文/蔡海清

長護(hù)險試點地區(qū)政策碎片化問題漸漸顯現(xiàn)，如果現(xiàn)在不未雨綢繆，將會增加未來制度統(tǒng)一的整合成本。

根據(jù)《第七次人口普查統(tǒng)計公報》發(fā)布的數(shù)據(jù)，以2020年11月1日零時為標(biāo)準(zhǔn)時點，全國總?cè)丝?443497378人，60歲及以上人口占全部人口18.7%，其中：65歲及以上人口占全部人口13.5%；平均每個家庭戶的人口為2.62人，比2010年第六次全國人口普查的3.10人減少0.48人。這標(biāo)志著我國不僅正在向深度老齡化社會邁進(jìn)，而且家庭結(jié)構(gòu)日益小型化。

隨著老齡化程度不斷加深，因衰老、疾病或傷殘而喪失生活自理能力的老年人數(shù)量將不斷增加，而家庭結(jié)構(gòu)日益小型化的客觀現(xiàn)實又決定了單純依靠家庭成員為失能老人提供長期照護(hù)已經(jīng)不可能，長期護(hù)理的社會化需求將越來越迫切。

2016年，根據(jù)黨的十八屆五中全會精神和“十三五”規(guī)劃綱要任務(wù)部署，人力資源和社會保障部制定頒發(fā)了《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《長護(hù)險試點指導(dǎo)意見》），決定在河北省承德市等15個城市開展長期護(hù)理保險制度試點工作。2020年，經(jīng)國務(wù)院同意，國家醫(yī)保局、財政部聯(lián)合頒發(fā)《關(guān)于擴大長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《擴大長護(hù)險試點指導(dǎo)意見》），提出人力資源和社會保障部原明確的試點城市和吉林、山東2個重點聯(lián)系省份按本意見要求繼續(xù)開展試點，其他未開展試點的省份可新增1個城市開展試點。

試點范圍的擴大和實踐經(jīng)驗的積累，為下一步在全國范圍內(nèi)全面開展長期護(hù)理保險工作奠定了扎實基礎(chǔ)。但另一方面，政策碎片化問題也漸漸顯現(xiàn)，如果現(xiàn)在不未雨綢繆，將會增加未來制度統(tǒng)一的整合成本。

待遇保障政策是長護(hù)險制度的重點，也是老百姓最關(guān)心的內(nèi)容，本文試圖通過對各試點地區(qū)待遇政策進(jìn)行對比分析，按照最大公約數(shù)原則，提出政策整合建議。

隨著老齡化程度的不斷加深，因衰老、疾病或傷殘而喪失生活自理能力的老年人數(shù)量將不斷增加，長期護(hù)理的社會化需求將越來越迫切。

關(guān)于保障對象

2016年，人社部在《長護(hù)險試點指導(dǎo)意見》中規(guī)定，長護(hù)險的保障對象為“長期處于失能狀態(tài)的參保人群”，“重點解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等所需費用”。2020年，國家醫(yī)保局、財政部在《擴大長護(hù)險試點指導(dǎo)意見》中則進(jìn)一步明確為，“經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)或康復(fù)機構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上，經(jīng)申請通過評估認(rèn)定的失能參保人員，可按規(guī)定享受相關(guān)待遇”。

在執(zhí)行過程中，試點地區(qū)的政策差異主要表現(xiàn)在如下三個方面。

首先是長期失能的時間界定。承德、南通、上饒、安慶等城市規(guī)定為經(jīng)過不少于6個月治療、病情基本穩(wěn)定、生活不能自理、需要長期護(hù)理。

天津、成都、廣州等城市規(guī)定為經(jīng)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上，經(jīng)評估認(rèn)定符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)。

日照等城市則規(guī)定為人身某些功能全部或部分喪失，長年生活無法自理，需要醫(yī)護(hù)人員提供長期護(hù)理服務(wù)30天以上。

蘇州、石河子等城市則是籠統(tǒng)地規(guī)定為因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致失能，生活不能自理，經(jīng)過一段時間治療、病情穩(wěn)定后，需要長期護(hù)理的人員。

其次是重度失能的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)地區(qū)將重度失能的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)確定為按照《日常生活能力測定量表》(Barthel指數(shù)評定量表)評定、總得分不高于40分的參保人員；長春市同時還將按國家《綜合醫(yī)療分級護(hù)理指導(dǎo)意見（試行）》確定的符合一級護(hù)理條件且生活自理能力重度依賴以及體力狀況評分標(biāo)準(zhǔn)（卡氏評分 KPS）低于（含等于）50分且屬于癌癥晚期作為重度失能認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)；也有的地方（如濟南、濱州等城市）規(guī)定為按照《日常生活能力測定量表》(Barthel指數(shù)評定量表)評定、總得分不高于50分。

煙臺市規(guī)定為經(jīng)評定、護(hù)理需求等級為三、四、五級。

上海市規(guī)定為經(jīng)評估、失能程度達(dá)到評估等級二至六級。

再次是待遇保障的對象范圍。多數(shù)地區(qū)將長護(hù)險的待遇保障對象范圍規(guī)定為因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致生活自理能力重度依賴的參保人員，對年齡是否有限制以及失智人員是否納入等問題在文件中并未作出明確規(guī)定，也沒有失智人員等級評定標(biāo)準(zhǔn)。

少數(shù)地區(qū)作出了進(jìn)一步的規(guī)定，如：南通市明確規(guī)定，根據(jù)照護(hù)保險籌資水平和基金運行情況，逐步擴大保障范圍，適時將中度失能人員及失智老人納入保障。上饒市將失智人員納入長護(hù)險的保障范圍；南通市如東縣進(jìn)一步明確為，按照《南通市簡易智能精神狀態(tài)檢查量表》評定，6周歲以上符合重度、中度失智標(biāo)準(zhǔn)的參保人員。

上海市規(guī)定試點階段，長護(hù)險待遇保障對象范圍暫定為60周歲及以上的人員。

威海市要求待遇保障對象參加基本醫(yī)療保險的繳費年限不少于5年。廣州市則規(guī)定職工社會醫(yī)療保險暫停參?；蚪K止參保的，不享受長期護(hù)理保險待遇。新參保、暫停參保后重新參保以及欠繳后按規(guī)定補繳職工社會醫(yī)療保險費的，自享受職工社會醫(yī)療保險待遇起，同時開始享受長期護(hù)理保險待遇。

成都和濱州等城市對待遇保障對象的長護(hù)險參保繳費年限規(guī)定為，已連續(xù)參加長期護(hù)理保險2年以上并累計繳費滿15年。申請待遇時未繳足15年的,可按當(dāng)年繳費標(biāo)準(zhǔn)一次性補足繳費年限后享受相關(guān)待遇。職工長期護(hù)理保險制度啟動前已參加職工基本醫(yī)療保險滿6個月,并在啟動后連續(xù)繳費的參保人員,不受該項條件限制。

基于試點地區(qū)工作開展實際，可以考慮按如下路徑進(jìn)行政策整合和統(tǒng)一。

一是長期失能的時間界定統(tǒng)一為：經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)或康復(fù)機構(gòu)規(guī)范診療、病情基本穩(wěn)定、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上。

二是重度失能的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為：按照《日常生活能力測定量表》(Barthel指數(shù)評定量表)評定、總得分不高于40分。

三是待遇保障的對象范圍統(tǒng)一為：因年老疾病傷殘等原因?qū)е律钭岳砟芰χ囟纫蕾?、長期護(hù)理保險繳費年限（含視同繳費年限，長護(hù)險開展之前的基本醫(yī)療保險繳費年限計算為長護(hù)險的視同繳費年限）不少于15年，其中：實際繳費年限不少于5年（工作起步的前5年不受此項規(guī)定限制）的參保人員。隨著長護(hù)險工作的深入開展，并根據(jù)籌資水平和基金運行情況，逐步將中度失能人員、60歲以下人員以及失智人員納入長護(hù)險的待遇保障對象范圍。

圖1 長期護(hù)理保險制度試點城市名單

隨著老齡化程度的不斷加深，長期護(hù)理的社會化需求將越來越迫切。

關(guān)于護(hù)理內(nèi)容

人社部在《長護(hù)險試點指導(dǎo)意見》中作了一個原則性規(guī)定，即“參保人員接受長期護(hù)理保險定點服務(wù)機構(gòu)的護(hù)理服務(wù),發(fā)生的符合規(guī)定的護(hù)理服務(wù)費用(不含護(hù)理材料費、護(hù)理設(shè)備使用費)納入長期護(hù)理保險支付范圍”。國家醫(yī)保局、財政部在《擴大長護(hù)險試點指導(dǎo)意見》中籠統(tǒng)地規(guī)定為，“長期護(hù)理保險基金主要用于支付符合規(guī)定的機構(gòu)和人員提供基本護(hù)理服務(wù)所發(fā)生的費用”。從我們手頭上所擁有的資料來看，國家相關(guān)部門目前并未就列入長護(hù)險基金支付范圍的護(hù)理服務(wù)項目及內(nèi)容作出具體規(guī)定。

試點地區(qū)在具體實施過程中規(guī)定的服務(wù)項目內(nèi)容則要詳細(xì)得多，整體來看，主要分為基本生活照料和專業(yè)護(hù)理兩大類，但差異十分明顯。

青島市的服務(wù)項目側(cè)重于醫(yī)療護(hù)理，包括但不限于以下項目：定期巡診、觀察病情、監(jiān)測血壓血糖，根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行口服、注射及其他給藥途徑；根據(jù)護(hù)理等級進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、特殊護(hù)理，嚴(yán)格規(guī)范消毒隔離措施；處置和護(hù)理尿管、胃管、造瘺管等各種管道，指導(dǎo)并實施造瘺護(hù)理、吸痰護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、換藥、膀胱沖洗，以及實施口腔護(hù)理、會陰沖洗、床上洗發(fā)、擦浴等一般專項護(hù)理；采集并送檢檢驗標(biāo)本；指導(dǎo)吸氧機和呼吸機的使用；對病情發(fā)生重大變化病人及時處理，必要時協(xié)助轉(zhuǎn)診；在護(hù)理評估基礎(chǔ)上，對病人進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)、心理咨詢、社區(qū)康復(fù)治療及衛(wèi)生宣教，對病人及家屬進(jìn)行健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，進(jìn)行心理干預(yù)；對終末期病人進(jìn)行臨終關(guān)懷，通過照護(hù)和對癥處理，減輕病痛，維護(hù)生命尊嚴(yán)。

天津和上海兩市的服務(wù)項目以日常的生活照料為主，并兼顧與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理。荊門市根據(jù)居家護(hù)理、養(yǎng)老機構(gòu)護(hù)理和醫(yī)療機構(gòu)護(hù)理等不同護(hù)理模式規(guī)定了不同的服務(wù)項目內(nèi)容。南通、蘇州、寧波等城市規(guī)定服務(wù)項目內(nèi)容則主要是按類型進(jìn)行分類，包括：清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀察、管道護(hù)理、康復(fù)護(hù)理及清潔消毒等項目。

總體來說，各地列入長期護(hù)理保險基金支付范圍的護(hù)理服務(wù)項目，無論是在內(nèi)容上，還是在數(shù)量上，差異都非常大，也是今后政策實行整合統(tǒng)一的重點和難點。建議國家醫(yī)保局會同相關(guān)部門，在充分考慮試點地區(qū)政策實際的基礎(chǔ)上，基于“最少必須”原則，盡快制定長護(hù)險基本護(hù)理服務(wù)項目清單，允許各地在此基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H和基金承受能力，補充擴展相關(guān)護(hù)理服務(wù)項目和內(nèi)容。

保障標(biāo)準(zhǔn)與支付方式

人社部在《長護(hù)險試點指導(dǎo)意見》中規(guī)定，“根據(jù)護(hù)理等級、服務(wù)提供方式等制定差別化的待遇保障政策,對符合規(guī)定的長期護(hù)理費用,基金支付水平總體上控制在70%左右。具體待遇享受條件和支付比例,由試點地區(qū)確定”。國家醫(yī)保局、財政部在《擴大長護(hù)險試點指導(dǎo)意見》中作出了進(jìn)一步規(guī)定，“根據(jù)護(hù)理等級、服務(wù)提供方式等不同實行差別化待遇保障政策，鼓勵使用居家和社區(qū)護(hù)理服務(wù)。對符合規(guī)定的護(hù)理服務(wù)費用，基金支付水平總體控制在70%左右。做好長期護(hù)理保險與經(jīng)濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護(hù)理補貼等政策的銜接”。

各試點地區(qū)根據(jù)上述文件精神，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，規(guī)定了各自的待遇保障標(biāo)準(zhǔn)。

天津市規(guī)定：長期護(hù)理保險基金不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。入住定點護(hù)理機構(gòu)護(hù)理床位接受規(guī)范的機構(gòu)護(hù)理服務(wù)的，實行按日定額支付，按照每人每天70元標(biāo)準(zhǔn)，由長期護(hù)理保險基金支付70%。接受定點護(hù)理機構(gòu)規(guī)范的居家護(hù)理服務(wù)的，實行按月定額支付，按照每人每月2100元標(biāo)準(zhǔn)，由長期護(hù)理保險基金支付75%。

上海市規(guī)定：評估等級為二至六級的參保人員，可以享受社區(qū)居家照護(hù)。試點階段，每周上門服務(wù)的時間和頻次為：評估等級為二級或三級的，每周上門服務(wù)3次；評估等級為四級的，每周上門服務(wù)5次；評估等級為五級或六級的，每周上門服務(wù)7次；每次上門服務(wù)時間為1小時。

承德市規(guī)定：在醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置的符合規(guī)定的護(hù)理床位接受護(hù)理服務(wù)的，每床日結(jié)算定額暫定為60元；在定點護(hù)理服務(wù)機構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的護(hù)理床位接受護(hù)理服務(wù)的，每床日結(jié)算定額暫定為50元；在定點護(hù)理服務(wù)機構(gòu)接受居家護(hù)理服務(wù)的，每日結(jié)算定額暫定為40元。超出結(jié)算定額的護(hù)理費用由保障對象個人或家庭負(fù)擔(dān)。定點護(hù)理服務(wù)機構(gòu)實際結(jié)算費用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按照符合護(hù)理保險報銷范圍的護(hù)理服務(wù)費用的70%支付。

長春市規(guī)定：入住定點的護(hù)理或養(yǎng)老醫(yī)療照護(hù)機構(gòu)接受長期日常照料和醫(yī)療護(hù)理的參保人，發(fā)生的照護(hù)費用不設(shè)起付線，參加職工醫(yī)保的補償比例為90%，參加居民醫(yī)保的補償比例為80%。但沒有對居家護(hù)理作出相應(yīng)規(guī)定。

南通市規(guī)定：在定點照護(hù)服務(wù)機構(gòu)中醫(yī)療機構(gòu)照護(hù)床位接受照護(hù)服務(wù)的，照護(hù)保險基金支付60%，同時可按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險住院待遇；在定點照護(hù)服務(wù)機構(gòu)中養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)照護(hù)床位接受照護(hù)服務(wù)的，照護(hù)保險基金支付50%；接受定點照護(hù)服務(wù)機構(gòu)提供上門照護(hù)服務(wù)的，照護(hù)保險基金分服務(wù)項目按標(biāo)準(zhǔn)按月限額支付，月度限額暫定為1200元。

蘇州市規(guī)定：入住機構(gòu)的重度失能人員定額標(biāo)準(zhǔn)26元/天，中度失能人員定額標(biāo)準(zhǔn)20元/天；居家護(hù)理重度失能人員定額標(biāo)準(zhǔn)為30元/天，中度失能人員定額標(biāo)準(zhǔn)為25元/天。

安慶市規(guī)定：在協(xié)議護(hù)理服務(wù)機構(gòu)中使用醫(yī)療機構(gòu)護(hù)理床位接受護(hù)理服務(wù)的，長護(hù)保險基金支付60%（試點期間按不超過50元/天標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算），同時可按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險住院待遇。在協(xié)議護(hù)理服務(wù)機構(gòu)中使用養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)護(hù)理床位接受護(hù)理服務(wù)的，長護(hù)保險基金支付50%（試點期間按不超過40元/天標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算）。

上饒市規(guī)定：重度失能參保人員由家庭居家自主護(hù)理的，統(tǒng)一按照每月450元的標(biāo)準(zhǔn)定額給付，按月發(fā)放。由護(hù)理機構(gòu)上門服務(wù)的，統(tǒng)一按照每人每月900元的標(biāo)準(zhǔn)定額給付，按月結(jié)算。由機構(gòu)護(hù)理的，不設(shè)起付線，按每人每月1080元的定額標(biāo)準(zhǔn)支付，按月結(jié)算。對超過定額以上的費用由失能人員承擔(dān)。

70%對符合規(guī)定的護(hù)理服務(wù)費用，基金支付水平總體控制在70%左右。

青島市規(guī)定：護(hù)理保險待遇不設(shè)起付線。參保職工接受醫(yī)療專護(hù)、護(hù)理院醫(yī)療護(hù)理、居家醫(yī)療護(hù)理、社區(qū)巡護(hù)服務(wù)期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費，報銷比例為90%；一檔繳費成年居民、少年兒童和大學(xué)生接受醫(yī)療專護(hù)、護(hù)理院醫(yī)療護(hù)理、社區(qū)巡護(hù)服務(wù)期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費，報銷比例為80%；二檔繳費成年居民接受社區(qū)巡護(hù)服務(wù)期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費，報銷比例為40%。

成都市規(guī)定：支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)失能等級對應(yīng)的照護(hù)等級確定。其中重度一級、二級、三級分別對應(yīng)照護(hù)三級、二級、一級3個照護(hù)等級。長期照護(hù)保險以照護(hù)等級對應(yīng)的月定額標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)，按照機構(gòu)照護(hù)70%、居家照護(hù)75%的比例進(jìn)行支付。

石河子市規(guī)定：在協(xié)議服務(wù)機構(gòu)提供護(hù)理服務(wù)發(fā)生的、屬于護(hù)理保險支付范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的、符合護(hù)理目錄的費用，不設(shè)起付線，由護(hù)理保險基金按70%比例限額支付，月度限額暫定為750元；在非協(xié)議服務(wù)機構(gòu)或居家自行護(hù)理發(fā)生的護(hù)理費用，由護(hù)理保險基金按25元/日標(biāo)準(zhǔn)支付。

齊齊哈爾市規(guī)定：護(hù)理保險待遇不設(shè)起付線。參保人員在醫(yī)養(yǎng)護(hù)理服務(wù)機構(gòu)接受護(hù)理服務(wù)的,每人日定額30元,由長期護(hù)理保險基金支付60%；在養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機構(gòu)接受護(hù)理服務(wù)的,每人日定額25元,由長期護(hù)理保險基金支付55%；居家接受醫(yī)養(yǎng)護(hù)理服務(wù)機構(gòu)或養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機構(gòu)護(hù)理服務(wù)的,每人日定額20元,由長期護(hù)理保險基金支付50%。

廣州市規(guī)定：屬于長期護(hù)理保險基金支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的基本生活照料費用及經(jīng)核定的醫(yī)療護(hù)理費用,不設(shè)起付線。入住長護(hù)定點機構(gòu)（機構(gòu)護(hù)理）的,其基本生活照料費用按不高于每人每天120元的標(biāo)準(zhǔn)按比例支付；居家接受長護(hù)定點機構(gòu)提供服務(wù)的（居家護(hù)理）,按不高于每人每天115元的標(biāo)準(zhǔn)按比例支付。

從上面的對比分析可以看出，無論是待遇保障標(biāo)準(zhǔn)還是費用支付方式，各地的差別巨大，建議國家醫(yī)保局會同相關(guān)部門盡快制定具體的指導(dǎo)意見，明確待遇保障標(biāo)準(zhǔn)以及按人頭、按床日、按定額、按服務(wù)項目付費的具體場景和結(jié)算辦法。