王曉杰，劉曉麗，章愛梅，林 怡，吳曉娟

患者男性，34歲，因左側(cè)腰部酸痛1個月，疼痛可自行緩解，遂于2019年1月入院查體。B超示左腎上部實性回聲，大小7 cm×6 cm×5.5 cm，邊界欠清，內(nèi)見中等量血流信號。CT示左腎占位并腎靜脈瘤栓形成，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮為轉(zhuǎn)移灶。臨床診斷：左腎惡性腫瘤并雙肺轉(zhuǎn)移?；颊哂?019年2月入院治療，行左腎及左側(cè)部分輸尿管切除。

病理檢查眼觀：腎臟手術(shù)切除標(biāo)本1個，大小16 cm×10 cm×5 cm，腎周脂肪組織易剝離，輸尿管一段長5 cm，直徑1 cm，沿腎門處剖開，于腎上極實質(zhì)內(nèi)見一腫物，切面面積6 cm×4 cm，切面灰白、灰黃色，質(zhì)稍韌，緊鄰腎被膜及腎盂。腎門未觸及明顯淋巴結(jié)，腎周脂肪組織，大小13 cm×12 cm×2 cm，其內(nèi)未見淋巴結(jié)及腎上腺。鏡檢：腫瘤邊界不清，邊緣可見多處舌狀突起并累及周圍腎實質(zhì)(圖1)；部分區(qū)域腫瘤中央大片壞死，周圍殘留少量腫瘤細(xì)胞(圖2)；瘤細(xì)胞多形性不明顯，胞界不清，細(xì)胞染色質(zhì)細(xì)膩，缺乏明顯的核仁，核分裂象少見；腫瘤間質(zhì)富于血管，血管管腔纖細(xì)并分支呈雞爪樣，在腫瘤間質(zhì)內(nèi)均勻分布(圖3)，可見脈管內(nèi)瘤栓。免疫表型：腫瘤細(xì)胞vimentin、BCL-2(圖4)和Cyclin D1(圖5)均陽性；CK、EMA、CD99、WT-1、CgA、Syn、S-100、desmin、Myogenin、MyoD1和BCOR均陰性；CD34示腫瘤間質(zhì)內(nèi)均勻分布的分支狀血管(圖6)；Ki-67增殖指數(shù)約60%。

圖1 腫瘤邊界不清，周邊呈舌狀突起并浸潤腎實質(zhì) 圖2 腫瘤中央部分大片壞死，可見細(xì)胞殘影，周圍殘留少量腫瘤細(xì)胞 圖3 腫瘤細(xì)胞大小較一致，細(xì)胞核淡染，細(xì)胞邊界不清，間質(zhì)內(nèi)富于分支狀血管 圖4 腫瘤細(xì)胞BCL-2呈胞質(zhì)陽性，EnVision法 圖5 腫瘤細(xì)胞Cyclin D1呈胞核陽性，EnVision法 圖6 CD34染色示腫瘤間質(zhì)內(nèi)特征性的均勻分布的分支狀血管，EnVision法

病理診斷：(左腎)腎透明細(xì)胞肉瘤(clear cell sarcoma of the kidney, CCSK)?；颊咝g(shù)后化療，隨訪10個月死亡。

討論CCSK曾被認(rèn)為是腎母細(xì)胞瘤預(yù)后不良的組織學(xué)亞型之一。1978年，Beckwith等[1]首次使用“CCSK”這一術(shù)語，并建議將其從腎母細(xì)胞瘤中分出，現(xiàn)已獲得廣泛認(rèn)可。兒童中CCSK的發(fā)病率僅次于腎母細(xì)胞瘤，占兒童原發(fā)性腎腫瘤的3%～5%[2]。發(fā)病年齡與腎母細(xì)胞瘤相似，在1～3歲兒童多發(fā)，較少發(fā)生于6個月以內(nèi)的嬰兒和成人[3-4]。WHO(2016)腎腫瘤分類中包含9種組織學(xué)類型：經(jīng)典型、黏液樣型、硬化型、富于細(xì)胞型、上皮樣型(包括小梁狀、假腺泡狀)、柵欄狀型、席紋狀型、梭形細(xì)胞型和間變型[5]。目前，認(rèn)為組織學(xué)類型的劃分尚無特定的臨床意義，主要是對組織學(xué)變異進(jìn)行充分的認(rèn)識，避免誤診。本例鏡下表現(xiàn)為經(jīng)典型，即腫瘤細(xì)胞呈多角形，邊界不清，核染色質(zhì)細(xì)膩且核仁不明顯；細(xì)胞周圍淡染黏多糖樣物質(zhì)環(huán)繞使胞質(zhì)似呈透明狀；間質(zhì)內(nèi)有分布均勻的雞爪樣血管間隔，類似于黏液樣脂肪肉瘤中的血管，血管分割瘤細(xì)胞呈巢狀或條索狀。

CCSK因有眾多的組織學(xué)亞型，其鏡下形態(tài)表現(xiàn)差異較大，需結(jié)合免疫組化進(jìn)行輔助診斷。以往根據(jù)腫瘤細(xì)胞vimentin和BCL-2均陽性，肌源性、神經(jīng)源性及上皮源性標(biāo)記均陰性輔助診斷，但該方法缺乏特異性。最近有文獻(xiàn)報道[6]，CCSK中Cycilin D1呈胞核彌漫強陽性，有較高的特異性和敏感性。同時，部分研究認(rèn)為BCOR抗體對CCSK的診斷有較好的特異性和敏感性[7]，且分子檢測證實CCSK中BCOR基因大部分異常[8-9]，表現(xiàn)為BCOR外顯子15內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)序列，導(dǎo)致CCSK表達(dá)異常的BCOR等位基因。目前，采用免疫組化法檢測BCOR在CCSK中的表達(dá)尚存在爭議[9]。有學(xué)者認(rèn)為BCOR基因的免疫組化檢測不能用于CCSK的臨床診斷。最近研究發(fā)現(xiàn)在惡性孤立性纖維性腫瘤中也有BCOR的過表達(dá)，提示BCOR在CCSK的鑒別診斷中作用有限。本例腫瘤細(xì)胞vimentin、BCL-2、Cyclin D1均陽性，同時肌源性、神經(jīng)源性及上皮源性標(biāo)記均陰性，同時BCOR陰性。

鑒別診斷：(1)胚芽為主型腎母細(xì)胞瘤，當(dāng)胚芽為主型時，因腫瘤細(xì)胞豐富可類似于富于細(xì)胞型CCSK。但腎母細(xì)胞瘤與腎組織常為推擠性邊界，而CCSK經(jīng)常為浸潤性邊界，且CCSK內(nèi)無胚芽組織，其內(nèi)有特征性的血管結(jié)構(gòu)可資鑒別。(2)腎透明細(xì)胞癌，多見于成年男性，通常具有小血管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，血管非常纖細(xì)，管徑小而一致。血管網(wǎng)中充滿腺泡狀或片狀的腫瘤細(xì)胞。免疫組化標(biāo)記癌細(xì)胞CK、vimentin、CD10、RCC、CAIX等均陽性。(3)先天性中胚層腎瘤，腫瘤由交錯排列的梭形細(xì)胞組成，細(xì)胞核細(xì)長，腫瘤細(xì)胞常侵入腎及腎周組織，細(xì)胞形態(tài)溫和、分布均勻，但缺乏CCSK中特征性的分支血管，且先天性中胚層腎瘤一般見于出生6個月以內(nèi)的嬰兒。(4)軟組織透明細(xì)胞肉瘤，有時其瘤細(xì)胞胞質(zhì)透明與CCSK相似，但有較明顯的核仁。免疫組化標(biāo)記S-100、HMB-45、Melan A、SOX10均陽性。

國外一項大宗研究通過對CCSK患者的臨床病理多因素分析，發(fā)現(xiàn)4個獨立的預(yù)后因子：阿霉素治療、腫瘤分期、年齡和腫瘤壞死。患者性別、腫瘤直徑、標(biāo)本重量、淋巴結(jié)狀況及組織學(xué)亞型對預(yù)后均無明顯影響[2]。國外報道成人CCSK發(fā)現(xiàn)時常有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移導(dǎo)致分期晚，預(yù)后差，多在2年內(nèi)死亡[2]。本例成人CCSK患者腫瘤分期晚，在就診時已發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，腎靜脈瘤栓形成且腫瘤內(nèi)有大片壞死?；颊呓邮苁中g(shù)、化療后10個月死亡，與國外的研究結(jié)果吻合，提示發(fā)病年齡、腫瘤分期、腫瘤壞死與預(yù)后不良密切相關(guān)。成人CCSK治療：行手術(shù)切除，對1～3期患者行長春新堿、環(huán)磷酰胺、阿霉素和依托泊苷的聯(lián)合治療，對于4期患者加入卡鉑行強化治療[10]。文獻(xiàn)報道[4]成人CCSK患者無論腫瘤分期，均應(yīng)采用包括阿霉素在內(nèi)的聯(lián)合化療，并認(rèn)為聯(lián)合化療是預(yù)防局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的有效方法。

(本例由山東大學(xué)齊魯醫(yī)院病理科提供并經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院病理科會診，特此致謝！)