(quán)，因而當(dāng)央地利益沖突或政策本身存在缺陷時(shí)，地方和基層更傾向于消極應(yīng)付、形式遵從或修改對(duì)抗來(lái)自于上層政府的決策。需要特別說(shuō)明的是，政策變通執(zhí)行和政策創(chuàng)新無(wú)關(guān)，變通蘊(yùn)含著被動(dòng)和消極應(yīng)對(duì)之意，而創(chuàng)新重在強(qiáng)調(diào)整套政策體系的積極改進(jìn)。③Michael Mintrom,Sandra Vergari,"Charter Schools as a State Policy Innovation:Assessing Recent Developments,"State &Local Government Review,1997,29(1).

（三）分析框架

為深入闡釋長(zhǎng)期照護(hù)政策過(guò)程，本文依據(jù)調(diào)研情況和西方經(jīng)典政策過(guò)程理論構(gòu)建了我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)政策執(zhí)行偏差的分析框架（圖1）。

圖1 我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)政策執(zhí)行偏差分析框架

基于此，本文將政策選擇階段視為長(zhǎng)期照護(hù)政策執(zhí)行偏差的邏輯起點(diǎn)，將政策制定階段作為長(zhǎng)期照護(hù)政策執(zhí)行依據(jù)的內(nèi)在沖突，將政策執(zhí)行階段作為長(zhǎng)期照護(hù)政策執(zhí)行偏差的發(fā)生過(guò)程，在深入剖析各政策過(guò)程階段所產(chǎn)生的具體問(wèn)題基礎(chǔ)上，力求描繪長(zhǎng)期照護(hù)政策執(zhí)行困境的全過(guò)程。作為一項(xiàng)經(jīng)驗(yàn)研究，也希望在貢獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)事實(shí)的基礎(chǔ)上，能在政策過(guò)程模型方面做一些貢獻(xiàn)。

二、理念偏差與界定失準(zhǔn)：長(zhǎng)期照護(hù)政策執(zhí)行偏差的邏輯起點(diǎn)

一項(xiàng)社會(huì)政策從社會(huì)訴求被識(shí)別并提上議事日程到形成政策選擇的過(guò)程中，價(jià)值理念和概念界定至關(guān)重要。本文選取18 項(xiàng)以中央人民政府（即國(guó)務(wù)院）為發(fā)文主體的政策文本作為本節(jié)的研究對(duì)象，④依據(jù)一定的搜索方式和選取原則，得到18 項(xiàng)政策文本作為本節(jié)的研究對(duì)象，檢索時(shí)間為2011年1月1日至2016年12月31日，詳細(xì)政策文本可參見畢業(yè)論文表4—1。嘗試由此解讀長(zhǎng)期照護(hù)政策選擇階段的價(jià)值理念與概念界定。

（一）理念偏差下的政策安排錯(cuò)位

對(duì)政策文本進(jìn)行話語(yǔ)分析可發(fā)現(xiàn)，國(guó)家層面的長(zhǎng)期照護(hù)政策選擇尚存在理念誤區(qū)，觀念仍未突破固有思想的束縛，表現(xiàn)為一種依賴于傳統(tǒng)家庭照顧的國(guó)家保障制模式。

第一，概念理解偏頗。多個(gè)政策文件將“長(zhǎng)期照護(hù)”和“養(yǎng)老”兩個(gè)相近卻不同的概念混為一談，長(zhǎng)期照護(hù)政策尚未形成一個(gè)獨(dú)立的政策話語(yǔ)體系。而“養(yǎng)老”和“長(zhǎng)期照護(hù)”兩個(gè)概念雖然在保障手段、資金籌措和服務(wù)遞送方式等方面有交叉和重疊之處，但在理念上卻存在顯著差異?！梆B(yǎng)老”作為我國(guó)傳統(tǒng)語(yǔ)言詞匯，經(jīng)常與“盡孝”等詞匯連在一起使用，表達(dá)子女對(duì)老年人所應(yīng)盡的照顧和奉養(yǎng)義務(wù)，所以其重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)家庭觀念和孝道文化。而“長(zhǎng)期照護(hù)”所強(qiáng)調(diào)的是在特定的經(jīng)濟(jì)、政治、文化和社會(huì)背景下，由于現(xiàn)有社會(huì)保障制度仍無(wú)法滿足、家庭照顧功能持續(xù)弱化、個(gè)體難于承受康復(fù)護(hù)理服務(wù)費(fèi)用而構(gòu)建的一種多主體參與的制度性安排。如果將適用群體和政策觀念不同的詞匯等同，以傳統(tǒng)認(rèn)知去建構(gòu)長(zhǎng)期照護(hù)體系，則勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期照護(hù)政策無(wú)法成為獨(dú)立于健康老年人的綜合性服務(wù)政策，出現(xiàn)制度依附性困境。①楊團(tuán)：《中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)的政策選擇》，《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》2016年第11期。

第二，供給模式失衡。政策文本中“機(jī)構(gòu)”和“補(bǔ)貼”是高頻用詞，卻較少能找到對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給模式的論述和要求，諸如精神慰藉、康復(fù)護(hù)理、醫(yī)療保健、家政上門等服務(wù)形式雖有提及，但如何建設(shè)的具體意見和扶持或優(yōu)惠性政策未作說(shuō)明。毫無(wú)疑問(wèn)，長(zhǎng)期照護(hù)政策需要有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為載體，為完全失能失智的老年人提供更加安全和專業(yè)的照護(hù)服務(wù)，也需要有現(xiàn)金補(bǔ)貼作為保障，使有照護(hù)需求老年人的潛在需求轉(zhuǎn)化為有效需求，但更需要注意和明確的是，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)是設(shè)施建設(shè)、現(xiàn)金補(bǔ)貼及其他物質(zhì)性支持措施的根本歸旨，長(zhǎng)期照護(hù)政策的本質(zhì)也就在于此。②林艷等：《為什么要在中國(guó)構(gòu)建長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系?》，《人口與發(fā)展》2009年第4期。作為一項(xiàng)基本公共服務(wù)政策，其核心目標(biāo)是逐步建立起生活照顧服務(wù)體系、醫(yī)療康復(fù)服務(wù)體系和社會(huì)支持服務(wù)體系。③楊團(tuán)：《以家庭為本、社區(qū)服務(wù)為基礎(chǔ)的長(zhǎng)期照護(hù)政策探索》，《學(xué)習(xí)與實(shí)踐》2014年第6期。

第三，籌資模式混亂。從政策文本中可以清晰地梳理出三種籌資模式，第一種是以政府為責(zé)任主體的社會(huì)救助模式，黨和政府將失能失智的老年人視為社會(huì)救助的對(duì)象，并積極探索相關(guān)重點(diǎn)保障和特殊扶持計(jì)劃。第二種是多方共擔(dān)的社會(huì)保險(xiǎn)模式，集中體現(xiàn)于2016年人社部關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見中。第三種則是形式多樣的商業(yè)保險(xiǎn)模式，強(qiáng)調(diào)依托市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，加快發(fā)展多種形式的長(zhǎng)期商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品。盡管有政策文件提到過(guò)構(gòu)建多種籌資渠道并行的模式，但對(duì)其相互關(guān)系和層級(jí)體系卻沒(méi)有相應(yīng)的說(shuō)明。

（二）界定失準(zhǔn)后的政策要素失真

基于政策文本分析，本文難于總結(jié)出長(zhǎng)期照護(hù)的具體內(nèi)涵，更無(wú)法回答這個(gè)外來(lái)術(shù)語(yǔ)所針對(duì)的目標(biāo)群體、涉及的服務(wù)內(nèi)容和采用什么樣的服務(wù)遞送模式等一系列社會(huì)政策的基本問(wèn)題。

首先，具體內(nèi)容失真。雖然有生活照料、護(hù)理康復(fù)、精神慰藉、家政服務(wù)、緊急救援、臨終關(guān)懷等與長(zhǎng)期照護(hù)有關(guān)的服務(wù)內(nèi)容，但多是零碎和分散的，散見于政策文本中的老齡服務(wù)、社會(huì)保障、醫(yī)療衛(wèi)生等部分內(nèi)。唯獨(dú)國(guó)務(wù)院關(guān)于全面建立困難殘疾人生活補(bǔ)貼和重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼制度的意見中，從殘疾人的視角出發(fā)，對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)做出“因殘疾產(chǎn)生的特殊護(hù)理消費(fèi)品和照護(hù)服務(wù)支出持續(xù)6 個(gè)月以上時(shí)間”的界定。

其次，目標(biāo)群體失真。筆者發(fā)現(xiàn)存在兩種認(rèn)知傾向值得注意和警惕，因?yàn)槟繕?biāo)群體一旦界定失準(zhǔn)，必然導(dǎo)致政策對(duì)象混淆。第一種認(rèn)知傾向是泛化目標(biāo)群體，將失能失智老年人與所有健康老年人群體相混淆。第二種認(rèn)知傾向是窄化目標(biāo)群體，僅僅關(guān)注經(jīng)濟(jì)困難（在最低生活保障線以下）的失能老人或殘疾人老年群體。所謂“失能失智”可以理解為一種日常活動(dòng)受限的狀態(tài)，也是絕大多數(shù)老年人必經(jīng)的衰老過(guò)程，即從生理機(jī)能的弱化到部分身體器官功能的喪失再到全部喪失，從輕度記憶障礙到逐漸呆傻再到生活完全不能自理的“阿爾茨海默癥”。

最后，服務(wù)遞送模式失真。現(xiàn)有政策文本呈現(xiàn)出重機(jī)構(gòu)、輕居家和社區(qū)的模式選擇。盡管從理論上說(shuō)，機(jī)構(gòu)照護(hù)所提供的照護(hù)服務(wù)在三種模式之中最為專業(yè)化和標(biāo)準(zhǔn)化，可以最大限度地延緩失能老年人某些老年慢性病的發(fā)展。但在人力資本不斷提升的中國(guó)，未來(lái)可以預(yù)見機(jī)構(gòu)照護(hù)的費(fèi)用將會(huì)進(jìn)一步增加。與此同時(shí)，受傳統(tǒng)文化和孝道觀念的影響，老年人對(duì)家庭及所在社區(qū)有著強(qiáng)烈的依賴感。

三、明晰性模糊與一致性缺失：長(zhǎng)期照護(hù)政策執(zhí)行依據(jù)的內(nèi)在沖突

理性發(fā)展的社會(huì)政策過(guò)程預(yù)示著，政策循環(huán)中一旦其中某一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，或沒(méi)有遵循科學(xué)化的流程發(fā)展演進(jìn)而來(lái)，勢(shì)必將影響之后的社會(huì)政策過(guò)程實(shí)踐，并成為研究和分析的邏輯起點(diǎn)。①薛瀾、趙靜：《轉(zhuǎn)型期公共政策過(guò)程的適應(yīng)性改革及局限》，《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》2017年第9期。本文選取38 項(xiàng)以國(guó)務(wù)院組成部門（即國(guó)家部委）為發(fā)文主體的政策文本作為本節(jié)的研究對(duì)象，②依據(jù)一定的搜索方式和選取原則，得到38 項(xiàng)政策文本作為本節(jié)的研究對(duì)象，檢索時(shí)間為2015年10月30日至2019年12月1日，詳細(xì)政策文本可參見畢業(yè)論文表5—1、5—2、5—3 和5—4。對(duì)政策制定階段的“理想化”長(zhǎng)期照護(hù)政策進(jìn)行剖析和探討。

（一）明晰性標(biāo)準(zhǔn)模糊

社會(huì)政策的明晰性既是政策制定所必須遵循的原則，更是政策得以有效執(zhí)行的前提條件。作為一項(xiàng)旨在解決社會(huì)問(wèn)題的規(guī)范性文件，理應(yīng)具備明確和清晰的特征，否則會(huì)因執(zhí)行者對(duì)政策預(yù)期目標(biāo)的誤解而造成政策執(zhí)行偏差和走樣現(xiàn)象。

第一，尚無(wú)統(tǒng)一的失能失智分級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)。民政部建立的老年人補(bǔ)貼制度和殘聯(lián)推動(dòng)的重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼制度都離不開明確的分級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)。如果沒(méi)有關(guān)于失能老年人的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和殘疾人傷殘等級(jí)的劃分，在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中必將導(dǎo)致補(bǔ)貼對(duì)象難以瞄準(zhǔn)，有梯度的差異化補(bǔ)助體系無(wú)法構(gòu)建。同樣地，人社部和衛(wèi)健委離開了長(zhǎng)期照護(hù)對(duì)象的分級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)，不僅“醫(yī)”和“養(yǎng)”的服務(wù)邊界難以界定，而且線上評(píng)估申請(qǐng)、線下精準(zhǔn)服務(wù)的新模式也無(wú)從談起。

第二，缺乏完整的長(zhǎng)期照護(hù)需求評(píng)估體系。長(zhǎng)期照護(hù)需求評(píng)估體系是指對(duì)具有照護(hù)需求且符合規(guī)定條件的失能失智老年人，按照統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，依申請(qǐng)對(duì)其失能程度、疾病狀況、照護(hù)情況等進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而確定評(píng)估等級(jí)和需要的服務(wù)項(xiàng)目，包括評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估機(jī)制、評(píng)估流程、評(píng)估實(shí)施、評(píng)估費(fèi)用、評(píng)估結(jié)果等一系列的內(nèi)涵。③陳芳芳等：《老年照護(hù)需求評(píng)估的內(nèi)涵、實(shí)踐與制度構(gòu)建》，《宏觀經(jīng)濟(jì)管理》2019年第10期。無(wú)論是民政部開展的居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革，還是衛(wèi)健委所倡導(dǎo)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，都需要厘清具體的生活照顧、康復(fù)護(hù)理和專業(yè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，并以失能失智老年人的需求變化為核心，形成多種服務(wù)類別、內(nèi)容和項(xiàng)目互通互聯(lián)的照護(hù)序列。

第三，未能建立長(zhǎng)期照護(hù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)。長(zhǎng)期照護(hù)政策的落腳點(diǎn)是為失能失智老年人群體提供優(yōu)質(zhì)且可以信賴的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，而如何保證服務(wù)的質(zhì)量則有賴于一套科學(xué)、完整的評(píng)價(jià)系統(tǒng)。當(dāng)前，我國(guó)沒(méi)有任何國(guó)家部委就家庭照護(hù)、社區(qū)照護(hù)或機(jī)構(gòu)照護(hù)中的任何一種服務(wù)遞送模式建立系統(tǒng)的質(zhì)量評(píng)估體系。更有學(xué)者指出，我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)水平欠缺、發(fā)展緩慢的深層根源就在于對(duì)照護(hù)服務(wù)質(zhì)量評(píng)估的重視不足，缺少識(shí)別和評(píng)估長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)狀況和質(zhì)量的科學(xué)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致了“低質(zhì)量-低入住率”的惡性循環(huán)后果。①關(guān)信平、趙婷婷：《當(dāng)前城市民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展中的問(wèn)題及相關(guān)政策分析》，《西北大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版）》2012年第5期。

第四，缺少長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的必要規(guī)定。因缺乏對(duì)目標(biāo)群體、資金籌集和待遇支付等制度核心要素的明確規(guī)定，導(dǎo)致各地區(qū)在這些政策關(guān)鍵要素上的差異性太大，籌資渠道和保障水平千差萬(wàn)別，并出現(xiàn)了嚴(yán)重的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)碎片化局面。②鄭秉文：《從“長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系”視角分析長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)三周年成效》，《中國(guó)人力資源社會(huì)保障》2019年第9期。從準(zhǔn)入機(jī)制來(lái)看，15 個(gè)試點(diǎn)城市出現(xiàn)了多種失能判定標(biāo)準(zhǔn)，包涵但不限于《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》、“身體-精神/認(rèn)知-溝通/社交”失能綜合評(píng)定量表、《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》。從籌資主體看，各試點(diǎn)城市也是不盡相同，比如青島市、寧波市等采用醫(yī)?；鹬苯觿澽D(zhuǎn)的方式，齊齊哈爾市將醫(yī)保基金與個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合，承德市、蘇州市等地區(qū)加入了財(cái)政補(bǔ)貼渠道，而上海市、成都市則在此基礎(chǔ)上又新增了單位繳費(fèi)或是照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)繳費(fèi)方式。有學(xué)者指出，因籌資方式不同而帶來(lái)的籌資水平差異已經(jīng)達(dá)到近40 倍之多。③楊菊華、杜聲紅：《長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)資金籌措：現(xiàn)狀、困境與對(duì)策思考》，《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》2018年第8期。

（二）一致性標(biāo)準(zhǔn)缺失

社會(huì)政策的一致性是指為解決同一社會(huì)問(wèn)題而出臺(tái)和制定的所有政策文件應(yīng)遵循和保持一致性，即政策的指導(dǎo)思想和基本原則相統(tǒng)一，政策的具體內(nèi)容可以有所側(cè)重，但其預(yù)定目標(biāo)和方向必須一以貫之。反之，則會(huì)造成政策效果分散、資源難以統(tǒng)籌。

長(zhǎng)期照護(hù)政策的一致性缺失集中體現(xiàn)在部門間的指導(dǎo)思想和工作重點(diǎn)不一致上。首先，民政部以社會(huì)救助為原則。民政部出臺(tái)的相關(guān)政策文本雖然涉及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、居家養(yǎng)老服務(wù)等領(lǐng)域，但從發(fā)文頻次和政策話語(yǔ)表述方式上來(lái)看，遠(yuǎn)不及建立補(bǔ)貼制度和興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)兩個(gè)方面的重視程度。從建立多種形式的財(cái)政補(bǔ)貼制度來(lái)看，截至2016年底，已有26 個(gè)省(市或自治區(qū))出臺(tái)了高齡津貼補(bǔ)貼政策，20 個(gè)省(市或自治區(qū))制定了養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼政策，還有17 個(gè)省(市或自治區(qū))試行了護(hù)理補(bǔ)貼制度。其中反復(fù)提及的“經(jīng)濟(jì)困難失能老人”和“經(jīng)濟(jì)困難的高齡老人需經(jīng)縣級(jí)以上民政部門核定”等話語(yǔ)表述，表現(xiàn)出明顯的“兜底”政策意涵。從投資和興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來(lái)看，繼續(xù)投資建設(shè)公辦院的同時(shí)，更以同民間資本合資的方式加大了對(duì)營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和公辦民營(yíng)養(yǎng)老院的扶持，但幾乎不涉及任何失能失智老年人醫(yī)療服務(wù)需求的表述。此外，殘聯(lián)因其群團(tuán)組織的特殊性質(zhì)，無(wú)法自行設(shè)立長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，因而多數(shù)政策文件同民政部、財(cái)政部聯(lián)合發(fā)布，指導(dǎo)思想也同樣遵循社會(huì)救助原則。其次，衛(wèi)健委以治療為中心取向。通過(guò)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式來(lái)構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，進(jìn)而解決失能失智長(zhǎng)者的長(zhǎng)期照護(hù)問(wèn)題。這一方式不僅瞄準(zhǔn)了長(zhǎng)期照護(hù)對(duì)象最為需要的服務(wù)遞送模式（即社區(qū)）開展工作，而且具有極強(qiáng)的可操作性，但在所發(fā)布的政策文本中更多傳遞出失能失智老年人是病人，需要通過(guò)專業(yè)醫(yī)療的方式來(lái)解決的信息。在具體內(nèi)容方面偏重于巡診入戶、家庭病床、打針喂藥等，較少涉及生活照顧層面。同時(shí)，評(píng)估工作中所使用的老年綜合征罹患情況（試行）量表尤其突出疾病的因素。最后，人社部沿襲醫(yī)療保險(xiǎn)的思路。也正因此，多數(shù)試點(diǎn)城市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的建構(gòu)原則表現(xiàn)出醫(yī)療保險(xiǎn)的路徑依賴效應(yīng)，在制度慣性的作用下更關(guān)注醫(yī)療護(hù)理的報(bào)銷，而忽視其他長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)模式中非醫(yī)療方面所發(fā)生的費(fèi)用。

四、變通執(zhí)行與碎片化管理：長(zhǎng)期照護(hù)政策執(zhí)行偏差的發(fā)生過(guò)程

“理想化”的政策會(huì)在達(dá)成共識(shí)后，進(jìn)入到一個(gè)高度分化的科層結(jié)構(gòu)中。在條塊相互制衡的執(zhí)行格局下，相關(guān)主體的行動(dòng)邏輯會(huì)對(duì)政策執(zhí)行的效果產(chǎn)生不同程度的影響。由此，本文依托對(duì)J 省多地的實(shí)地調(diào)研和選取的116 項(xiàng)政策文本，①依據(jù)一定的搜索方式和選取原則，得到116 項(xiàng)以調(diào)研地區(qū)省、市、區(qū)三級(jí)人民政府為發(fā)文主體的政策文本作為本節(jié)的研究對(duì)象，檢索時(shí)間為2015年1月1日至2019年12月31日，詳細(xì)政策文本可參見畢業(yè)論文表6—1、6—2、6—3、6—4、6—5 和6—6。探討和剖析基層政府及其相關(guān)行政部門的實(shí)踐特征。

（一）縱向結(jié)構(gòu)：壓力型體制下的變通執(zhí)行

面對(duì)中央政府將老齡工作作為政治任務(wù)，地方政府設(shè)置了“硬指標(biāo)”“強(qiáng)激勵(lì)”“一票否決”等考核機(jī)制，表現(xiàn)出強(qiáng)烈的壓力型體制運(yùn)作特征。但當(dāng)這一機(jī)制傳導(dǎo)至基層政府，實(shí)際上需要扮演好兩種角色，在對(duì)上“完美行政”與對(duì)下“自主性需求”中間進(jìn)行選擇，②Kevin J.O'Brien,Lianjiang Li,"Selective Policy Implementation in Rural China," Comparative Politics,1999,31(2).以致于在政策執(zhí)行過(guò)程中采取“共謀”、③周雪光：《基層政府間的“共謀現(xiàn)象”——一個(gè)政府行為的制度邏輯》，《社會(huì)學(xué)研究》2008年第6期。造假等非正式措施，并最終塑造了策略主義的運(yùn)作模式，出現(xiàn)了多種形式的變通執(zhí)行現(xiàn)象。

1.壓力型體制：長(zhǎng)期照護(hù)政策執(zhí)行的制度基礎(chǔ)

基層政府在長(zhǎng)期照護(hù)政策執(zhí)行上符合壓力型體制的基本特征。第一，量化的任務(wù)分解機(jī)制。以J 省多地養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)和床位數(shù)的建設(shè)為例，國(guó)家層面的長(zhǎng)期照護(hù)政策立足養(yǎng)老服務(wù)供給嚴(yán)重不足的現(xiàn)狀，提出了大力加強(qiáng)各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)的要求，設(shè)定了社會(huì)養(yǎng)老床位數(shù)達(dá)到每千名老年人35 張的目標(biāo)。J 省據(jù)此迅速做出了回應(yīng)，提出“每個(gè)縣（市、區(qū)）至少建設(shè)1 個(gè)以供養(yǎng)城鎮(zhèn)“三無(wú)”人員、農(nóng)村五保對(duì)象以及城鄉(xiāng)低保和低保邊緣家庭等經(jīng)濟(jì)困難老人為主的綜合性公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”，要求到2020年底，全省民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的床位占全部養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位總數(shù)70%以上。此外，還設(shè)定了“養(yǎng)老床位總數(shù)達(dá)到24 萬(wàn)張，每千名老人擁有養(yǎng)老床位達(dá)到36 張”的目標(biāo)。接到任務(wù)的C 市同樣在很短的時(shí)間內(nèi)發(fā)布了指導(dǎo)意見，要求每個(gè)縣（區(qū)）、開發(fā)區(qū)至少新建1 所綜合性公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，繼續(xù)降低社會(huì)力量舉辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入門檻，還提出了養(yǎng)老服務(wù)床位達(dá)到5.8 萬(wàn)張，每千名老人擁有養(yǎng)老床位40 張的總體目標(biāo)，基本相同的情況也出現(xiàn)在K 區(qū)和L區(qū)的年度計(jì)劃中。第二，多部門的解決動(dòng)員模式。這一動(dòng)員模式突出表現(xiàn)為兩種方式。一是帶有明確部門或組織指向的政策安排。多數(shù)文件以括號(hào)的形式注明責(zé)任部門，并在所涉部門之后加上類似“按職責(zé)分工負(fù)責(zé)”這樣的表述和要求。二是聯(lián)席會(huì)議或臨時(shí)工作小組模式。這種工作模式并非一個(gè)實(shí)體組織，更多的是一種工作機(jī)制，致力于協(xié)同各部門之間的工作，更好地發(fā)揮不同職能部門的作用。第三，多層次的評(píng)價(jià)考核體系。政策文件中呈現(xiàn)出“顯性”和“隱性”的話語(yǔ)方式。一方面，直接以“加強(qiáng)考核檢查”或“嚴(yán)格績(jī)效考核”為標(biāo)題，單列出本級(jí)政府的評(píng)價(jià)指標(biāo)，以警示和督促基層政府盡快研究落實(shí)。另一方面，在“發(fā)展目標(biāo)”“組織領(lǐng)導(dǎo)”等部分隱含考核評(píng)比之義。比如“對(duì)建筑面積低于XX 平方米的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)免予環(huán)評(píng)”“對(duì)XX 養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目?jī)?yōu)先予以配套資金支持”等表述。正是為了完成層層加碼的政治任務(wù)、通過(guò)“硬指標(biāo)”的考核評(píng)價(jià)體系和謀求職位上的晉升，基層政府通過(guò)“變通”的策略推行了一套經(jīng)過(guò)改變的制度安排。①劉驥、熊彩：《解釋政策變通：運(yùn)動(dòng)式治理中的條塊關(guān)系》，《公共行政評(píng)論》2015年第6期。

2.選擇性變通：基礎(chǔ)設(shè)施的選擇偏好

選擇性變通是指政策執(zhí)行的主體由于自身認(rèn)知、利益關(guān)系或價(jià)值觀念等因素的影響而產(chǎn)生了對(duì)政策內(nèi)容片面理解、有意曲解和故意肢解的行為。這一變通方式因具有廣泛深厚的合法性基礎(chǔ)而經(jīng)常出現(xiàn)在基層政府的行動(dòng)邏輯之中，甚至在某些領(lǐng)域已經(jīng)變得普通化和常規(guī)化。②曾凡軍：《政治錦標(biāo)賽體制下基層政府政策選擇性執(zhí)行及整體性治理救治》，《湖北行政學(xué)院學(xué)報(bào)》2013年第3期。

K 區(qū)的一位負(fù)責(zé)老齡事務(wù)的工作人員介紹說(shuō)：

省里對(duì)咱們各區(qū)的（養(yǎng)老）床位數(shù)是有要求的，之前差得多呢（和考核指標(biāo)相比），投（資）基礎(chǔ)設(shè)施是有道理的，經(jīng)驗(yàn)成熟啊，實(shí)實(shí)在在就在那，拿這個(gè)錢培育居家養(yǎng)老（服務(wù)商）那才一場(chǎng)空呢，后錢沒(méi)看見（成效），更沒(méi)有用在實(shí)處啊。

這一情況雖然在2018年開始有所轉(zhuǎn)變， 但基于筆者的調(diào)研感受，基層政府的投入方向雖然涉及義診、送餐等養(yǎng)老服務(wù)，而主要資金流向和關(guān)注點(diǎn)仍在于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，諸如為居家養(yǎng)老服務(wù)中心裝修、購(gòu)置運(yùn)動(dòng)器材、娛樂(lè)設(shè)備和生理檢測(cè)儀器等。比起養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)、長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系培育周期長(zhǎng)、見效慢等缺點(diǎn)，投資養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心的基礎(chǔ)設(shè)施具有經(jīng)驗(yàn)相對(duì)成熟、周期較短和工作量直觀的特點(diǎn)，也有利于迎接上級(jí)部門的參觀和考察，形成所謂的亮點(diǎn)工作。③許漢澤、李小云：《精準(zhǔn)扶貧視角下扶貧項(xiàng)目的運(yùn)作困境及其解釋——以華北W 縣的競(jìng)爭(zhēng)性項(xiàng)目為例》，《中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2016年第4期。

3.歪曲性變通：“偷梁換柱”的養(yǎng)老服務(wù)券

歪曲性變通是指政策執(zhí)行主體的做法在內(nèi)容或形式上完全背離了原初設(shè)計(jì)，雖然并未通過(guò)虛報(bào)造假或非正式關(guān)系等方式消極地完成任務(wù)，但卻是造成了政策執(zhí)行的失真性。

C 市于2015年開始對(duì)城區(qū)內(nèi)居家養(yǎng)老的城市“三無(wú)”老人、低保和失能老年人群體進(jìn)行補(bǔ)貼，具體做法是按每人每月200 元標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放養(yǎng)老服務(wù)券。次年伊始，這一政策的受益群體擴(kuò)大為全市城區(qū)內(nèi)60 周歲以上失獨(dú)老人和80 周歲以上空巢老人。暫且不考慮失能群體的實(shí)際覆蓋面，養(yǎng)老服務(wù)券的推行可以為有長(zhǎng)期照護(hù)需求的失能老人提供經(jīng)濟(jì)上的補(bǔ)貼和具有長(zhǎng)期照護(hù)性質(zhì)的服務(wù)。然而，筆者在調(diào)研過(guò)程中看到的卻是另外一種景象。因制作、印刷的繁瑣和找零、結(jié)算實(shí)行起來(lái)比較復(fù)雜，養(yǎng)老服務(wù)券已經(jīng)不復(fù)存在，取而代之的是養(yǎng)老服務(wù)卡。工作人員介紹到：

哪有什么養(yǎng)老券啦，咱們區(qū)改的都算晚的了。這要是放以前，每個(gè)月光發(fā)下去、拿回來(lái)（回收養(yǎng)老服務(wù)券）就得折騰小一周（時(shí)間），后來(lái)多少錢（面值）都有，分起來(lái)更麻煩。現(xiàn)在好了，每個(gè)月最后一周就（拿）走了，都省事，老人也省得經(jīng)管（存放）了。

在詢問(wèn)到養(yǎng)老服務(wù)卡的服務(wù)項(xiàng)目和功能時(shí)，這位工作人員繼續(xù)補(bǔ)充說(shuō)：

比之前（使用養(yǎng)老服務(wù)券時(shí)候）強(qiáng)多了，現(xiàn)在可以直接拿到超市就用，買啥都行，米面油啥的，（老人們）覺(jué)得比原來(lái)好。之前有些項(xiàng)目暫時(shí)不能用了，變成卡之后和干買賣一樣，得扣稅。小來(lái)小去（小型）的個(gè)體戶很多通不過(guò)銀行那邊的審核，有的生意本來(lái)也不行，再讓他上（交）稅索性就不干了。

這一看似積極的轉(zhuǎn)變卻使本該具備的養(yǎng)老服務(wù)性質(zhì)和培育居家服務(wù)提供商的初衷發(fā)生改變，對(duì)于失能老人更失去了補(bǔ)貼的意義，購(gòu)物卡和長(zhǎng)期照護(hù)所需要的服務(wù)幾乎沒(méi)有任何關(guān)系可言。

4.敷衍性變通：“達(dá)標(biāo)”的床位與停滯的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)

敷衍性變通是指政策執(zhí)行主體在執(zhí)行過(guò)程中抱有“得過(guò)且過(guò)”的態(tài)度，采取只做表面工作的方式完成任務(wù)或計(jì)劃而沒(méi)有真正落到實(shí)處，或者是執(zhí)行起來(lái)前松后緊、虎頭蛇尾。①賀東航、孔繁斌：《公共政策執(zhí)行的中國(guó)經(jīng)驗(yàn)》，《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》2011年第5期。

第一個(gè)案例是關(guān)于K 區(qū)養(yǎng)老服務(wù)格局的構(gòu)建。“9073”和“9064”是我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)的政策文件和學(xué)術(shù)研究中較為常見的表達(dá)，也是對(duì)三種不同養(yǎng)老服務(wù)模式的一種理想比例劃分。有趣的是兩種模式從未出現(xiàn)在國(guó)家層面發(fā)布的相關(guān)通知和實(shí)施意見中，卻成為了大部分省份養(yǎng)老服務(wù)格局的明確定位。J 省也不例外，按此比例計(jì)算了當(dāng)前的供給差距，并將“硬指標(biāo)”傳達(dá)給下轄的各市（區(qū)），也由此形成了居高不下的空床率。第二個(gè)案例是關(guān)于C 市的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度。雖然在五年的發(fā)展歷程中取得了一定的積極成效，但推行以久的制度遲遲無(wú)法走進(jìn)家庭和社區(qū)，仍停留在46 家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。K 區(qū)一家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的經(jīng)理介紹說(shuō)：

咱們這長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)（推進(jìn)的速度）確實(shí)慢，好幾次說(shuō)快（進(jìn)入家庭和社區(qū)）了，都因?yàn)辄c(diǎn)事一直推（遲）。成都（市）、上海（市）早都有了居家照護(hù)服務(wù)清單，報(bào)銷起來(lái)也和機(jī)構(gòu)一樣比較簡(jiǎn)單。其實(shí)一開始（19年中期）區(qū)里開會(huì)告訴我們，今年年底可以啟動(dòng)，最近聽說(shuō)是夠嗆（推遲）了，因?yàn)槲猩虡I(yè)保險(xiǎn)公司的投標(biāo)又出了點(diǎn)問(wèn)題……好像正經(jīng)（確實(shí)）還得一陣（時(shí)間）。

（二）橫向結(jié)構(gòu)：路徑依賴下的碎片化管理

長(zhǎng)期照護(hù)政策具有明顯的多屬性特征，需要各部門和組織間的相互配合與通力合作以達(dá)成原初政策目標(biāo)。但遺憾的是，不同部門在路徑依賴的影響下仍沿襲對(duì)原有職責(zé)的執(zhí)行理念與原則，在長(zhǎng)期照護(hù)領(lǐng)域各行其是且溝通不暢，無(wú)法統(tǒng)籌照護(hù)資源與整合相關(guān)服務(wù)，形成了這一政策在標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)和經(jīng)辦上的管理“碎片化”局面，并最終降低了失能失智老年人群體的獲得感，讓政策效果大打折扣。

1.路徑依賴：長(zhǎng)期照護(hù)政策執(zhí)行的制度慣性

基于對(duì)政策文本的分析，不同職能部門在長(zhǎng)期照護(hù)政策的執(zhí)行中工作重點(diǎn)具有明顯的異質(zhì)性，同時(shí)，理念原則不一致且推進(jìn)動(dòng)力也大相徑庭。民政部門的工作更多是兜底性的基礎(chǔ)工作，關(guān)注經(jīng)濟(jì)因素和極端狀態(tài)。在此原有路徑的影響下，各項(xiàng)養(yǎng)老補(bǔ)貼的發(fā)放也復(fù)制了既定工作機(jī)制，即秉持著社會(huì)救助的原則，從低保或五保戶中再挑選一定比例的高齡、失能或失獨(dú)等老年人群體，而這一方式既無(wú)法普惠，更難以應(yīng)對(duì)快速增加的失能失智風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保障部門在面對(duì)完全由醫(yī)療保險(xiǎn)劃撥而形成的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度時(shí)，自然遵循醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作方式，將醫(yī)療相關(guān)的部分列入報(bào)銷目錄而忽略了生活照顧產(chǎn)生的服務(wù)費(fèi)用。衛(wèi)健部門則在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的過(guò)程中始終視失能失智老人為病人，依照疾病治療的思路慣性為長(zhǎng)期照護(hù)對(duì)象提供固有的服務(wù)項(xiàng)目?？傊煌毮懿块T受路徑依賴的制約，在長(zhǎng)期照護(hù)政策執(zhí)行中依然遵循著各自獨(dú)有的慣例化行動(dòng)方式。

2.標(biāo)準(zhǔn)碎片化：失能評(píng)定的三把標(biāo)尺

C 市機(jī)構(gòu)養(yǎng)老在失能失智老年人照護(hù)分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)上差異明顯、依據(jù)原則分散，尚未形成統(tǒng)一的共識(shí)性規(guī)范。從依據(jù)原則來(lái)看，民政系統(tǒng)出臺(tái)的《老年人能力評(píng)估》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、衛(wèi)健委系統(tǒng)印發(fā)的《護(hù)理分級(jí)與自理能力分級(jí)評(píng)估》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和J 省人社系統(tǒng)規(guī)定的日常生活活動(dòng)能力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)并存。與普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不同，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)單位則遵循人社部門的失能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。相較于老年人能力評(píng)估量表，ADL 偏重對(duì)身體功能的損傷程度及老年人生活的獨(dú)立程度，但指標(biāo)中不包含任何認(rèn)知功能和精神狀況的檢測(cè)，因而將有長(zhǎng)期照護(hù)需求的失智半失智老人排除在制度之外。此外，部分護(hù)理院和康復(fù)醫(yī)療中心依據(jù)衛(wèi)健委系統(tǒng)印發(fā)的《護(hù)理分級(jí)與自理能力分級(jí)評(píng)估》建立分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

3.服務(wù)碎片化：分散割裂的一套項(xiàng)目

K 區(qū)Z 社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)站開展了7 大類29 項(xiàng)養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目，具體包括人工助浴、洗滌縫紉、家政服務(wù)、維修服務(wù)、營(yíng)養(yǎng)膳食供應(yīng)、護(hù)理清潔、醫(yī)生坐診和日托等。同在K 區(qū)的J 社區(qū)依托老年日間照料中心提供了涵蓋送餐喂餐、個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理、陪同就醫(yī)、房屋打掃、衣被清洗等4 大類15 項(xiàng)服務(wù)。但這些服務(wù)項(xiàng)目并非都是由社區(qū)所提供的，其參與主體有居家養(yǎng)老服務(wù)中心（站）、家政公司、醫(yī)院、社會(huì)工作組織和志愿者組織等。在社區(qū)行政化、為老服務(wù)精力非常受限的背景下，社區(qū)更多地承擔(dān)提供服務(wù)場(chǎng)地和推薦宣傳的責(zé)任，而具體服務(wù)項(xiàng)目由上述主體與社區(qū)合作展開。這些服務(wù)項(xiàng)目是極其分散的，片段化、割裂的單項(xiàng)服務(wù)完全無(wú)法滿足失能失智老年人及其家屬的實(shí)際需求。同時(shí)，這些分散提供的項(xiàng)目還存在供需不匹配的情況。大多供給主體關(guān)注老年人的日常生活照顧，而長(zhǎng)期照護(hù)對(duì)象同樣急需的康復(fù)護(hù)理服務(wù)在居家和社區(qū)層面嚴(yán)重缺失。

4.經(jīng)辦碎片化：“數(shù)據(jù)平移”與“存量老人”

就“數(shù)據(jù)平移”等問(wèn)題，K 區(qū)民政局的工作人員表示：

在15年5月1 號(hào)前入住定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的老人，需求評(píng)估是由咱們（民政局）負(fù)責(zé)的，資料信息也自然保存在（民政）系統(tǒng)中，而1 號(hào)之后開始實(shí)行長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，（老人的評(píng)估等工作）醫(yī)保部門（負(fù)責(zé)）管理。所以呢，在實(shí)行之后申請(qǐng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的老人就簡(jiǎn)單點(diǎn)，直接進(jìn)新系統(tǒng)（向醫(yī)保局）申請(qǐng)就行，而早前在民政評(píng)估的老人就需要將信息和數(shù)據(jù)，從當(dāng)時(shí)的民政平臺(tái)平移到醫(yī)保系統(tǒng)，這就是你說(shuō)的“數(shù)據(jù)平移”，我們也稱這部分老人為“存量老人”。

民政部門的老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估應(yīng)用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的床位建設(shè)規(guī)劃，其經(jīng)辦模式類似于養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼的發(fā)放辦法，醫(yī)保部門的失能等級(jí)評(píng)定則更多作為支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的依據(jù)，其實(shí)踐模式采用社會(huì)保險(xiǎn)的經(jīng)辦方式。而當(dāng)兩個(gè)職能部門在面對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)這一新政策時(shí)，都從既有路徑出發(fā)組織照護(hù)資源和相關(guān)服務(wù)，忽略了業(yè)務(wù)重疊部分的工作內(nèi)容，進(jìn)而造成了部分失能失智老人的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)申請(qǐng)無(wú)法獲批。

五、結(jié)論與建議

基于政策文本分析和多地調(diào)研體會(huì)，本文認(rèn)為壓力型體制下基層政府的變通執(zhí)行和路徑依賴下相關(guān)職能部門的碎片化管理直接導(dǎo)致了我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)政策執(zhí)行的走樣和失真，但如果繼續(xù)深究基層政府和相關(guān)部門的實(shí)踐邏輯，我們很難將政策出現(xiàn)如此偏差的根源歸咎于此。按照本文構(gòu)建的分析框架，從我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)政策選擇階段來(lái)看，國(guó)家層面出臺(tái)和印發(fā)的政策文件呈現(xiàn)出理念偏差的誤區(qū)與界定失準(zhǔn)的問(wèn)題。具體來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期照護(hù)的觀念仍未突破固有思想的束縛，表現(xiàn)為一種依賴于傳統(tǒng)家庭照顧的國(guó)家保障制模式，不僅將“長(zhǎng)期照護(hù)”與“養(yǎng)老”概念混為一談，還存在供給模式失衡和籌資模式爭(zhēng)議的困境。與此同時(shí)，由于未對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)的內(nèi)涵及其外延做出清晰界定，長(zhǎng)期照護(hù)政策在具體內(nèi)容、目標(biāo)群體和服務(wù)遞送模式等方面也含糊不清、理解出偏。從我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)政策制定階段來(lái)看，民政部、人社部、國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、衛(wèi)健委和殘聯(lián)等部門出臺(tái)的具體政策表現(xiàn)出多重科學(xué)性標(biāo)準(zhǔn)的欠缺，存在明晰性標(biāo)準(zhǔn)模糊和一致性標(biāo)準(zhǔn)缺失。由此，不難發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期照護(hù)政策是在社會(huì)政策過(guò)程的層級(jí)距離中一步步犧牲了原初目標(biāo)，而執(zhí)行層面多種亂象的產(chǎn)生不完全是基層政府及其職能部門變通執(zhí)行和碎片化管理的結(jié)果，更是之前長(zhǎng)期照護(hù)政策過(guò)程階段積累的認(rèn)知謬誤塑造的。就此而言，這一政策出現(xiàn)如此偏差的癥結(jié)就在于政策選擇階段的理念偏差與界定失準(zhǔn)。

針對(duì)當(dāng)前長(zhǎng)期照護(hù)政策執(zhí)行偏差困局，本文提出三方面矯治策略和政策建議。第一，在宏觀選擇層面，從觀念性變革出發(fā)，一是要針對(duì)我國(guó)失能失智老年人照護(hù)需求的實(shí)際情況，形成政策觀念和具體方法的統(tǒng)一體，政策安排從供給側(cè)發(fā)力走向需求側(cè)推動(dòng)。二是應(yīng)更加謹(jǐn)慎地推進(jìn)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)建設(shè)，在試點(diǎn)過(guò)程中及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。第二，在中觀制定層面，圍繞政策的科學(xué)性強(qiáng)化展開，在發(fā)展形成具有中國(guó)特色、符合我國(guó)國(guó)情的失能失智分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估體系的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步劃清國(guó)家、市場(chǎng)、家庭、個(gè)人等主體在長(zhǎng)期照護(hù)政策中的基本責(zé)任和首要任務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)照護(hù)服務(wù)的多元化供給。第三，在微觀執(zhí)行層面，以整體性治理為策略，從縱向?qū)蛹?jí)性治理和橫向多屬性治理兩方面矯正和消解壓力型體制與路徑依賴的影響，減少不可能完成的任務(wù)，避免“政績(jī)工程”“三把標(biāo)尺”等現(xiàn)象的再次發(fā)生。

作為一項(xiàng)經(jīng)驗(yàn)研究，筆者進(jìn)入了長(zhǎng)期照護(hù)政策執(zhí)行的特定場(chǎng)景，在為期一年追蹤調(diào)研J 省多地相關(guān)行政部門和各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，貢獻(xiàn)了大量經(jīng)驗(yàn)事實(shí)和可供參考的訪談素材。在研究視角上，本文構(gòu)建了長(zhǎng)期照護(hù)政策分析的研究進(jìn)路和模型，形成了一整套有別于政策執(zhí)行通用概念的分析框架，將長(zhǎng)期照護(hù)政策執(zhí)行的具體問(wèn)題放回到科層組織內(nèi)部去深入考察，并以結(jié)構(gòu)-機(jī)制分析來(lái)解釋政策過(guò)程中不同階段所遭遇的困境。當(dāng)然，這些嘗試還存在邊界與不足。一方面，長(zhǎng)期照護(hù)是一個(gè)系統(tǒng)工程，這一政策涉及政府、市場(chǎng)、家庭和個(gè)人等多個(gè)主體，不同責(zé)任主體的訴求與策略完全不同，但本文更多集中于政府層面，對(duì)主體間互動(dòng)效應(yīng)和利益關(guān)系的揭示尚不充分。另一方面，所選取案例的政府運(yùn)作模式可能會(huì)與我國(guó)其他省份存在明顯差異，因?yàn)楦鞯刈灾餍曰貞?yīng)、地方性知識(shí)和部門組合形式不同，所以如果能把更多田野進(jìn)行對(duì)比，將對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)政策執(zhí)行困境的認(rèn)識(shí)和把握更加準(zhǔn)確。同時(shí)，長(zhǎng)期照護(hù)的籌資模式、居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心的體系建設(shè)、數(shù)字時(shí)代對(duì)失能老人的技術(shù)賦能都是值得深入探討的話題，還需要在未來(lái)做更多的嘗試和探索。