青島市即墨區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 徐友濤

青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 宋春景

2018年3月至2020年6月青島市即墨區(qū)人民醫(yī)院共收治3例因婦產(chǎn)科手術損傷導致的膀胱陰道瘺的患者，均行腹腔鏡下膀胱瓣膀胱陰道瘺修補術?；颊?1～55歲，病程1～3個月，3例患者入院主訴均為陰道不自主漏液，入院后常規(guī)進行陰道美藍試驗，3例患者陰道美藍試驗均為陽性?；颊呔徐o脈腎盂造影，證實為膀胱陰道瘺，腎盂輸尿管顯影未見異常。術前均行膀胱鏡檢查，瘺口均位于三角區(qū)；術前診斷均為膀胱陰道瘺。膀胱鏡檢查時行雙側輸尿管雙J管置入術，擇期行腹腔鏡下膀胱瓣膀胱陰道瘺修補術，探查瘺口位置及瘺口周圍解剖關系，仔細分離粘連，打開膀胱恥骨前間隙，充分游離膀胱頂壁及側壁，于膀胱頂壁偏左側全層剖開膀胱壁，直至瘺口位置，仔細分離瘺口周圍膀胱壁并清除必要的壞死組織，修剪瘺口瘢痕、修補陰道缺損，于膀胱右側頂側壁取合適膀胱瓣，保證膀胱瓣基部大于8 cm，膀胱瓣的長度與基底寬度比不超過3∶1，2-0可吸收線間斷縫合修補膀胱瘺口，全程縫合過程中保持通暢無張力，切勿縫入雙J管。間斷縫合膀胱，恢復膀胱完整性，直視下留置尿管，美藍溶液充盈膀胱，無明顯漏尿。術后常規(guī)應用抗生素預防感染，持續(xù)導尿大于兩周。3例患者均治愈出院，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。術后1個月行膀胱造影，無明顯造影劑外滲，間斷夾閉導尿管進膀胱功能鍛煉，當膀胱容量達250 mL時拔除尿管，隨訪患者無明顯漏尿，自主排尿滿意。

討 論 膀胱陰道瘺是目前婦產(chǎn)科常見的醫(yī)源性疾病，系婦科手術損傷、產(chǎn)傷、婦科惡性腫瘤盆腔放療等所致，一直以來都是外科醫(yī)師比較棘手的問題，一旦發(fā)生，會對患者的生活產(chǎn)生較嚴重的影響。Raassen等[1]的研究發(fā)現(xiàn)，約80.2%的膀胱陰道瘺與婦科手術有關，尤其容易發(fā)生在進行全子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術的患者[2]。與開腹手術相比,腹腔鏡手術治療婦科疾病具有明顯優(yōu)勢，但泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生率有所提高，其中膀胱損傷率約為0.34%，主要發(fā)生在膀胱頂部、底部、膀胱三角部位，如處理不及時或不當，會給患者造成很大損傷[3]。而在治療方面，腹腔鏡下膀胱修補術具有微創(chuàng)的優(yōu)點，患者更容易接受[4]。我院施行3例腹腔鏡下膀胱陰道瘺修補術，療效良好，患者均治愈。

一般認為，供應膀胱的動脈包括：(1)膀胱上動脈:通常分出兩三支供應膀胱上外側面，還發(fā)出膀胱輸精管動脈、輸尿管支供應輸精管及輸尿管下段；(2)膀胱下動脈:主要供應膀胱下部、底部及近端尿道、前列腺;在女性，子宮、陰道動脈也有分支供應膀胱底；(3)直腸下動脈的膀胱支:供應膀胱后面及部分精囊腺；(4)閉孔動脈的膀胱支；(5)子宮動脈的膀胱支也供應膀胱底。因此，膀胱的血供相當豐富，并且隨著分支穿入膀胱壁及深層，各條血管之間形成良好的血管網(wǎng)絡。早在一百多年前，Boari就提出膀胱肌瓣輸尿管成形術用于修補下段輸尿管缺損的概念，并在動物實驗方面獲得成功[5]。而在國內(nèi)，任選義等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，機器人輔助腹腔鏡膀胱陰道瘺修補術+膀胱全厚肌瓣填塞固定術在治療復雜性膀胱陰道瘺方面具有可操作性強、安全性好、療效可靠等特點，值得臨床推廣。本研究中結合膀胱的固有解剖特點及既往研究結果，選擇膀胱瓣作為膀胱陰道瘺的修補材料，3例患者均達到治愈效果。我們體會制定手術方案時：(1)充分分析患者既往治療過程及手術記錄，掌握病情；(2)結合患者造影及CT等檢查結果，根據(jù)患者膀胱鏡檢查所示的膀胱瘺口位置及與尿道內(nèi)口、輸尿管開口的位置關系，制定個性化的選擇方案。具體操作過程中，在膀胱瓣的選擇制作方面，應充分考慮膀胱的血運特點，膀胱瓣的制作應注意以下要點：(1)膀胱肌瓣要求長與基底的比不超過(2～3)∶1，筆者選擇膀胱瓣一般基底最寬達8 cm，長度與基底比例不超過3∶1；(2)作上窄下寬的梯形皮瓣；(3)膀胱壁不宜過多游離，盡量確保膀胱肌瓣的血液供應[7]。

雖然本研究中的3例患者手術效果滿意，但有關此術式的適應證、禁忌證、膀胱瓣的制作等內(nèi)容需進一步完善。