張展新

2016年，中央政府陸續(xù)出臺(tái)兩項(xiàng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革舉措。第一項(xiàng)改革是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合。2016年1月，國(guó)務(wù)院發(fā)出《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2016〕3 號(hào)），明確提出整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這是社會(huì)各界廣為關(guān)注的整體性制度變革。第二項(xiàng)改革是擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面——把持有居住證人口納入居民醫(yī)保的保障范圍（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保擴(kuò)面改革”）。國(guó)務(wù)院于2016年7月發(fā)布的《關(guān)于實(shí)施支持農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化若干財(cái)政政策的通知》（國(guó)發(fā)〔2016〕44 號(hào)）提出，“支持創(chuàng)新城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度”，“對(duì)于居住證持有人選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的，個(gè)人按照城鎮(zhèn)居民相同標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，各級(jí)財(cái)政按照參保城鎮(zhèn)居民相同標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)貼”。這是居民醫(yī)保參保規(guī)則的創(chuàng)新。居民醫(yī)?；鹗杖胍哉?cái)政補(bǔ)貼為主，為持有居住證人口提供與本地戶籍人口均等的居民醫(yī)保待遇需要增加地方財(cái)政補(bǔ)貼。一個(gè)城市的持有居住證人口越多，擴(kuò)面改革的增支負(fù)擔(dān)越重。對(duì)于居民醫(yī)保擴(kuò)面改革而言，經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng)勁、吸引外來(lái)人口較多的大城市的積極主動(dòng)性至關(guān)重要。國(guó)發(fā)〔2016〕44 號(hào)《通知》明確提出，把持有居住證人口納入基本公共服務(wù)保障范圍，要落實(shí)大型特大型城市的主體責(zé)任。

近年來(lái)關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的研討較多，但學(xué)術(shù)界對(duì)居民醫(yī)保擴(kuò)面改革的關(guān)注十分有限。觀察大城市在此次居民醫(yī)保擴(kuò)面改革中承擔(dān)主體責(zé)任的狀況并解讀其行為方式，是學(xué)術(shù)和政策研究的一個(gè)新課題。在社會(huì)保障發(fā)展和基本公共服務(wù)均等化研究中，不乏關(guān)于地方政府和大城市的專題探討，這為大城市主體責(zé)任視角研究提供了一個(gè)文獻(xiàn)平臺(tái)。本文聚焦大型和特大型城市，考察和分析居民醫(yī)保擴(kuò)面改革。主要內(nèi)容包括：簡(jiǎn)述此次居民醫(yī)保擴(kuò)面改革的背景與特點(diǎn)；考察、比較一線城市、長(zhǎng)三角珠三角中心城市與省會(huì)城市的政策動(dòng)向；把城市的外來(lái)常住人口結(jié)構(gòu)納入考量，提出一個(gè)關(guān)于大型城市推進(jìn)居民醫(yī)保擴(kuò)面改革政策差異的理論解釋。

一、居民醫(yī)保向持有居住證人口擴(kuò)面：改革背景與主要特點(diǎn)

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（居民醫(yī)保）構(gòu)成了現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。職工醫(yī)保參保對(duì)象包括企業(yè)參保人員、機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保人員和靈活就業(yè)等其他參保人員。企業(yè)在職職工和退休人員是職工醫(yī)保參保主體，占參保人員總數(shù)的67.6%；機(jī)關(guān)事業(yè)參保人員和靈活就業(yè)等參保人員的比重分別為18.9%和13.4%。居民醫(yī)保覆蓋職工醫(yī)保參保人員之外的各類人員，包括成年人、兒童和中小學(xué)生以及大學(xué)生，分別占參保人員總數(shù)的75.1%、22.9%和2.0%。①根據(jù)《2019年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》整理計(jì)算所得。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的覆蓋對(duì)象看上去涇渭分明，但實(shí)際上存在一個(gè)模糊地帶，這就是以非正規(guī)方式就業(yè)的靈活就業(yè)人員在哪里參保的問(wèn)題。中央政府規(guī)定，靈活就業(yè)人員應(yīng)依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，“有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！?。②國(guó)務(wù)院：《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2016〕3 號(hào)），中國(guó)政府網(wǎng)：http://www.gov.cn/zhengce/content/2016-01/12/content_10582.htm，2016年1月12日。根據(jù)這一規(guī)定，靈活就業(yè)人員可以參加職工醫(yī)保，也可以參加居民醫(yī)保。但是，上述變通規(guī)則只適用于城市中的本地戶籍靈活就業(yè)人員。由于地方參保政策的本地戶籍身份限制，非戶籍所在地就業(yè)的靈活就業(yè)人員難以參加職工醫(yī)保，也難以參加居民醫(yī)保。③仇雨臨、冉曉醒：《靈活就業(yè)人員醫(yī)保參保之“困”》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2020年第1期。一線城市等一些大型城市的適用于靈活就業(yè)人員的職工醫(yī)保參保政策沒(méi)有覆蓋外來(lái)農(nóng)民工。④高文書(shū)、高梅：《城鎮(zhèn)靈活就業(yè)農(nóng)民工社會(huì)保險(xiǎn)問(wèn)題研究》，《華中師范大學(xué)學(xué)報(bào)（人文社會(huì)科學(xué)版）》2015年第3期。流動(dòng)人口的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率較低，⑤謝明明：《我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋的挑戰(zhàn)及對(duì)策》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2020年第1期。外來(lái)靈活就業(yè)人員不能在流入地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)是重要的政策性原因。

國(guó)發(fā)〔2016〕44 號(hào)《通知》提出，將持有居住證人口納入義務(wù)教育、基本醫(yī)療、基本養(yǎng)老、就業(yè)服務(wù)等基本公共服務(wù)保障范圍，創(chuàng)造條件加快實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)常住人口全覆蓋。這一總體思路的基本背景是外來(lái)常住人口的各類基本公共服務(wù)不足或缺失問(wèn)題，前面提到的部分外來(lái)常住人口沒(méi)有享受流入地基本醫(yī)療保險(xiǎn)是其中之一。居民醫(yī)保向居住證持有人擴(kuò)面是從創(chuàng)新機(jī)制入手，以漸進(jìn)方式推進(jìn)基本公共服務(wù)常住人口均等化的重要措施。把持有居住證人口納入基本醫(yī)療和基本養(yǎng)老保障范圍涉及到居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)這兩項(xiàng)居民社會(huì)保險(xiǎn)，包含著打破戶籍身份限制、推動(dòng)居民社保待遇均等化的政策涵義。但是，中央政府只明確了居民醫(yī)保擴(kuò)面改革的“相同標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)、相同標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼”政策措施，沒(méi)有就城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)如何向居住證持有人擴(kuò)面做出具體的規(guī)定。這意味著，在推進(jìn)城鄉(xiāng)居民社會(huì)保險(xiǎn)的非戶籍常住人口和戶籍人口待遇均等化過(guò)程中，參保和待遇規(guī)則比較簡(jiǎn)明、人均財(cái)政補(bǔ)貼數(shù)額相對(duì)較小的居民醫(yī)保成為先行領(lǐng)域。城市政府主體責(zé)任的可操作性是居民醫(yī)保擴(kuò)面改革的一個(gè)重要條件。持有居住證人口參加居民醫(yī)保，其同等繳費(fèi)、同等補(bǔ)貼和同等待遇權(quán)益的落實(shí)，需要城市政府出臺(tái)相應(yīng)的財(cái)政政策和其他配套措施。與基本公共服務(wù)向持有居住證人口擴(kuò)面改革的其他方面相比，居民醫(yī)保擴(kuò)面改革所要求的城市政府主體責(zé)任更為明確和具體，更具有可操作性和可評(píng)估性。

二、持有居住證人口參保：一線城市和長(zhǎng)三角珠三角中心城市未出臺(tái)政策

國(guó)發(fā)〔2016〕44 號(hào)《通知》發(fā)布之后，中央政府相關(guān)部門和大部分省市自治區(qū)做出了相應(yīng)部署。自2017年起，中央政府主管部門每年在安排城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作時(shí)，都把推動(dòng)持有居住證人口平等參保作為一項(xiàng)內(nèi)容。①《人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部關(guān)于做好2017年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》（人社部發(fā)〔2017〕36 號(hào)）規(guī)定，對(duì)持居住證參保并按相同標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。參見(jiàn)《中國(guó)人力資源和社會(huì)保障年鑒（2018）》，中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2019年，第251-252 頁(yè)。國(guó)家醫(yī)保局等部門發(fā)布的《關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕24 號(hào)）再次重申，“對(duì)持居住證參保的參保人，各級(jí)財(cái)政按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)貼”。參見(jiàn)國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)：http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/6/17/art_37_3235.html。2016年以來(lái)，全國(guó)多數(shù)省市自治區(qū)出臺(tái)了國(guó)發(fā)〔2016〕44 號(hào)《通知》貫徹落實(shí)文件，其中大部分包含了對(duì)參加居民醫(yī)保的居住證持有人實(shí)行相同標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼的政策要點(diǎn)。②經(jīng)在北大法寶法律數(shù)據(jù)庫(kù)（https://www.pkulaw.com/）查詢發(fā)現(xiàn)，發(fā)布了貫徹落實(shí)國(guó)發(fā)〔2016〕44 號(hào)《通知》的政策文件，并在其中明確規(guī)定對(duì)參加居民醫(yī)保的持居住證人口實(shí)行相同標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼的19 個(gè)省市自治區(qū)是：河北、內(nèi)蒙古、遼寧、黑龍江、浙江、安徽、福建、江西、山東、河南、湖北、湖南、廣東、廣西、四川、貴州、云南、甘肅和寧夏。一些省份的醫(yī)保部門把推進(jìn)持有居住證人口參保納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作范圍。③北大法寶法律數(shù)據(jù)庫(kù)查詢顯示，天津、吉林、江蘇、重慶和陜西的醫(yī)保部門按照國(guó)家醫(yī)保局的有關(guān)文件精神，把持居住證人口平等參保納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作之中。有的省份把持居住證參加居民醫(yī)保條款寫(xiě)入新的地方居民醫(yī)保規(guī)范性文件。④例如，2019年11月發(fā)布的《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定，參保對(duì)象包括“已經(jīng)取得本省居住證，未納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的外籍人員”。但是，在推進(jìn)持有居住證人口參保方面，大城市之間的政策差異很大。主要表現(xiàn)是，一線城市和長(zhǎng)三角珠三角中心城市尚未出臺(tái)持有居住證人口參保政策，而大部分省會(huì)城市開(kāi)始推動(dòng)居民醫(yī)保擴(kuò)面改革。

一線城市北京、上海、廣州、深圳與長(zhǎng)三角珠三角中心城市南京、蘇州、杭州、寧波和東莞是國(guó)家級(jí)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市和沿海開(kāi)放城市，也是全國(guó)性流動(dòng)人口聚集地。一個(gè)城市的流動(dòng)人口聚集狀況可以用外來(lái)（非本地戶籍）常住人口占全市常住人口的比重⑤外來(lái)人口占常住人口比重=［（常住人口-戶籍人口）/常住人口］×100%。來(lái)衡量。表1 報(bào)告了按下降次序排列的上述9 大都市常住人口的2016年外來(lái)人口占比。

表1 2016年一線城市和長(zhǎng)三角珠三角中心城市外來(lái)人口占常住人口比重（%）

到目前為止，一線城市京上廣深和長(zhǎng)三角珠三角5 大中心城市（以下簡(jiǎn)稱“9 大一線、長(zhǎng)珠中心城市”）都沒(méi)有出臺(tái)面向持有居住證人口的參保政策（表2）。這9 大都市中，除了上海、深圳和寧波，其他城市居民醫(yī)保的現(xiàn)行政策是2016年以后，即國(guó)發(fā)〔2016〕44 號(hào)《通知》發(fā)布之后制訂的。上海于2017年出臺(tái)貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院2016年《通知》的政策文件，其中關(guān)于居住證持有人直系親屬參加居民醫(yī)保的規(guī)定基本上延續(xù)了表2 列出的政策條款；①參見(jiàn)《關(guān)于本市支持農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化的若干意見(jiàn)》（滬府辦發(fā)〔2017〕38 號(hào)），上海市政府官網(wǎng)：https://www.shanghai.gov.cn/nw42202/20200823/0001-42202_52585.html，2017年4月28日。南京在2018年出臺(tái)了貫徹落實(shí)國(guó)發(fā)〔2016〕44 號(hào)《通知》的政策文件，其中并無(wú)關(guān)于居住證持有人或直系親屬參加居民醫(yī)保的內(nèi)容。②參見(jiàn)《關(guān)于實(shí)施支持農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化若干財(cái)政政策的通知》（寧政辦發(fā)〔2018〕89 號(hào)），南京市政府官網(wǎng)：http://www.nanjing.gov.cn/xxgkn/zfgb/201812/t20181227_1355661.html，2018年11月22日。表2 顯示：上海和南京的現(xiàn)行政策涉及到居住證持有人的直系親屬參保,但無(wú)關(guān)乎居住證持有人本人；除了上海和南京，其他7 個(gè)城市沒(méi)有任何有關(guān)居住證持有人本人或家屬的參保條款。總之，9 大一線、長(zhǎng)珠中心城市的居民醫(yī)保都沒(méi)有制定向持有居住證人口開(kāi)放的政策。

表2 一線城市、長(zhǎng)三角珠三角中心城市居民醫(yī)保的居住證相關(guān)參保政策

三、多數(shù)省會(huì)城市：積極推進(jìn)居民醫(yī)保常住人口全覆蓋

省會(huì)城市通常是本省的中心城市和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市，也是流動(dòng)人口較多的城市。表3 報(bào)告了長(zhǎng)三角珠三角之外的石家莊等14 個(gè)省會(huì)2016年外來(lái)人口的全市常住人口占比。石家莊等14 個(gè)省會(huì)城市都有一定數(shù)量的外來(lái)人口，但表3 與表1 比較顯示，這些城市的外來(lái)常住人口比重遠(yuǎn)不及9大一線、長(zhǎng)珠中心城市。這14 個(gè)省會(huì)城市中，沈陽(yáng)、濟(jì)南、鄭州、成都和西安是特大城市（城區(qū)常住人口500—1000 萬(wàn)），石家莊、太原、長(zhǎng)春、哈爾濱、合肥、福州、長(zhǎng)沙和昆明是I 型大城市（城區(qū)常住人口300—500 萬(wàn)），蘭州城區(qū)常住人口近300 萬(wàn)，接近I 型大城市的人口規(guī)模。①城區(qū)常住人口為城區(qū)人口與城區(qū)暫住人口之和，城區(qū)人口以公安部門戶籍統(tǒng)計(jì)為準(zhǔn)。14 省會(huì)城市的城區(qū)人口數(shù)和城區(qū)暫住人口數(shù)來(lái)自住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部所編《中國(guó)城市建設(shè)統(tǒng)計(jì)年鑒（2019）》。

表3 2016年石家莊等14 個(gè)省會(huì)外來(lái)人口占常住人口比重（%）

石家莊等14 個(gè)省會(huì)城市出臺(tái)了居住證持有人參加本市居民醫(yī)保的政策（表4），這與9 大一線、長(zhǎng)珠中心城市形成鮮明對(duì)照。14 個(gè)省會(huì)參保政策的文字表述不盡相同，但都明確規(guī)定居住證持有人屬于參保對(duì)象。昆明和蘭州還把參保對(duì)象擴(kuò)大到居住證持有人子女。在石家莊等14個(gè)省會(huì)之外，有些省會(huì)的居民醫(yī)保政策覆蓋面已擴(kuò)大到非本地戶籍常住人口，例如南昌、②參見(jiàn)《南昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（洪府發(fā)〔2015〕37 號(hào)），南昌市政府官網(wǎng)：http://xxgk.nc.gov.cn/xxgkpt/gfxwj/201805/7a0013290fef495c8120271e4b359cf9.shtml，2015年9月25日。武漢③參見(jiàn)《關(guān)于貫徹落實(shí)〈武漢市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法〉的通知》（武人社發(fā)〔2017〕43 號(hào)），北大法寶法律數(shù)據(jù)庫(kù)：http://www.pkulaw.cn/。和貴陽(yáng)；④參見(jiàn)《關(guān)于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》（筑府辦發(fā)〔2019〕31 號(hào)），北大法寶法律數(shù)據(jù)庫(kù)：http://www.pkulaw.cn/。海南、青海和寧夏等3 省份實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，因此在?？凇⑽鲗幒豌y川等3 省會(huì)城市，來(lái)自本?。ㄗ灾螀^(qū)）其他地區(qū)的常住人口直接享受與本市戶籍人口同等的居民醫(yī)保待遇。⑤海南和寧夏的統(tǒng)籌政策文件規(guī)定外省戶籍的居住證持有人可參保，而青海幾乎沒(méi)有外省流入人口。由于現(xiàn)行政策的包容性更強(qiáng)，上述6 省會(huì)的居民醫(yī)保無(wú)需再出臺(tái)持有居住證人口參保政策。此外，作為人口凈流出城市，廣西南寧明確提出“將持有居住證的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障范圍”這一政策措施，①參見(jiàn)《貫徹落實(shí)支持農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化若干財(cái)政政策實(shí)施方案》（南府辦〔2017〕75 號(hào)），北大法寶法律數(shù)據(jù)庫(kù)：http://www.pkulaw.cn/。居民醫(yī)保擴(kuò)面改革的實(shí)際力度很大。綜合上述情況推斷，在推進(jìn)居民醫(yī)保常住人口全覆蓋方面，21 個(gè)省會(huì)城市已經(jīng)走在9 大一線、長(zhǎng)珠中心城市的前面。②未列入本節(jié)討論的長(zhǎng)三角珠三角之外3 省會(huì)城市是：呼和浩特、拉薩和烏魯木齊?？刹殚喌降漠?dāng)?shù)鼐用襻t(yī)?，F(xiàn)行政策文件顯示，這3 個(gè)城市均規(guī)定，成年人參保對(duì)象為本市戶籍居民。

表4 14 個(gè)省會(huì)城市居民醫(yī)保的居住證持有人參保政策

四、9 大一線、長(zhǎng)珠中心城市的居住證申領(lǐng)門檻與居民醫(yī)保擴(kuò)面潛在效果

如果一線城市和長(zhǎng)珠中心城市像石家莊等14 個(gè)省會(huì)城市那樣，出臺(tái)適用持有居住證人口的居民醫(yī)保擴(kuò)面政策，是否會(huì)產(chǎn)生顯著的改革成效？這一“反事實(shí)思維”問(wèn)題看似簡(jiǎn)單，但卻沒(méi)有單一的答案。這是因?yàn)椋? 大都市的居住證申領(lǐng)門檻高低不一，持有居住證人口構(gòu)成不同，居民醫(yī)保擴(kuò)面潛在對(duì)象的多寡也不同?！毒幼∽C暫行條例》規(guī)定的居住證申領(lǐng)條件是：離開(kāi)常住戶口所在地，到其他城市居住半年以上，符合有合法穩(wěn)定就業(yè)、合法穩(wěn)定住所、連續(xù)就讀條件之一?？疾旌捅容^9 大都市的居住證申領(lǐng)規(guī)則，可以聚焦“合法穩(wěn)定就業(yè)”門檻，這是常住外來(lái)人口申領(lǐng)居住證的主要途徑。理由是，第一，常住外來(lái)人口的主體是務(wù)工經(jīng)商人員；第二，“連續(xù)穩(wěn)定就讀”人員多為大學(xué)生，而大學(xué)生在就學(xué)地參加居民醫(yī)保已有全國(guó)統(tǒng)一的政策；第三，“合法穩(wěn)定住所”主要是指自購(gòu)房產(chǎn)和租賃房屋，認(rèn)定較嚴(yán)格，兩類條件都不易滿足。

在9 大一線、長(zhǎng)珠中心城市中，深圳、杭州、寧波和上海是居住證申領(lǐng)高門檻城市，都把社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)作為“合法穩(wěn)定就業(yè)”的一個(gè)重要標(biāo)志。申領(lǐng)人參加了社會(huì)保險(xiǎn)，即職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)等就業(yè)關(guān)聯(lián)社會(huì)保險(xiǎn)；按照“避免重復(fù)參?！痹瓌t，該申領(lǐng)人不能再參加當(dāng)?shù)氐木用窕踞t(yī)療保險(xiǎn)。深圳的居住證申領(lǐng)門檻最高，要求申領(lǐng)人同時(shí)滿足有“合法穩(wěn)定居所”和“合法穩(wěn)定職業(yè)”兩個(gè)條件，且后一條件的標(biāo)志是連續(xù)參加社會(huì)保險(xiǎn)；杭州和寧波要求申領(lǐng)人參加社會(huì)保險(xiǎn)；上海明確要求居住證申領(lǐng)人至少參加職工醫(yī)保。這樣，在這4 大都市，以合法穩(wěn)定就業(yè)為理由申請(qǐng)居住證的各類人員都不是持有居住證人口參加居民醫(yī)保的潛在對(duì)象。因此在深圳、杭州、寧波和上海，首先需要降低居住證申領(lǐng)門檻，否則居民醫(yī)保擴(kuò)面改革沒(méi)有意義或意義不大。與深圳等4 大都市相反，南京和蘇州屬于居住證申領(lǐng)低門檻城市。江蘇省的居住證制度是在《居住證暫行條例》頒布之前建立的，接近于流動(dòng)人口登記制度，申領(lǐng)條件極為寬松。因此，南京和蘇州的持居住證人口幾乎就是全部外來(lái)常住人口，包括各種形式的就業(yè)人員和未就業(yè)人員。在這兩城市，按照現(xiàn)行規(guī)定推行居民醫(yī)保擴(kuò)面的改革成本較高，可能需要對(duì)現(xiàn)有的持有居住證人口再做一些政策限定。

北京、廣州和東莞的居住證申領(lǐng)規(guī)則原則上貫徹了《居住證暫行條例》的規(guī)定，“合法穩(wěn)定就業(yè)”沒(méi)有連續(xù)參加社會(huì)保險(xiǎn)之類的硬性要求。從比較的意義上說(shuō)，這與石家莊等14個(gè)省會(huì)的居住證申領(lǐng)門檻是大致相同的；不同的是，在把持有居住證人口納入居民醫(yī)保方面，石家莊等14 個(gè)省會(huì)已經(jīng)走在北京、廣州和東莞的前面。由于居住證持有人的范圍大于深圳、杭州、寧波和上海，北京、廣州和東莞存在著居民醫(yī)保擴(kuò)面改革的潛在受益者。不過(guò)，如果這3 個(gè)城市在操作環(huán)節(jié)上，對(duì)居住證申領(lǐng)的實(shí)際要求偏高，居住證持有人的數(shù)量會(huì)比較低，居民醫(yī)保擴(kuò)面改革效果將是有限的。綜上所述，雖然9 大一線、長(zhǎng)珠中心城市在推進(jìn)持有居住證人口參加居民醫(yī)保方面都有主體責(zé)任缺位問(wèn)題，但問(wèn)題的性質(zhì)不盡相同，改進(jìn)的方式也應(yīng)有所區(qū)別。①本部分所涉文件內(nèi)容均可在北大法寶法律數(shù)據(jù)庫(kù)（https://www.pkulaw.com/）查詢?nèi)摹?/p>

五、9 大一線、長(zhǎng)珠中心城市與石家莊等14 個(gè)省會(huì)的常住人口構(gòu)成

為什么在居民醫(yī)保擴(kuò)面中，9 大一線、長(zhǎng)三角珠三角中心城市遠(yuǎn)離改革的第一線，而石家莊等14 個(gè)省會(huì)城市已經(jīng)開(kāi)始承擔(dān)主體責(zé)任？探索這一問(wèn)題的答案，首先需要詳細(xì)考察和比較這兩類大城市的常住人口結(jié)構(gòu)，這是居民醫(yī)保擴(kuò)面改革的重要的地方性政策環(huán)境。表1 與表3比較顯示，9 大都市外來(lái)人口比重明顯高于石家莊等14 個(gè)省會(huì)。兩類城市的外來(lái)人口來(lái)源地也有區(qū)別：9 大都市是全國(guó)性省際流動(dòng)人口聚集地，而石家莊等14 個(gè)省會(huì)中的大多數(shù)城市主要吸引省內(nèi)流動(dòng)人口。表5 報(bào)告了2016年，9 大一線、長(zhǎng)珠中心城市和石家莊等14 個(gè)省會(huì)城市的非本省（市）戶籍人口在外來(lái)常住人口中的所占比重。這是使用2016年全國(guó)流動(dòng)人口衛(wèi)生計(jì)生動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分城市估計(jì)的結(jié)果。該表顯示：與石家莊等14 個(gè)省會(huì)相比，9 大一線、長(zhǎng)珠中心城市的常住外來(lái)人口的非本?。ㄊ校艏丝诒戎孛黠@更高，凸顯其跨省流動(dòng)人口聚集特征。石家莊等14 個(gè)省會(huì)的這一比重多低于50%，只有福州和沈陽(yáng)超出，但仍低于9 大都市中這一比重最低的廣州。

表5 2016年一線、長(zhǎng)珠中心城市和石家莊等省會(huì)城市非本?。ㄊ校艏丝谡纪鈦?lái)常住人口比重（%）

根據(jù)表1、表3 和表5 報(bào)告的數(shù)據(jù)，可以估計(jì)9 大都市和石家莊等14 個(gè)省會(huì)的常住人口結(jié)構(gòu)。戶籍人口占常住人口比重可由表1 和表3 算出；戶籍地為非本?。ㄊ校┑耐鈦?lái)人口占常住人口比重為表1、表3 數(shù)據(jù)與表5 對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)的乘積；獲得這兩組指標(biāo)之后，戶籍地為本?。ㄊ校┑耐鈦?lái)人口占常住人口比重可直接算出（100%-戶籍人口比重-非本?。ㄊ校┤丝诒戎兀D1報(bào)告了9 大都市和石家莊等14 個(gè)省會(huì)的包含本地戶籍人口、本?。ㄊ校┩鈦?lái)人口和非本省（市）外來(lái)人口的常住人口構(gòu)成。圖1 顯示了9 大都市的流動(dòng)人口高度聚集特征和省際流動(dòng)人口高度聚集特征，也顯示了福州、沈陽(yáng)之外12 個(gè)省會(huì)城市的本省外來(lái)人口為主的特征。圖1 還直觀地顯示出9 大都市與石家莊等14 個(gè)省會(huì)的非本省（市）外來(lái)人口與戶籍人口比率關(guān)系的差別。這一比率值計(jì)算的結(jié)果是：9 大都市非本?。ㄊ校┩鈦?lái)人口對(duì)戶籍人口的比率很高，從杭州的20.2:100 到東莞的249.5:100；相比之下，石家莊等14 個(gè)省會(huì)的這一比率值要低得多，從合肥的0.4:100 到昆明的8.7:100。特別需要指出，雖然福州和沈陽(yáng)的非本省外來(lái)人口在外來(lái)常住人口中占比超過(guò)了50%，但這兩城市的非本省外來(lái)人口對(duì)戶籍人口比率低于昆明（福州為5.9:100，沈陽(yáng)為6.8:100）。因此，福州和沈陽(yáng)的常住人口結(jié)構(gòu)與9 大都市的區(qū)別是明顯的，與另外12個(gè)省會(huì)城市只是在非本省外來(lái)人口占比上略有不同。

圖1 2016年9 大都市和石家莊等14 個(gè)省會(huì)的常住人口構(gòu)成

石家莊等省會(huì)城市常住人口結(jié)構(gòu)派生出一些影響居民醫(yī)保向持有居住證人口擴(kuò)面決策的重要因素，這些因素恰恰是9 大都市所缺乏的。第一，由于常住人口的外來(lái)人口占比不高，推進(jìn)居民醫(yī)保擴(kuò)面的改革成本相對(duì)較低；第二，大部分省會(huì)外來(lái)人口主要來(lái)自本省其他地區(qū)和城市，其中的持有居住證人口也是如此，因此居民醫(yī)保擴(kuò)面與全省居民醫(yī)保待遇均等化的大方向是一致的；第三，向社會(huì)認(rèn)同程度較低的非本省外來(lái)人口提供均等化服務(wù)容易引發(fā)本地戶籍居民的不滿甚至抵制，①城市本地居民對(duì)于向外來(lái)人口提供公共服務(wù)的不滿甚至抵制通過(guò)兩種方式表達(dá)出來(lái)：通過(guò)基層人大代表向各級(jí)政府反映；通過(guò)各種輿論工具進(jìn)行情緒表達(dá)。參見(jiàn)蔡昉等：《戶籍制度與勞動(dòng)力市場(chǎng)保護(hù)》，《經(jīng)濟(jì)研究》2001年第12期。但由于石家莊等省會(huì)城市的非本省外來(lái)人口對(duì)戶籍人口的比率普遍不高，這類不滿不大可能在當(dāng)?shù)匦纬缮鐣?huì)化情緒。石家莊等14 個(gè)省會(huì)常住人口的上述結(jié)構(gòu)性特色是解讀兩類大城市居民醫(yī)保擴(kuò)面改革政策差異的重要線索。

六、大城市居民醫(yī)保常住人口均等化的主體責(zé)任擔(dān)當(dāng)：“積極省會(huì)”解釋

關(guān)于9 大一線、長(zhǎng)珠中心城市與石家莊等14 個(gè)省會(huì)在居民醫(yī)保擴(kuò)面改革中的行為差異，現(xiàn)有文獻(xiàn)沒(méi)有涉及，但不乏相關(guān)研討，這主要是關(guān)注地方政府在向常住人口提供基本公共服務(wù)（包括各類社會(huì)保障）等方面不足和問(wèn)題的研究。有學(xué)者指出，地方政府財(cái)政支出傾向于經(jīng)濟(jì)建設(shè)領(lǐng)域而非公共服務(wù)領(lǐng)域；②謝芬、肖育才：《財(cái)政分權(quán)、地方政府行為與基本公共服務(wù)均等化》，《財(cái)政研究》2013年第11期?；竟卜?wù)供給由地方政府承擔(dān)，而財(cái)政實(shí)行分稅制，這導(dǎo)致地方基本公共服務(wù)依戶籍身份的排他性。③錢雪亞、宋文娟：《城市基本公共服務(wù)面向農(nóng)民工開(kāi)放度測(cè)量研究》，《統(tǒng)計(jì)研究》2020年第3期。一項(xiàng)研究認(rèn)為，在流動(dòng)人口社會(huì)保障制度協(xié)調(diào)事宜上，地方政府追求自身利益最大化，對(duì)中央政府政策采取一些變通做法。④賈洪波：《央-地政府博弈、激勵(lì)相容與流動(dòng)人口社會(huì)保障制度協(xié)調(diào)機(jī)制》，《城市發(fā)展研究》2020年第6期。有的學(xué)者把非就業(yè)關(guān)聯(lián)社會(huì)保障的區(qū)域分割問(wèn)題與強(qiáng)調(diào)地方利益的分權(quán)改革文化聯(lián)系起來(lái)。⑤張展新：《雙重轉(zhuǎn)型、均等化改革與農(nóng)民工地位提升》，《勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究》2015年第6期。大城市所熱衷的積分落戶制是落戶政策異化現(xiàn)象，旨在推動(dòng)農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化的落戶政策成為“人才落戶政策”。⑥參見(jiàn)鄒一南：《“體制內(nèi)改革”還是“體制外發(fā)展”？——大城市戶籍制度改革的路徑選擇》，《當(dāng)代經(jīng)濟(jì)研究》2020年第1期。放寬城鎮(zhèn)入戶措施不觸動(dòng)現(xiàn)行戶籍制度的核心利益,而基本公共服務(wù)均等化是按照權(quán)利推進(jìn)的農(nóng)民工市民化。⑦張展新、王一杰：《農(nóng)民工市民化取向：放松城鎮(zhèn)落戶還是推進(jìn)公共服務(wù)均等化》，《鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版）》2014年第6期。居住證制度為農(nóng)民工享有城市基本公共服務(wù)建立了一個(gè)通道，但城市層面的“看似統(tǒng)一的門檻標(biāo)準(zhǔn)事實(shí)上對(duì)農(nóng)民工構(gòu)成了相對(duì)更強(qiáng)的約束”。⑧參見(jiàn)錢雪亞等：《公共服務(wù)享有、居住證積分與農(nóng)民工市民化觀察》，《中國(guó)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題》2017年第5期。由于其研究取向的批評(píng)性，上述文獻(xiàn)為認(rèn)識(shí)和理解9 大一線、長(zhǎng)珠中心城市的主體責(zé)任缺位現(xiàn)象提供了一些參考；但是，這些研究沒(méi)有單獨(dú)討論省會(huì)城市，沒(méi)有涉及省會(huì)城市居民醫(yī)保擴(kuò)面改革積極性，因此不能從中推導(dǎo)出關(guān)于兩類大城市行為差異的理論解釋。

從配套政策視角來(lái)看，大城市推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的常住人口均等化，增支因素的合理補(bǔ)償必不可少。在推進(jìn)居民醫(yī)保擴(kuò)面改革中，中央政府在強(qiáng)化大城市政府主體責(zé)任的同時(shí)，已經(jīng)注意到實(shí)行均衡性轉(zhuǎn)移支付的必要性，并出臺(tái)了中央財(cái)政和地方財(cái)政分擔(dān)支出責(zé)任的改革方案。⑨參見(jiàn)《醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中央與地方財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革方案》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕67 號(hào)），中國(guó)政府網(wǎng)：http://www.gov.cn/zhengce/content/2018-08/13/content_5313489.htm，2018年8月13日。但是，這一方案的主調(diào)是向中西部地區(qū)傾斜；在9 大一線、長(zhǎng)珠中心城市中，只有北京、上海和計(jì)劃單列市深圳、寧波等4 個(gè)城市列入此方案，但這4 城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助支出的中央分擔(dān)比例并不高?？傊?，在關(guān)系到居民醫(yī)保擴(kuò)面的中央政府轉(zhuǎn)移支付方面，目前尚缺乏對(duì)于跨省流入外來(lái)人口較多、改革負(fù)擔(dān)較重的一線城市和東南沿海中心城市的特殊考量。

與一線城市和長(zhǎng)珠中心城市不同，省會(huì)城市在居民醫(yī)保擴(kuò)面的改革決策增支因素問(wèn)題上處于相對(duì)有利的位置。一方面，由于其常住人口的結(jié)構(gòu)特征，在石家莊等14 個(gè)省會(huì)，推行居民醫(yī)保擴(kuò)面改革的財(cái)政補(bǔ)貼增支數(shù)額相對(duì)較小，改革決策與全省工作和利益的一致性、協(xié)調(diào)性更強(qiáng)，誘發(fā)不滿情緒的可能性低。另一方面，省會(huì)是全省的首善之城市，省政府在推進(jìn)全省基本公共服務(wù)均等化進(jìn)程中，會(huì)對(duì)省會(huì)城市的表率作用寄以厚望，省會(huì)城市居民醫(yī)保擴(kuò)面改革的增支因素容易通過(guò)直接的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付和其他方式的傾斜性資源配置來(lái)得到補(bǔ)償。值得一提的是，廣州、南京和杭州也是省會(huì)城市，但這3 個(gè)城市的常住人口中，外來(lái)人口占比和非本省外來(lái)人口占比都很高，居民醫(yī)保擴(kuò)面改革的外溢性超出本省范圍，這些特點(diǎn)與石家莊等省會(huì)城市的差異很大。因此，這3 大都市難以像石家莊等14 個(gè)省會(huì)那樣，在省財(cái)政層面補(bǔ)償增支因素。根據(jù)上述討論，可以提出一個(gè)“積極省會(huì)”的理論解釋：由于其常住人口結(jié)構(gòu)特征和省內(nèi)資源配置地位，相對(duì)于一線城市和長(zhǎng)珠中心城市，省會(huì)城市在居民醫(yī)保擴(kuò)面改革方面，能夠更為積極主動(dòng)地承擔(dān)起主體責(zé)任?！胺e極省會(huì)”理論解釋說(shuō)明了在中央政府統(tǒng)一部署的居民醫(yī)保擴(kuò)面改革中，9 大一線、長(zhǎng)珠中心城市與石家莊等14 個(gè)省會(huì)在承擔(dān)主體責(zé)任上的行為差異。這一解釋原則上也適用于解讀居民醫(yī)保擴(kuò)面改革步伐更大的中部省會(huì)城市南昌、武漢和西部省會(huì)城市貴陽(yáng)。

“積極省會(huì)”解釋是一個(gè)新的理論模式。在以往的社會(huì)保障改革與發(fā)展、基本公共服務(wù)均等化和戶籍改革研究中，大城市多被視為一類地方政府；少數(shù)研究聚焦一線城市，但沒(méi)有形成對(duì)大城市的細(xì)分。“積極省會(huì)”解釋把長(zhǎng)三角珠三角以外的省會(huì)城市從“大城市”這個(gè)籠統(tǒng)概念下分離出來(lái)，進(jìn)行獨(dú)立的觀察與研討。不同于較為流行的“中央政府與地方政府博弈”理論模式，“積極省會(huì)”模式側(cè)重揭示省會(huì)城市在本省范圍內(nèi)推進(jìn)居民醫(yī)保待遇常住人口均等化中的內(nèi)在動(dòng)力和正向角色?！胺e極省會(huì)”理論模式有待于在今后的居民醫(yī)保擴(kuò)面改革經(jīng)驗(yàn)觀察與分析中得到充實(shí)、檢驗(yàn)和改進(jìn)。這一理論模式有可能應(yīng)用到基本公共服務(wù)常住人口全覆蓋研究的其他領(lǐng)域。

七、結(jié)論與思考

大城市是基本公共服務(wù)均等化的重點(diǎn)和難點(diǎn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合和居民醫(yī)保擴(kuò)面兩項(xiàng)改革都是2016年推出的。目前各個(gè)省份的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合已經(jīng)完成，正處于進(jìn)一步完善階段。與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合相比，居民醫(yī)保擴(kuò)面具有更強(qiáng)的創(chuàng)新性質(zhì)，難度也更大一些。在現(xiàn)階段，居民醫(yī)保向持有居住證人口擴(kuò)面改革的聲勢(shì)相當(dāng)弱小，社會(huì)各界與學(xué)術(shù)和政策研究領(lǐng)域?qū)@項(xiàng)改革的關(guān)注十分有限。這背后的一個(gè)原因是，影響力較大的一線城市和長(zhǎng)三角珠三角中心城市沒(méi)有啟動(dòng)居民醫(yī)保擴(kuò)面改革。

本文的意圖是以大城市為主要視角，展開(kāi)關(guān)于居民醫(yī)保擴(kuò)面改革的研究。這一研究兼有描述性和解釋性。主要發(fā)現(xiàn)是，盡管一線城市、長(zhǎng)三角珠三角中心城市遲遲沒(méi)有采取實(shí)質(zhì)性行動(dòng)，長(zhǎng)三角珠三角之外的大部分省會(huì)城市已經(jīng)開(kāi)始按照中央政府和本省政府的部署，出臺(tái)把持有居住證人口納入本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策措施。因此，居民醫(yī)保擴(kuò)面并非全面停滯，省會(huì)城市層面的改革進(jìn)展是相當(dāng)可觀的。一線、長(zhǎng)珠中心城市與省會(huì)城市的居民醫(yī)保擴(kuò)面政策差異呼喚著新的理論解釋。本文把省會(huì)城市的常住人口結(jié)構(gòu)特征與省會(huì)地位兩方面因素結(jié)合起來(lái)，提出一個(gè)“積極省會(huì)”理論模式，用以解釋兩大類城市在承擔(dān)主體責(zé)任上的行為差異，其重點(diǎn)是闡述省會(huì)城市的積極性和主動(dòng)性。

一線、長(zhǎng)珠中心城市與省會(huì)城市的居民醫(yī)保擴(kuò)面政策差異標(biāo)志著基本公共服務(wù)均等化中的大城市分化，這蘊(yùn)含著兩種政策涵義。一方面，可以期待，中央政府推進(jìn)基本公共服務(wù)常住人口全覆蓋和均等化將得到從小城鎮(zhèn)、中小城市到大多數(shù)省會(huì)城市的積極響應(yīng)；另一方面，一線城市和長(zhǎng)三角珠三角中心城市可能拖累基本公共服務(wù)常住人口均等化的總體進(jìn)程。作為跨省流動(dòng)人口的聚集地，一線和長(zhǎng)珠中心城市在經(jīng)濟(jì)發(fā)展中充分獲取了流動(dòng)人口紅利，理應(yīng)在基本公共服務(wù)常住人口均等化中承擔(dān)更大的主體責(zé)任。同時(shí)，把跨省流動(dòng)人口納入特大、超大城市常住人口公共服務(wù)和社會(huì)保障體系具有“全國(guó)性公共產(chǎn)品”屬性，需要中央政府加大轉(zhuǎn)移支付力度。