沈冬勤，常 寶

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院肝臟外科，湖北 武漢，430030)

肝右后葉(Ⅵ、Ⅶ段)位于肝臟膈面深部，位置深、暴露困難，手術(shù)操作空間有限[1]；此處腫瘤由于位置靠后，難以暴露，開放狀態(tài)下需在肩胛下方墊沙袋方能較好顯露。但開放手術(shù)切口較大，肝臟創(chuàng)面較大，患者術(shù)后疼痛感強(qiáng)烈，還會(huì)引起癌細(xì)胞的切口種植，給患者帶來極大的身體與精神負(fù)擔(dān)。近年，快速康復(fù)理念已在臨床護(hù)理中得到廣泛應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)開始在肝臟外科大力開展，越來越多的患者選擇腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)過近30年的發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)的安全性與可行性已得到公認(rèn)，目前在全球肝臟外科醫(yī)療中心已基本成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，每年的實(shí)施例數(shù)甚至超過了傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)[2]。研究表明，腹腔鏡肝切除術(shù)具有良好的圍手術(shù)期與腫瘤學(xué)結(jié)果[3]，腹腔鏡手術(shù)具有切口小、疼痛輕、術(shù)后康復(fù)快、可有效減少術(shù)后并發(fā)癥、加快患者康復(fù)速度的優(yōu)勢，同時(shí)對(duì)患者治療費(fèi)用的減少、生活質(zhì)量的提高均具有重要意義[4]。常規(guī)腹腔鏡肝切除術(shù)一般采取人字位，而肝Ⅵ段腫瘤位于肝右后下段、肝腎隱窩，位置較深在，正常平臥時(shí)鏡下僅能顯露肝Ⅴ段位置，通過調(diào)整患者體位，向左側(cè)臥位45°～60°后，肝Ⅵ段切除線調(diào)整為切除平面，水平位置，腹腔鏡肝切除時(shí)根據(jù)水平線位置能完整切除腫瘤，確保切緣。肝Ⅶ段腫瘤不但位置深在，而且相對(duì)較高，顯露更加困難，正常體位不便于觀察。即使采取左側(cè)臥位，完全鏡下顯露Ⅶ段肝臟腫瘤仍存在困難；但可通過調(diào)整患者左側(cè)臥位角度，改善肝Ⅶ段腫瘤位置，調(diào)整肝腫瘤切除線，以有效顯露肝Ⅶ段腫瘤，根據(jù)調(diào)整后切線進(jìn)行肝段切除，效果較好[5]。本文總結(jié)了2020年1月至12月59例腹腔鏡肝右后葉切除術(shù)的手術(shù)效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組59例患者中男45例，女14例，分為兩組，其中左側(cè)臥位組(n=36)患者平均(52.6±5.3)歲；人字位組(n=23)平均(51.2±3.5)歲，兩組患者年齡、性別、是否合并病毒性肝炎、肝功能分級(jí)、腫瘤部位、是否合并肝硬化、腫瘤直徑等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。59例患者一般情況良好，能耐受手術(shù)，無肝內(nèi)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，未侵犯膈?。痪鶡o腹腔鏡手術(shù)禁忌證，無上腹部手術(shù)史，無嚴(yán)重肝硬化，未合并其他疾病需同時(shí)手術(shù)治療，無麻醉禁忌證。采用氣管插管全身麻醉施術(shù)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 體位安置

1.2.1 人字位安置 患者脫去上衣與左側(cè)褲腿，身體下移至臀緣平床緣，左上肢置于擱手架上，右上肢內(nèi)收于體側(cè)，同時(shí)抬高患者足跟，放置于床，用包布包裹腿板分開約60°，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)上方約束帶約束，抬高患者足跟，放置于床腿板上，同時(shí)在臀部放置軟墊，以減少骶骨出現(xiàn)壓瘡的幾率[6]。見圖1。

圖1 人字臥位安置圖 圖2 左側(cè)臥位安置圖 圖3 左側(cè)臥位安置圖

1.2.2 左側(cè)臥位安置 患者脫去衣褲，巡回護(hù)士根據(jù)患者腫瘤位置，調(diào)整左側(cè)臥位角度，肝Ⅵ段腫瘤切除，調(diào)整左側(cè)臥位45°～60°。肝Ⅶ段及肝Ⅵ+Ⅶ段腫瘤切除，調(diào)整左側(cè)臥位60°～90°[5]。腰背部墊直沙袋，臀部墊彎沙袋，腹部墊直沙袋，雙上肢置于墊有襯墊的擱手架上，呈環(huán)抱狀，左上肢避免接觸擱手架的金屬部位，右手肘關(guān)節(jié)以下需置于擱手架上，兩腿間墊軟枕，健側(cè)腿伸直，患側(cè)腿彎曲，臀部與膝關(guān)節(jié)上兩橫指處用約束帶固定。見圖2、圖3。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、肝門阻斷時(shí)間、術(shù)中調(diào)整手術(shù)床頻次。

2 結(jié) 果

兩組患者均完成腹腔鏡肝右后葉切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹及圍手術(shù)期死亡病例。左側(cè)臥位組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肝門阻斷時(shí)間、術(shù)中手術(shù)床調(diào)整頻次少于人字位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)效果的比較

3 討 論

眾所周知腹腔鏡肝切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、住院周期短、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)。但肝右后葉的解剖位置難以暴露；左側(cè)臥位方便術(shù)者鏡下游離右三角韌帶、右冠狀韌帶、肝腎韌帶，暴露肝裸區(qū)，從而縮短手術(shù)時(shí)間。結(jié)果顯示，左側(cè)臥位組手術(shù)時(shí)間短于人字位組，這利于患者術(shù)后的康復(fù)治療，降低了術(shù)后感染及患者因二氧化碳?xì)怏w吸入過多造成皮下氣腫的風(fēng)險(xiǎn)，減輕了術(shù)中低體溫對(duì)患者身體機(jī)能的損傷。術(shù)中低體溫是常見并發(fā)癥，尤其長時(shí)間手術(shù)、大手術(shù)、老年人手術(shù)后尤易發(fā)生，臨床上將外周體溫低于35℃定義為低體溫；研究表明，約50%的手術(shù)患者中心體溫低于36℃，術(shù)中低體溫會(huì)導(dǎo)致術(shù)中與術(shù)后交感神經(jīng)興奮性增高、外周血管收縮、循環(huán)阻力增加、血液黏滯度增高等不良后果[7]。從分析結(jié)果我們可以看出，左側(cè)臥位組肝門阻斷時(shí)間短于人字位組，肝門阻斷是減少術(shù)中出血的有效措施[8]，而長時(shí)間的肝門阻斷可導(dǎo)致剩余肝臟比較嚴(yán)重的缺血-再灌注損傷，術(shù)后可能出現(xiàn)肝功能受損甚至肝衰竭[9]。近20年來，大多數(shù)的肝腫瘤切除或肝部分切除術(shù)中均采用控制性低中心靜脈壓技術(shù)，以降低靜脈壓，減少術(shù)中失血，然而在使中心靜脈壓降低的同時(shí)動(dòng)脈血壓也會(huì)降低，長時(shí)間低血壓容易導(dǎo)致重要器官灌注不足，而輸液量過少會(huì)導(dǎo)致組織灌注不足，影響預(yù)后[10]。有數(shù)據(jù)顯示，左側(cè)臥位腹腔鏡肝右后葉切除術(shù)的出血量較人字位少，而術(shù)中出血量與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)死亡率明顯相關(guān)[11]。腹腔鏡下能多方位、多角度檢查確認(rèn)肝臟及腹腔情況，且不牽動(dòng)周圍器官，甚至可觀察到隱蔽性較大的神經(jīng)、血管。腹腔鏡的視野放大作用可清晰辨認(rèn)2 mm以上的脈管，并予以恰當(dāng)處理[12]，對(duì)于肝右后葉腫瘤患者，左側(cè)臥位的效果更加顯著。本研究中，左側(cè)臥位組術(shù)中手術(shù)床調(diào)整頻次低于人字位組，左側(cè)位由于體位優(yōu)勢一般只需調(diào)節(jié)頭高腳低位，而人字位不僅要調(diào)節(jié)頭高腳低，還需根據(jù)腫瘤位置調(diào)節(jié)手術(shù)床向左傾斜的角度，容易增加患者墜床的風(fēng)險(xiǎn)。下肢深靜脈血栓一般與長期臥床、靜脈曲張、血液的高凝狀態(tài)及手術(shù)刺激有關(guān)[13]，人字位由于患者長時(shí)間仰臥，容易引起術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，側(cè)臥位由于體位的改變及手術(shù)時(shí)間縮短，降低了這一并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，人字位時(shí)患者骶尾部、肩胛部容易因長時(shí)間受壓而產(chǎn)生壓傷，而左側(cè)臥位則改變了受壓部位，使容易發(fā)生壓傷的骶尾部、肩胛部不再受壓，從而在預(yù)防術(shù)中壓力性損傷方面具有一定的臨床意義，在后期的研究中我們會(huì)進(jìn)一步探討。需要注意的是，腹腔鏡肝切除術(shù)不但要求術(shù)者具備熟練的鏡下操作技術(shù)[14]，還需要配合默契，尤其難度較大的肝右后葉腫瘤，器械護(hù)士需具備扎實(shí)的腹腔鏡手術(shù)配合技術(shù)，熟練掌握肝臟解剖知識(shí)，術(shù)中集中注意力關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，以免影響腹腔鏡手術(shù)的順利進(jìn)行、延長手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，左側(cè)臥位在腹腔鏡肝右后葉切除術(shù)中具有視野開闊、暴露好、縮短手術(shù)時(shí)間與肝門阻斷時(shí)間、減少出血量及患者術(shù)中體位調(diào)整頻次等優(yōu)點(diǎn)，具有臨床實(shí)用價(jià)值。