梁哲，張燕華，胡曉龍

當(dāng)前我國精神衛(wèi)生問題日益突出，登記管理的嚴(yán)重精神障礙患者人數(shù)持續(xù)增長[1]。最新全國精神障礙流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，精神分裂癥及其他精神病性障礙的終身患病率達(dá)0.61%[2]，給社會和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[3]。由于將近90%的患者在經(jīng)過急性住院治療后會回到所在社區(qū)生活[4]，因此開展以社區(qū)為基礎(chǔ)的精神障礙康復(fù)服務(wù)對促進(jìn)精神障礙患者回歸社會、改善社會功能尤為重要。西方國家從上個(gè)世紀(jì)50年代開始，重視并開展以社區(qū)為基礎(chǔ)的精神障礙患者社區(qū)康復(fù)服務(wù)，并日趨成熟和完善[5]。我國大陸精神障礙患者社區(qū)康復(fù)服務(wù)起步相對較晚，最早可以追溯到上個(gè)世紀(jì)70年代，推廣以工療站為主的精神康復(fù)模式[6]，但受經(jīng)濟(jì)和社會等多重因素影響，我國精神障礙患者社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展相對緩慢。近年來，我國大陸精神障礙患者社區(qū)康復(fù)服務(wù)呈現(xiàn)多元化發(fā)展趨勢，根據(jù)患者參與社區(qū)康復(fù)的不同形態(tài)，大致可以分為社區(qū)導(dǎo)向、家庭導(dǎo)向和機(jī)構(gòu)導(dǎo)向3種。以此為基礎(chǔ)開展的各類社區(qū)康復(fù)研究成果較為豐富，但基于不同社區(qū)康復(fù)模式對精神障礙患者的效果比較研究較為少見。本研究以社區(qū)穩(wěn)定期精神分裂癥患者為研究對象，分別運(yùn)用社區(qū)導(dǎo)向的綜合干預(yù)、家庭為基礎(chǔ)的居家康復(fù)和日間康復(fù)機(jī)構(gòu)為中心的機(jī)構(gòu)康復(fù)3種形式進(jìn)行介入，探討不同社區(qū)康復(fù)模式對穩(wěn)定期精神分裂癥患者康復(fù)效果的影響，為不斷完善我國大陸精神障礙者社區(qū)康復(fù)模式提供實(shí)踐依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 2016年10月至12月選取社區(qū)穩(wěn)定期精神分裂癥患者200例，隨機(jī)分成居家組和綜合組，各100例。在社區(qū)日間康復(fù)中心隨機(jī)選取精神分裂癥患者100例，構(gòu)成機(jī)構(gòu)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病分類》第10版(ICD-10)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60周歲，性別不限；③病情穩(wěn)定，居家，患者及家屬知情同意并能配合完成各項(xiàng)研究內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有嚴(yán)重酒依賴者、嚴(yán)重軀體疾病者、生活不能自理者及其他不適合參加該項(xiàng)研究的患者。退出標(biāo)準(zhǔn)：病情復(fù)發(fā)、連續(xù)4次未參與干預(yù)或缺少1次以上評估內(nèi)容，以及符合自愿退出的其他情況。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 由精神科醫(yī)生、護(hù)師、精防醫(yī)生、社工和村居委人員等組成跨領(lǐng)域合作專業(yè)團(tuán)隊(duì)，共同參與對患者的招募、評估和方案制定工作，每次服務(wù)不必所有團(tuán)隊(duì)成員到場，但所需服務(wù)的主要提供者必須親自參加。居家組患者只接受常規(guī)上門面訪服務(wù)、服藥指導(dǎo)和居家康復(fù)指導(dǎo)，對患者和家屬提出的相關(guān)問題進(jìn)行解答。綜合組參加由團(tuán)隊(duì)成員提供的綜合干預(yù)服務(wù)，服務(wù)以小組形式為主，開展包括健康培訓(xùn)、康復(fù)指導(dǎo)、情緒管理、社交訓(xùn)練等多種內(nèi)容的康復(fù)服務(wù)。健康培訓(xùn)包括疾病知識、康復(fù)知識、健康的心態(tài)和生活方式等；康復(fù)指導(dǎo)包含康復(fù)訓(xùn)練、家屬照護(hù)；情緒管理訓(xùn)練包含情緒疏導(dǎo)、減壓技巧訓(xùn)練和調(diào)整認(rèn)知訓(xùn)練；社交訓(xùn)練包含與他人合作、人際交往情景模擬、社交禮儀等。每次活動控制在8～12例。居家組和綜合組的干預(yù)服務(wù)每兩周開展1次，每次≥60 min。機(jī)構(gòu)組康復(fù)在社區(qū)日間康復(fù)中心開展，患者于每個(gè)工作日上午9點(diǎn)至下午3點(diǎn)在日間康復(fù)中心活動，內(nèi)容和時(shí)間參照機(jī)構(gòu)的日常活動和課程安排執(zhí)行，包括廣播體操、生活能力訓(xùn)練、手工活動、社交技巧訓(xùn)練。另外，每月安排精神科護(hù)師照護(hù)指導(dǎo)1次和社區(qū)精防醫(yī)生康復(fù)指導(dǎo)2次。在干預(yù)前和干預(yù)后的第3、6、9和12個(gè)月對所有研究對象進(jìn)行評估。

1.2.2 評估方法 評估由兩名精神科醫(yī)生以面訪形式完成。采用陽性和陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)和社會功能缺陷篩選量表(social disability screening schedule，SDSS)。PANSS由陽性癥狀量表、陰性癥狀量表和一般精神病理量表構(gòu)成，共 30 項(xiàng)，另有 3 個(gè)補(bǔ)充項(xiàng)目評定攻擊危險(xiǎn)性。按1(無) ～ 7(嚴(yán)重)，7級評分，評分越高病情越重。SDSS包括職業(yè)工作、夫妻關(guān)系、社會性退縮、家庭功能等10項(xiàng)內(nèi)容，評分0～2分，評分越高表示功能缺陷越嚴(yán)重，不適用項(xiàng)填“9”，不計(jì)入總分。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用重復(fù)測量方差分析，干預(yù)后第3、6、9和12個(gè)月為重復(fù)測量的指標(biāo)變量，干預(yù)前評估測量變量作為協(xié)變量進(jìn)行控制。在分組與時(shí)間因素?zé)o交互作用時(shí)，采用主效應(yīng)分析判斷相應(yīng)水平總體均數(shù)是否有差異；當(dāng)分組與時(shí)間因素存在交互作用時(shí)，采用單獨(dú)效應(yīng)分析基于局部調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)誤的配對t檢驗(yàn)方法[7]?；诰植空{(diào)整標(biāo)準(zhǔn)誤的配對t檢驗(yàn)的實(shí)現(xiàn)使用SPSS軟件中一般線性模型下的EMMEANS語句實(shí)現(xiàn)，并使用LSD法進(jìn)行兩兩比較。所有方法確定檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組人口學(xué)資料比較 至研究結(jié)束，綜合組共計(jì)94例，脫落6例；居家組90例，脫落10例；機(jī)構(gòu)組98例，脫落2例，脫落樣本不納入統(tǒng)計(jì)。3組年齡、病程、性別、受教育程度、婚姻狀況等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 各組人口學(xué)資料比較分析例數(shù))

2.2 各組PANSS評分比較 重復(fù)測量方差分析結(jié)果表明，干預(yù)1年后，PANSS評分的分組和時(shí)間的交互效應(yīng)顯著(F=11.152,P<0.01)。見表2。

表2 各組干預(yù)前后PANSS評分比較

在時(shí)間因素的不同水平下，對組別因素單獨(dú)效應(yīng)部分水平的兩兩比較顯示，綜合組與居家組在第3、6、9、12個(gè)月PANSS總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，且隨著干預(yù)時(shí)間延長差異逐漸增大；機(jī)構(gòu)組與居家組在第3、6、9、12個(gè)月PANSS總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，且隨著干預(yù)時(shí)間延長差異逐漸增大；而綜合組與機(jī)構(gòu)組僅在第3個(gè)月時(shí)PANSS總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

在組別因素的不同水平下，對時(shí)間因素單獨(dú)效應(yīng)部分水平的兩兩比較分析發(fā)現(xiàn)，綜合組僅第9個(gè)月與第12個(gè)月PANSS總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余時(shí)間點(diǎn)PANSS總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；居家組僅第3個(gè)月與第12個(gè)月PANSS總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。機(jī)構(gòu)組僅第3、9、12個(gè)月PANSS總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。隨著干預(yù)周期延長，綜合組和機(jī)構(gòu)組PANSS總分呈下降趨勢，綜合組比機(jī)構(gòu)組下降更顯著，而居家組無明顯變化。

2.3 各組SDSS評分比較 重復(fù)測量方差分析結(jié)果表明，干預(yù)1年后，SDSS評分的分組和時(shí)間的交互效應(yīng)顯著(F=21.771,P<0.01)。見表3。

表3 各組干預(yù)前后SDSS評分比較

在時(shí)間因素的不同水平下，對組別因素單獨(dú)效應(yīng)部分水平的兩兩比較結(jié)果顯示，綜合組與居家組SDSS總分在干預(yù)第6、9、12個(gè)月差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。而綜合組與機(jī)構(gòu)組僅在第3個(gè)月時(shí)SDSS量表總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

在組別因素的不同水平下，對時(shí)間因素單獨(dú)效應(yīng)部分水平的兩兩比較結(jié)果顯示，綜合組和機(jī)構(gòu)組在不同時(shí)間點(diǎn)SDSS總分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；居家組僅第12個(gè)月和第9個(gè)月、第9個(gè)月與第6個(gè)月的SDSS總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。綜合組和機(jī)構(gòu)組隨著干預(yù)周期延長，總分呈下降趨勢，而居家組的總分呈無規(guī)律波動狀態(tài)。

3 討論

社區(qū)精神康復(fù)是精神障礙患者回歸社區(qū)的重要手段，為促進(jìn)穩(wěn)定期精神障礙患者回歸社會發(fā)揮重要作用，我國目前社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)還處在起步階段[8]。近年來，我國對精神疾病康復(fù)體系的發(fā)展也逐漸重視。2017年，由民政部、財(cái)政部、衛(wèi)計(jì)委以及殘聯(lián)共同起草的《關(guān)于加快精神疾病社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展的意見》(2017年第167號)指出，至2025年，全國超過80%的區(qū)縣都要開展嚴(yán)重精神障礙患者社區(qū)康復(fù)服務(wù)，至少惠及60%的居家精神障礙患者[9]。既往研究顯示，社區(qū)康復(fù)服務(wù)在我國社區(qū)精神分裂癥患者改善生活質(zhì)量、功能康復(fù)方面發(fā)揮積極作用[10-13]。

本研究中，綜合組和機(jī)構(gòu)組療效均明顯優(yōu)于居家組，經(jīng)過介入，綜合組和機(jī)構(gòu)組患者社會功能改善程度也優(yōu)于居家組?？梢?，社區(qū)綜合干預(yù)服務(wù)和日間康復(fù)中心康復(fù)服務(wù)在社區(qū)穩(wěn)定精神分裂癥患者中的運(yùn)用不僅能改善患者的精神癥狀，也能提高患者的社會功能。居家組在研究中只接受常規(guī)上門隨訪和藥物、照護(hù)技巧和康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)，相對于另外兩組，單純的居家康復(fù)雖然能夠維持精神分裂癥患者的精神癥狀，但在癥狀改善和社會功能提升方面沒有明顯效果。

本研究結(jié)果顯示，在社會功能改善方面，綜合組和居家組在第3個(gè)月的評估結(jié)果差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；說明綜合康復(fù)訓(xùn)練對患者社會功能的改善存在一個(gè)相對漫長的過程，起效較慢，這可能與服務(wù)每兩周開展1次的頻次有關(guān)系。機(jī)構(gòu)組患者由于每個(gè)工作日都會去日間康復(fù)中心參與康復(fù)訓(xùn)練，起效相對更快；提示提高服務(wù)頻次和深度對穩(wěn)定期精神分裂癥患者的社會功能改善有積極效果。

本研究還發(fā)現(xiàn)，綜合組和機(jī)構(gòu)組社會功能改善沒有差異，精神癥狀改善只在干預(yù)3個(gè)月時(shí)顯示有差異；說明以小組形式開展的，以康復(fù)指導(dǎo)、生活能力、情緒管理、社交技巧等主要內(nèi)容的綜合干預(yù)服務(wù)取得了與在工作日全天提供服務(wù)的日間康復(fù)中心服務(wù)相一致的效果。

本研究也存在一些不足之處：機(jī)構(gòu)組患者直接在社區(qū)日間康復(fù)中心招募，并非是從社區(qū)招募而后隨機(jī)分配到日間康復(fù)中心，雖然在數(shù)據(jù)處理時(shí)已經(jīng)做了統(tǒng)計(jì)方法的調(diào)整，以最大限度減少對研究結(jié)果的影響，但在一定程度上可能限制了其結(jié)果的推廣性；本研究沒有開展跟蹤評估，無法判斷不同社區(qū)干預(yù)模式的長期效果。另外，患者評估中不涉及對患者復(fù)發(fā)等資料的搜集，在日后的研究中，也可以將病情復(fù)發(fā)情況作為康復(fù)的效果指標(biāo)。

綜上所述，社區(qū)康復(fù)對穩(wěn)定期精神分裂癥患者精神癥狀和社會功能的維持和改善是十分必要的。居家康復(fù)能夠維持患者的精神癥狀和社會功能，但在進(jìn)一步改善癥狀和提升功能方面，開展綜合康復(fù)和機(jī)構(gòu)康復(fù)效果更佳明顯，是值得推廣的模式。因此在經(jīng)濟(jì)水平、人力資源許可的條件下，開展社區(qū)綜合康復(fù)和日間康復(fù)中心康復(fù)能夠較大程度改善穩(wěn)定期精神分裂癥患者精神癥狀，促進(jìn)其回歸社會。