張 穎，管雯斌，王瑞芬，劉 一，姜瑞琪，虞文偉，王立峰

BCOR重排肉瘤屬于獨立的疾病實體，以BCOR與CCNB3基因或其它基因的融合(MAML3、ZC3H7B、KMT2D、CIITA等)為特征，且不伴EWSR1及CIC基因的改變。因其組織學(xué)形態(tài)與臨床表現(xiàn)類似尤因肉瘤，故與CIC重排肉瘤合稱為尤因樣肉瘤或不典型尤因肉瘤。本文收集2例BCOR重排肉瘤探討其臨床特點、組織學(xué)特征、診斷及鑒別診斷，以提高臨床與病理醫(yī)師的認(rèn)識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2016年9月～2017年10月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院會診的2例BCOR重排肉瘤。例1男童，8歲，2016年9月因玩耍時腰痛，發(fā)現(xiàn)L1-3椎管硬脊膜囊外占位，直徑約1 cm。例2男童，2歲，2017年6月無意中發(fā)現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫塊，2017年10月就診，腫塊大小8 cm×6 cm×5 cm。

1.2 方法免疫組化染色采用EnVision兩步法。一抗CK、CK(AE1/AE3)、EMA、SMA、desmin、MyoG、MyoD1、CD99、Fli-1、CD56、CgA、Syn、GFAP、NSE、S-100、HMB-45、vimentin、CD45、CD3、CD20、Ki-67，均購自福州邁新公司。NKX2.2、SATB2購自Abcam公司，TDT購自北京中杉金橋公司，INI1購自BD Biotechnology公司，BCOR購自Zeta公司，PHOX2B購自上海圣克魯斯生物公司。Leica Bondx自動免疫組化儀。FISH檢測采用BCOR(Xp11.4)雙色分離斷裂探針、CIC雙色分離斷裂探針、EWSR1雙色分離斷裂探針，購自中國安必平公司。具體操作步驟按試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征腫瘤與周圍組織邊界清晰，腫瘤細(xì)胞彌漫分布，局灶區(qū)呈漩渦狀、束狀，密集區(qū)與疏松區(qū)相間分布(圖1)。細(xì)胞核呈圓形、卵圓形、梭形、腎形，大小較均勻，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)稀少，核質(zhì)比高，染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不明顯。腫瘤細(xì)胞間見明顯的樹枝狀血管網(wǎng)(圖2)；核分裂象3～18個/10 HPF，未見明顯壞死。

圖1 腫瘤周界清晰，腫瘤組織內(nèi)密集區(qū)與疏松區(qū)相間分布 圖2 腫瘤細(xì)胞彌漫分布，呈圓形、卵圓形、短梭形，間隔以樹枝樣的毛細(xì)血管 圖3 腫瘤細(xì)胞BCOR呈彌漫陽性，EnVision兩步法 圖4 腫瘤細(xì)胞SATB2呈彌漫陽性，EnVision兩步法 圖5 腫瘤細(xì)胞Cyclin D1呈彌漫陽性，EnVision兩步法 圖6 BCOR分離探針FISH檢測：BCOR基因發(fā)生斷裂

2.2 免疫表型BCOR(圖3)、SATB2(圖4)、Cyclin D1(圖5)、Fli-1、CD56、vimentin均呈彌漫核陽性；CD99細(xì)胞膜呈強(qiáng)陽性；INI-1陽性；EMA、CK、CK(AE1/AE3)、MyoG、MyoD1、desmin、SMA、TDT、CD45、CD3、CD20、Syn、CgA、NKX2.2、GFAP、S-100、NSE、PHOX2B、HMB-45均呈陰性。Ki-67增殖指數(shù)較高為60%。

2.3 分子病理學(xué)檢測FISH法檢測BCOR基因分離探針：>20%腫瘤細(xì)胞見紅綠分離信號，表現(xiàn)為2綠1紅，且紅綠信號距離大于2個信號大小為陽性(圖6)；CIC及EWSR1基因分離探針均為陰性。

2.4 隨訪例1于2016年10月行手術(shù)切除病灶，術(shù)后按尤因肉瘤方案化療，并進(jìn)行局部放療。術(shù)后35個月原位復(fù)發(fā)，但無轉(zhuǎn)移；2020年4月經(jīng)手術(shù)治療及放、化療后預(yù)后良好。例2于2017年10月行手術(shù)切除病灶，術(shù)后行尤因肉瘤方案化療(異環(huán)磷酰胺、依托泊苷和環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿交替化療，化療每2～3周一次，合計14療程)及局部放療；截至2018年10月，患者無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

BCOR重排肉瘤是新近認(rèn)識的獨立疾病實體，2012年由Pierron等[1]采用RNA測序在594例小圓細(xì)胞肉瘤中發(fā)現(xiàn)有24例BCOR-CCNB3融合肉瘤，并經(jīng)RT-PCR驗證。隨后陸續(xù)有文獻(xiàn)報道BCOR可以與MAML3、ZC3H7B、KMT2D、CIITA等基因發(fā)生融合[2-4]。目前，將BCOR發(fā)生基因融合的肉瘤統(tǒng)稱為BCOR重排肉瘤[5]，其中以BCOR-CCNB3融合肉瘤最為常見[6]。

3.1 臨床特點文獻(xiàn)報道87例BCOR重排肉瘤[1，2-4，6-8]，好發(fā)于青少年及青年，發(fā)病年齡2～60歲，平均17歲，中位年齡15歲。該肉瘤常見于男性；多發(fā)于骨組織，好發(fā)部位包括下肢、骨盆及脊柱區(qū)域，另也可發(fā)生于胸壁、腹壁、鎖骨、肋骨、眉弓、肩膀、上顎等部位。腫瘤最大徑3～27 cm，平均最大徑11.7 cm，中位最大徑11 cm。本組2例均為男童，1例發(fā)生于下肢軟組織，1例發(fā)生于脊柱旁軟組織。

3.2 組織學(xué)特征BCOR重排肉瘤是一種未分化小圓細(xì)胞肉瘤，可由不同比例的圓形、卵圓形及梭形細(xì)胞組成，也可以圓形細(xì)胞或梭形細(xì)胞中的任何一種為主，呈片狀、漩渦狀、束狀排列，可由高細(xì)胞密度區(qū)和低細(xì)胞密度區(qū)混合組成，腫瘤細(xì)胞核大小較一致，染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不明顯，間質(zhì)可見豐富的樹枝狀毛細(xì)血管，也可有多少不等的黏液樣變或膠原樣組織。壞死較常見，可為局灶性或地圖狀；可見核分裂象(1～25個/10 HPF)。復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病例腫瘤細(xì)胞密度增加和細(xì)胞多形性明顯[7]。

免疫組化對該腫瘤的診斷有一定的提示作用?？贵wBCOR的免疫組化染色對BCOR重排肉瘤高度敏感，細(xì)胞核呈彌漫強(qiáng)表達(dá)，但BCOR也可在滑膜肉瘤中表達(dá)[9]。BCOR重排肉瘤還可表達(dá)CCNB3、SATB2、TLE1、PAX7、Cyclin D1及CD99[3,10]，但SATB2和TLE1也可在滑膜肉瘤中表達(dá)[9]，CD99和PAX7在BCOR重排肉瘤中表達(dá)不穩(wěn)定，強(qiáng)度不如Ewing肉瘤[11]，SATB2還可在骨肉瘤中表達(dá)。本組2例患者Ki-67增殖指數(shù)均較高(約60%)，文獻(xiàn)報道Ki-67增殖指數(shù)表達(dá)不一(10%～70%)[8]，可見該腫瘤的增殖活性具有異質(zhì)性。聯(lián)合免疫組化檢測BCOR、SATB2、Cyclin D1對BCOR重排肉瘤有診斷價值，但最終診斷仍需進(jìn)行分子檢測。

BCOR重排肉瘤可以通過二代測序(RNA測序、全基因組測序)、RT-PCR及FISH檢測[1-4]。上述方法各有優(yōu)缺點，其中二代測序能夠檢測已知和未知的基因改變，但操作復(fù)雜，成本高昂。RT-PCR需要特定的引物，并且只能檢測出已知的基因重排。FISH技術(shù)目前比較成熟且應(yīng)用廣泛，F(xiàn)ISH分離探針具有操作簡便、篩選覆蓋范圍廣、成本低的優(yōu)點，可檢測出各種類型基因融合的BCOR重排肉瘤，但無法檢測出與BCOR發(fā)生融合的伙伴基因。FISH融合探針可以檢測出BCOR的融合伙伴，但一次只能檢測一種融合方式，而BCOR可與多種基因發(fā)生融合(CCNB3、MAML3、ZC3H7B、KMT2D、CIITA等)，可能需檢測多次才能測出陽性結(jié)果。

3.3 鑒別診斷BCOR重排肉瘤的組織形態(tài)及免疫組化的表達(dá)與多種差分化腫瘤有重疊，需進(jìn)行鑒別。(1)Ewing肉瘤：細(xì)胞形態(tài)較單一，片狀排列；BCOR重排肉瘤細(xì)胞形態(tài)更加多樣，可呈圓形、卵圓形及短梭形。Ewing肉瘤CD99細(xì)胞膜強(qiáng)陽性，NKX2.2強(qiáng)陽性，而BCOR重排肉瘤中NKX2.2陰性[12]。Ewing肉瘤可檢測EWSR1與其它基因的融合，BCOR重排肉瘤以BCOR基因改變?yōu)樘卣鳌?2)CIC重排肉瘤：腫瘤細(xì)胞異型性更大，部分區(qū)呈上皮樣，核不規(guī)則，核仁明顯。免疫組化標(biāo)記WT1和ETV4均陽性，而在BCOR重排肉瘤中均陰性[10]。另外，F(xiàn)ISH或PCR檢測也可資鑒別。(3)胚胎性橫紋肌肉瘤：該腫瘤多數(shù)可見特征性的橫紋肌樣細(xì)胞，免疫組化標(biāo)記MyoG、MyoD1、desmin、SMA均陽性，BCOR重排肉瘤中肌源性標(biāo)記陰性[10]。(4)單向型滑膜肉瘤：腫瘤細(xì)胞也為梭形細(xì)胞或卵圓形細(xì)胞，BCOR、TLE1和SATB2在滑膜肉瘤和BCOR重排肉瘤中均可陽性[9]，CK、EMA及S-100在滑膜肉瘤陽性率較高，在BCOR重排肉瘤僅有少數(shù)陽性或陰性[10]。FISH檢測SS18或BCOR融合基因可資鑒別。(5)小細(xì)胞骨肉瘤：骨肉瘤以產(chǎn)生骨樣組織為特征，雖然SATB2可在骨肉瘤中呈陽性，聯(lián)合免疫組化檢測BCOR、CCNB3、Cyclin D1等，有助于BCOR重排肉瘤與骨肉瘤的鑒別診斷[3]。影像學(xué)也可資鑒別。(6)間葉軟骨肉瘤：可見特征性的高分化透明軟骨島，S-100在軟骨島為陽性，在BCOR肉瘤中為陰性[10]。另外，F(xiàn)ISH在間葉性軟骨肉瘤可檢測出NCOA2的基因分離，而BCOR重排肉瘤以BCOR基因分離為特征。(7)神經(jīng)內(nèi)分泌癌：CK、EMA常陽性，而BCOR肉瘤對上皮標(biāo)志物的陽性率較低。另外，再輔以Syn、CgA、BCOR、CCNB3等標(biāo)記可資鑒別。(8)未分化神經(jīng)母細(xì)胞瘤：其細(xì)胞通常比BCOR重排肉瘤細(xì)胞小，患者通常有尿中兒茶酚胺的升高；免疫組化標(biāo)記PHOX2B對神經(jīng)母細(xì)胞瘤敏感性及特異性均較高[13]。

3.4 治療及預(yù)后BCOR重排肉瘤的治療方法主要有手術(shù)切除、放、化療，必要時輔以免疫治療。目前，多數(shù)BCOR重排肉瘤使用Ewing肉瘤化療方案。本組2例術(shù)后均輔以放、化療，隨訪12～53個月均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，其中1例原位復(fù)發(fā)，提示術(shù)后放、化療有助于改善BOCR重排肉瘤的預(yù)后。

文獻(xiàn)報道BCOR重排肉瘤的5年和10年生存率分別為75%和56%，治療療效優(yōu)于尤因肉瘤(5年生存率為54%)，但兩者預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。BCOR重排肉瘤預(yù)后優(yōu)于CIC重排肉瘤[3]；位于四肢的BCOR重排肉瘤預(yù)后優(yōu)于位于中軸者[7]。

BCOR重排肉瘤是一種具有特征性的分子改變腫瘤，需積累更多病例進(jìn)一步分析其發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制，為判斷預(yù)后及完善治療方案提供理論基礎(chǔ)。